Raisha

RUMAH SAKIT UMUM Madani
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax :
0617347043
email : madani.rsu@gmail.com Website : WWW.RSU-MADANI-MEDAN.COM
PERINCIAN BIAYA SEMENTARA
Nama Pasien : RAISHA SHIRAZY MUNTAZ Ruangan : VIP A

Dirawat pada tanggal : 02 MARET 2016 Kamar : 2.03
Bed : 01
Dengan perincian biaya sbb :

No. Jenis Biaya Jumlah Harga (Rp) Total
1. Administrasi
1. Biaya Administrasi 1 125,000 125,000
TOTAL 125,000
Jl. A. R. Hakim No. 168 Medan Telp : 0617345911, 0617361357, 0617347043 Fax : 0617347043
Dengan perincian biaya sbb :

No. Jenis Biaya Jumlah Harga (Rp) Total
2 Alkes
1 INFUSION SET MAKRO(20 ML) TERUMO 1 27,000.0 27,000

2 THREE WAY STOPCOCK TERUMO SLIP TP 1 28,000.0 28,000
3 IV CHATHETER TERUMO 24G x 3/4 1 24,000.0 24,000
4 NEEDLE TERUMO 27G X 1/2 1 1,000.0 1,000
5 SYRINGE ONEMED W/NEEDLE 10 ML 1 10,000.0 10,000
6 SYRINGE ONEMED W/ NEEDLE 3ML 3 3,100.0 9,300
7 AQUA BIDEST PLASTIK 1 12,000.0 12,000
TOTAL 111,300
No Nama Obat Jumlah Harga Total (Rp)

3 Obat-Obatan
1 DEXAMETHASON INJ 1 5,000.0 5,000

2 PARACETAMOL INF 1 57,000.0 57,000
3 VELUTINE (VENTOLIN) 1 25,000.0 25,000
4 RINGER LAKTAT 1 21,000.0 21,000
5 CEPHAFLOX 1 GR INJ (CEFTRIAXONE) 1 236,000.0 236,000
7 RINGER LAKTAT 1 21,000.0 21,000
8 WIDA KDN-1 INFUS 1 24,000.0 24,000
10 KA - EN 3B 1 23,000.0 23,000
11 PROFEN SYR 60 ML (IBUPROFEN) 1 22,500.0 22,500
12 ANTASIDA DOEN SYR 1 6,000.0 6,000
14 RINGER LAKTAT 1 21,000.0 21,000
16 RANITIDIN INJ 25 MG/ML 1 10,000.0 10,000
18 ID BAND WRITE ON CHILD BLUE 1 1,000.0 1,000
19 WIDA KDN-1 INFUS 1 24,000.0 24,000
21 PARACETAMOL INF 1 57,000.0 57,000
23 LASAL SYR 100 ML 1 26,000.0 26,000
25 RINGER LAKTAT 1 21,000.0 21,000
26 RINGER LAKTAT 1 21,000.0 21,000
27 RANITIDIN INJ 25 MG/ML 1 10,000.0 10,000
TOTAL 1,228,500
4. Honor Dokter dan Visit Dokter Jumlah Harga Total

1. Honor dokter visite spesialis 4 85,000.0 340,000
2. Honor dokter Ruangan 4 20,000.0 80,000
3. Honor Dokter IGD 4 25,000.0 100,000
TOTAL 520,000
5. Poli IGD Jumlah Harga Total

1 NEBULISASI kl-anak 1 60,000.0 60,000
2 Nebulis 1 60,000.0 60,000
asi
3 NEBULIS 2 60,000.0 120,000
ASI
4 NEBULISASI kl-paru 1 60,000.0 60,000
TOTAL 300,000
6. Pemeriksaan Penunjang Jumlah Harga Total

1 Darah Lengkap 1 65,000 65,000
2 Widal Tes 1 85,000 85,000
TOTAL 150,000
7. Sewa Kamar Jumlah Harga TOTAL

1. Tipe Kamar VIP A 4 500,000 2,000,000
TOTAL 2,000,000
7. Ponds Keperawatan Jumlah Harga Total

1. Ponds Keperawatan 4 70,000 280,000
TOTAL 280,000
Nama Asuransi : Prudential

Banyaknya : Rp. 4,774,660
Nama : RAISHA SHIRAZY MUNTAZ
No Polis :
No Rekam Medik :
Umur/Jenis Kelamin :
Dokter yg merawat : dr. Hendy Z, Sp.A
Tanggal Opname : 02 Maret 2016
Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No. Keterangan Total
1 Biaya Administrasi 125,000
2 Alkes / Obat Perawatan Medis di Ruangan 1,399,660
4 Pemeriksaan Laboratorium 150,000
5 Biaya Poli IGD 300,000
6 Sewa Kamar VIP A 2,000,000
7 Ponds Keperawatan Ruangan 280,000
8 Visite Dokter 340,000
9 Honor Dokter Ruangan 80,000
10 Honor Dokter IGD 100,000
TOTAL 4,774,660
Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Enam Ratus Enam Puluh Rupiah
Medan, 03 Maret 2016

Dihitung dan dirinci oleh :
Ahmad Ade Mukhti Nst, SE

Bag. Adm. & Keuangan
NAMA PAIEN : M. AZRIL RIZKI SYAHPUTRA

NO. POLIS : 11324077
VISITE DOKTER SPESIALIS
TANGGAL JAM NAMA DOKTER

1-Mar-16 15.00 WIB dr. Hendy Z , Sp.A
VISITE DOKTER UMUM
TANGGAL JAM NAMA DOKTER

1-Mar-16 09.30 WIB dr. Asnawati
ni
734704

Raisha

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Raisha

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM Madani

PERINCIAN BIAYA SEMENTARA

Nama Pasien : RAISHA SHIRAZY MUNTAZ Ruangan : VIP A

Dengan perincian biaya sbb :

Dengan perincian biaya sbb :

1 INFUSION SET MAKRO(20 ML) TERUMO 1 27,000.0 27,000

No Nama Obat Jumlah Harga Total (Rp)

1 DEXAMETHASON INJ 1 5,000.0 5,000

4. Honor Dokter dan Visit Dokter Jumlah Harga Total

5. Poli IGD Jumlah Harga Total

6. Pemeriksaan Penunjang Jumlah Harga Total

7. Sewa Kamar Jumlah Harga TOTAL

7. Ponds Keperawatan Jumlah Harga Total

Nama Asuransi : Prudential

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

Medan, 03 Maret 2016

Ahmad Ade Mukhti Nst, SE

NAMA PAIEN : M. AZRIL RIZKI SYAHPUTRA

VISITE DOKTER SPESIALIS

TANGGAL JAM NAMA DOKTER

VISITE DOKTER UMUM

TANGGAL JAM NAMA DOKTER

Anda mungkin juga menyukai