RUMAH SAKIT CITAMA

Jl. Raya pabuaran No. 52 Bojonggede, Bogor

Tel: 021 8798 5555 Fax: 021 8798 6666

Tgl Kwitansi : 22-11-2022 kelas_vip 1302 :BPJS

RM : 187795 Nama : TN.POERWADI
Tgl Masuk : 18-10-2022 Tgl Keluar : 22-11-2022
NO KOMPONEN QTY TOTAL
OBAT
1 1 CC Spuid 1 4.600
2 10 CC Spuid 12 27.300
3 3 CC Spuid 11 22.000
4 5 CC Spuid 12 34.800
5 Abocath No 20 1 23.200
6 Abocath No 22 1 23.200
7 Acetylcysteine Kaps 200mg 12 14.400
8 Ambroxol Tablet 30mg 20 10.000
9 Aquabidest 25 Ml 1 100
10 Cairan Levofloxacin 2 21.000
11 Cairan Nacl 100 Ml 4 37.200
12 Cairan RL 14 192.700
13 CANULA O2 DEWASA 1 10.400
14 CEFIXIME TAB 200 Mg 12 13.200
15 Codein 20 Mg 21 48.300
16 Combo InfusionSet NO. 20 1 47.500
17 Dexamethason 0.5mg Tab 15 3.000
18 Injecsi Bioxon 1 Gr 6 2.038.800
19 Injecsi Indexon 5mg 9 198.000
20 Injecsi Omeprazol 1 9.000
21 Injecsi Omevel 7 956.200
22 Levofloxacin 500mg Tablet 7 11.900
23 MELOXICAM 15 Mg 19 26.600
24 Paracetamol TAB 15 8.800
25 PENENG Biru DEWASA 1 5.800
26 Sanmol Tab 16 9.600
27 Spalk L 1 12.700
28 Vomigo 8 Mg Injecsi 12 1.063.200
Total : 4.873.500
KAMAR
1 Biaya Perawatan 5 400.000
2 Kamar Dewasa 5 2.500.000
Total : 2.900.000
JASA
1 Konsul Dr. Umum 1 30.000
2 Konsultasi Khusus 1 72.500
3 Visite Dr Umum Ruangan 5 245.000
4 Visite Dr.SpPD 5 672.000
Total : 1.019.500
PENUNJANG
1 Darah Rutin 1 90.000
2 Gula Sewaktu 1 30.000
3 Thoraks ( 1 Posisi / PA ) 1 140.000
4 Urine Lengkap 1 50.000
5 Widal 1 80.000
Total : 390.000
TINDAKAN
1 BHP Kecil 1 10.000
2 EKG Dewasa 1 96.000
3 Oxygen Satu Bar 2 140.000
4 Pemasangan Infus Dewasa 1 30.000
5 Skin Test 1 10.000
Total : 286.000
ADMINISTRASI
1 BHP 1 30.000
2 Layanan Rawat Inap 5 150.000
3 Layanan rumah sakit 1 20.000
Total : 200.000
# Total Keseluruhan 9.669.000
Pembayaran : Rp.9.669.000,-
Terbilang : Sembilan Juta Enam Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu rupiah
TerimaKasih, Semoga Lekas Sembuh
19:09:34 Kasir

Ruth Aprin