PEMERINTAH KOTA METRO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND.A.YANI

Jln. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820Fax (0725)48423
Email: rsudayanimetro@ymail.com. Website:www.rsuayanimetro.com. SMS Center: 081278002894 (dr Jaga IGD), Hotline: 0725 7852666

Kepada
Nomor :: 800/ /LL-3.06/2018 Yth. Bapak Walikota Metro
Lampiran : 1 Berkas Cq. Ka. BKPSDM Kota Metro
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di -
Mengikuti Seleksi PPDS TA 2019 METRO

Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan

permohonan izin/ rekomendasi untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi
akademik tugas belajar atas Pegawai Negeri Sipil RSUD Jend. A. Yani Metro :

Nama : dr. MELLY SELVIA AGUSTINI

Tempat & Tanggal Lahir : Metro, 2 Agustus 1989
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19890802 201502 2 001
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja/ Instansi : RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Dan pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti seleksi
tugas belajar Program Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis dengan
peminatan Dokter Spesialis Neurologi di Universitas Diponegoro melalui Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Kementerian
Kesehatan RI, Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini dilampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Fotocopy SK Jabatan Fungsional Terakhir
5. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja 2 Tahun Terakhir
6. Fotocopy ijazah terakhir

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Metro, Oktober 2018

DIREKTUR RSUD JEND A YANI
KOTA METRO

drg . ERLA ANDRIANTI, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19650902 199203 2 005
 PEMERINTAH KOTA METRO
RUMAH SAKIT UMUM JEND. A. YANI
Jl. JEND. A. YANI NO. 13 TELP. (0725) 41820
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsudayanimetro.com

Kepada
Nomor :: 800/ /LL-3.06/2018 Yth. Bapak Walikota Metro
Lampiran : 1 Berkas Cq. Ka. BKPSDM Kota Metro
Perihal : Permohonan Rekomendasi Mengikuti Di -
Seleksi Tugas Belajar SDK Kesehatan TA METRO
2018

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung nomor

800/5336/V.02.1/XII/2017 tanggal 12 Desember 2017 tentang
Edaran Tugas Belajar Tahun 2017.

Sehubungan dengan dasar tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan

permohonan izin/ rekomendasi untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi
akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu
Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI atas
Pegawai Negeri Sipil RSUD Jend. A. Yani Metro :

Nama : Ratno Hadikarnanto, Amd.Rad

Tempat & Tanggal Lahir : Karang Agung, 24 April 1987
Pangkat/ Gol. : Penata Muda/ III.a
NIP : 19870424 201001 1 004
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja/ Instansi : RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Dan pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti seleksi
tugas belajar program D.IV Radiologi pada Program Studi D.IV Radiodiagnostik
dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes Jakarta II. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, dengan ini dilampirkan :

7. Fotocopy SK CPNS
8. Fotocopy SK PNS
9. Fotocopy SK Terakhir
10. Fotocopy SK Jabatan Fungsional Terakhir
11. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja 2 Tahun Terakhir
12. Fotocopy ijazah terakhir

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Metro, Januari 2018

DIREKTUR RSUD JEND A YANI KOTA
METRO

drg . ERLA ANDRIANTI, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19650902 199203 2 005
 PEMERINTAH KOTA METRO
RUMAH SAKIT UMUM JEND. A. YANI
Jl. JEND. A. YANI NO. 13 TELP. (0725) 41820
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsudayanimetro.com

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor: 800/ /LL.3-06/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Erla Andrianti, MARS

NIP : 19650902 199203 2 005
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda /IV c
Jabatan : Direktur
Unit Kerja/ Instansi : RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Ratno Hadikarnanto, Amd.Rad
Tempat & Tanggal Lahir : Karang Agung, 24 April 1987
Pangkat/ Gol. : Penata Muda/ III.a
NIP : 19870424 201001 1 004
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja/ Instansi : RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan
sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan
Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Jakarta II

Program Studi : D.IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Peminatan : Radiologi
Jenjang Pendidikan : Prodi D.IV Teknik Radiologi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Metro, Januari 2018 Mengetahui,

Kasi Pelayanan Penunjang Medis DIREKTUR RSUD JEND A YANI
KOTA METRO

SUHARMIYATI, S.ST drg . ERLA ANDRIANTI, MARS

NIP. 19740523 199603 2 001 Pembina Utama Muda
NIP. 19650902 199203 2 005

PEMERINTAH KOTA METRO

RUMAH SAKIT UMUM JEND. A. YANI
Jl. JEND. A. YANI NO. 13 TELP. (0725) 41820
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsudayanimetro.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800/ /LL.3-06/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Erla Andrianti, MARS

NIP : 19650902 199203 2 005
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda /IV c
Jabatan : Direktur RSUD Jend. A. Yani Kota Metro
Unit Kerja : RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Menyatakan bahwa :
Nama : Ratno Hadikarnanto, Amd.Rad
Tempat & Tanggal Lahir : Karang Agung, 24 April 1987
Pangkat/ Gol. : Penata Muda/ III.a
NIP : 19870424 201001 1 004
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan
mengikuti tugas belajar karena kesalahannya
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana
Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja RSUD Jend. A. Yani Kota Metro

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar

Mengetahui,
DIREKTUR RSUD JEND A YANI
KOTA METRO

drg . ERLA ANDRIANTI, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19650902 199203 2 005