RUMAH SAKIT MEDINA

Jalan Raya Wanaraja No.500, Ds Cinunuk, Kec Wanaraja, GARUT, JAWA BPJS KESEHATAN
BARAT 0262-2448808 / 08560255592, E-mail : rsmedinagarut@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2023/06/02/RI0034
Bangsal/Kamar : Alamanda17, ALAMANDA
Tgl.Perawatan : 31 May 2023 03:30:16 s.d. 2 June 2023 00:00:00 ( 3 Hari )
No.R.M. 029745
Nama Pasien : SDR PAZAR NURZAMAN (19Th)
Alamat Pasien : KP. NAGROG KIDUL, SUKAMENAK, WANARAJA, KAB. GARUT
Registrasi :
Ruang :
Alamanda17, ALAMANDA : 100,000 3.0 300,000
Total Kamar Inap : 300,000
Rincian Biaya :
1. konsultasi antar spesialis :
VISITE / KONSULTASI SPESIALIS : 100,000 1.0 100,000
Total konsultasi antar spesialis : 100,000
2. Perawatan :
ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI : 24,000 3.0 72,000
Total Perawatan : 72,000
3. Umum :
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS : 40,000 2.0 80,000
GIZI KELAS 3 : 25,200 5.0 126,000
PERAWATAN KELAS 3 : 35,000 3.0 105,000
VISITE DOKTER KELAS 3 : 32,500 3.0 97,500
PASANG LEPAS INFUS : 37,000 1.0 37,000
INJEK IV : 17,000 1.0 17,000
Total Umum : 462,500
4. Pemeriksaan Lab :
B. Antigen Sars Cov.2 : 95,000 1.0 95,000
Total Periksa Lab :
95,000
5. Obat & BHP :
Kasa OK (-) : 5,000 1.0 5,000
BLUE MONOLON APEX 3-0 (ALKES) : 45,000 1.0 45,000
BHP INFUSET DEWASA (ALKES) : 15,000 1.0 15,000
SMI CATGUT CHROMIC 2-0 HR 37 (ALKES) : 52,100 1.0 52,100
Venocath (IV. Cath) No 20 (ALKES) : 10,200 1.0 10,200
BHP PERAWATAN HARIAN (ALKES) : 25,000 1.0 25,000
Surgical Blades/ Bisturi/ Pisau Bedah no. 15 (ALKES
: 5,600 1.0 5,600
HABIS PAKAI)
Spuit 5cc (ALKES HABIS PAKAI) : 1,500 1.0 1,500
Underpad (ALKES HABIS PAKAI) : 3,200 1.0 3,200
Spuit 3 cc (ALKES HABIS PAKAI) : 1,200 10.0 12,000
Kasa box Hexa Husada (ALKES HABIS PAKAI) : 6,200 1.0 6,200
HandScoon non steril M (ALKES HABIS PAKAI) : 800 4.0 3,200
Handscoon steril No. 7 &7.5 (ALKES HABIS PAKAI) : 14,000 3.0 42,000
Spuit 10 cc (ALKES HABIS PAKAI) : 1,800 3.0 5,400
Infus Blood Transfusion Set / Bloodset (ALKES HABIS PAKAI) : 15,000 1.0 15,000
Pot urin (ALKES HABIS PAKAI) : 2,900 1.0 2,900
Ketorolac Inj (Ampul) : 4,900 8.0 39,200
Isoflurane 250mL (Botol) : 749,300 0.18 134,874
Ring As Infus (Ringer Asetat/ Asering) (Infus) : 10,100 4.0 40,400
Ceftriaxone inj (Injeksi) : 10,000 2.0 20,000
Atracurium 25 mg Injeksi (Injeksi) : 18,000 1.0 18,000
Tramadol inj (OBAT NON ORAL) : 5,600 1.0 5,600
Dexamethason inj (OBAT NON ORAL) : 2,800 2.0 5,600
BETADINE 1 LITER (OBAT NON ORAL) : 100,000 0.1 10,000
Fentanyl Citrat Inj (OBAT NON ORAL) : 37,800 1.0 37,800
Ondansentron Inj (OBAT NON ORAL) : 2,500 1.0 2,500
RINGER LACTAT (OBAT NON ORAL) : 11,700 1.0 11,700
Atropin Sulfate inj 0,25mg (OBAT NON ORAL) : 3,600 1.0 3,600
ranitidine 150mg tab (OBAT ORAL) : 400 14.0 5,600
Dexketoprofen 25mg tab (OBAT ORAL) : 2,400 14.0 33,600
Floxifar 500mg tab (Tablet) : 900 14.0 12,600
Total Obat & BHP :
630,374 Total Obat Bersih :
630,374
Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
SEWA KAMAR OK : 500,000 1.0 500,000
TINDAKAN OPERASI MULTIPLE BIOPSI EKSISI : 4,361,100 1.0 4,361,100
Total Tambahan : 4,861,100
Potongan Biaya :
TOTAL TAGIHAN : 6,520,974
PPN : 0
TAGIHAN + PPN : 6,520,974
DEPOSIT : 0
EKSES : 0
SISA PIUTANG : 6,520,974

Mengetahui,
GARUT, 02-06-2023 183814
a/n Direktur
Kabid Umum & Keuangan Kasir

( ............................. )

( Yayat )

NB : Mohon maaf apabila ada tagihan yang belum tertagihkan dalam perincian ini akan ditagihkan kemudian, dan apabila berlebih akan dikembalikan.