RPO KREDENSIAL 2021-22 Mei 2022

PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta Timur
Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com
PERATURAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
NOMOR : PO…./PP_PAFI/II/2021
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN KREDENSIAL
TENAGA TEKNIK KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA UMUM PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
Menimb : a. bahwa dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien

ang pada pelayanan kefarmasian maka perlu profesionalisme
Tenaga Teknis Kefarmasian berdasarkan dengan standar dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. bahwa untuk menentukan Tenaga Teknis Kefarmasian
profesional dan mempunyai kelayakan dalam melakukan tugas
pelayanan kefarmasian melalui proses kredensialing;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b, maka perlu dietapkan Surat
Keputusan Pengurus Pusat Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
tentang Pedoman Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian di
Rumah Sakit.
Menging : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

at (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor:
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor:
5063);
2. Undang-Undang RI Nomor: 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009,
Nomor: 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor: 5072);
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992,
Nomor: 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pelayanan kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5044);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
889/Menkes/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 573 Tahun 2008 tentang

Standar Profesi Asisten Apoteker.
Memperhatik : Hasil Rapat Kerja Nasional II Persatuan Ahli

an Farmasi Indonesia tanggal ..... Februari 2021.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN AHLI

FARMASI INDONESIA TENTANG PEDOMAN
KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN DI
RUMAH SAKIT
Pertama : Pedoman Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian di

Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam lampiran
Surat Keputusan ini;
Kedua : Pedoman Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian di

Rumah Sakit agar dijadikan acuan dalam
melaksanakan proses kredensialing bagi Tenaga
Teknis Kefarmasian di Seluruh Indonesia;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dan apabila ada kesalahan pada penetapannya maka
akan dilakukan perbaikan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal…… Februari 2021
Pengurus Pusat Persatuan Ahli Farmasi

Indonesia
Ketua Umum,
apt. Maryani Hadi, S.Farm., MKM

NIAN : 3175.21091963.2.000003
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
Lampiran I
Peraturan Pengurus Pusat PAFI
No: Per…../PP_PAFI/II/2021 tanggal … Februari
2021
Tentang
Pedoman Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian di
Rumah Sakit
PEDOMAN KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN RUMAH

SAKIT PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
A. Ketentuan Umum
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga Kesehatan yang menjalankan
praktik kefarmasian dengan kewenangan klinik tertentu dalam rumah
sakit, untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).
3. Kredensial TTK adalah proses evaluasi terhadap TTK untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
4. Permohonan kredensial TTK adalah permohonan yang diajukan oleh
pimpinan rumah sakit kepada mitra bestari untuk melakukan proses
kredensial terhadap TTK untuk dapat diterbitkan Surat Penugasan
Klinis.
5. Proses Kredensial (Credentialing) TTK adalah proses evaluasi suatu
rumah sakit terhadap seorang TTK untuk menentukan apakah yang
bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis
untuk menjalankan praktik kefarmasian tertentu dalam lingkungan
rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
6. Surat Penugasan Klinis TTK adalah surat yang diterbitkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada Tenaga Teknis Kefarmasian untuk melakukan
praktik kefarmasian berdasarkan rincian kewenangan klinis yang
ditetapkan untuk periode paling lama tiga tahun pada satu tempat
tertentu, dan dapat diajukan rekredensial.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) TTK adalah hak khusus seorang TTK
untuk melakukan praktik kefarmasian tertentu dalam rumah sakit
untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
klinis (clinical appointment).

8. Verifikasi merupakan proses pemeriksaan tentang kebenaran terhadap
informasi yang diberikan TTK seperti ijazah, surat tanda registrasi
(STRTTK), surat ijin praktik (SIPTTK), tingkat kompentensi, sertifikat
pelatihan yang berkaitan dengan kompentensinya dalam permohonan
kredensial.
9. Keputusan adalah proses pemilihan salah satu alternatif dari beberapa
macam alternatif yang sesuai dengan kewenangan dan diberikan kepada
pemohon (Tingkat 1: mampu melakukan secara mandiri, Tingkat 2:
mampu melakukan di bawah supervisi, Tingkat 3: tidak mampu).
10. Rincian Kewenangan Klinis TTK adalah rincian pekerjaan/tindakan
yang boleh dilakukan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian dalam
melaksanakan praktik kefarmasian tertentu berdasarkan Surat
Penugasan Klinis yang diberikan oleh direktur rumah sakit.
11. Mitra Bestari atau peer group adalah pengurus/anggota PAFI dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk mengkaji segala hal
yang terkait dengan kompetensi tenaga teknis kefarmasian.
12. Tim Proses kredensial TTK adalah tim yang diberi mandat oleh PD PAFI
untuk melaksanakan verifikasi dan penilaian.
13. Asesi adalah orang yang diuji kompetessi kemampuannya dalam bidang
yang diinginkannya.
14. Asesor adalah orang yang berwenang/bertugas untuk melakukan
kegiatan asesmen dan juga berhak untuk memberikan rekomendasi
atas kompetensi asesi (kompeten, atau tidak kompeten).
15. Rekomendasi mitra Bestari
Rekomendasi pemberian kewenangan dilakukan oleh mitra bestari

berdasarkan penilaian/evaluasi pengkajian portofolio pemohon.
Rekomendasi dapat berupa:
1. Kewenangan diberhentikan.
2. Kewenangan ditambah/dikurangi.
3. Kewenangan diberikan dengan supervisi.
4. Kewenangan diberikan sepenuhnya

PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
16. Prinsip Kredensial

Landasan dasar pentingnya Kredensial bagi TTK adalah :
1. TTK dalam memberikan pelayanan kefarmasian harus selalu
mengutamakan keselamatan pasien.
2. Akuntabilitas pelayanan kefarmasian yang diberikan oleh TTK
merupakan pelayanan kefarmasian yang harus dapat dipertanggung
jawabkan oleh TTK.
3. Kredensial dalam lingkup kefarmasian harus dijadikan dasar dalam
keseharian memberikan pelayanan kefarmasian secara konsisten.
4. TTK harus terlatih di bidang kefarmasian dan selalu mengikuti
pembelajaran berkesinambungan dalam rangka meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan untuk memberikan pelayanan
kefarmasian yang tepat.
17. Tahapan Kredensialing

1. Rumah sakit yang sudah memiliki mitra bestari dapat melakukan
kredensialing secara mandiri, kecuali bagi rumah sakit yang belum
memiliki mitra bestari Pimpinan Rumah Sakit mengajukan permohonan
kepada PD PAFI melalui PC PAFI untuk melakukan proses kredensialing.
2. PD PAFI mengeluarkan surat mandat tim pelaksana proses
kredensialing.
3. PD PAFI memberikan surat balasan kepada Pimpinan Rumah Sakit.
4. Tim Pelaksana proses kredensialing mengirimkan format borang kepada
tenaga tehnis kefarmasian yang akan mengikuti proses kredensialing.
5. Tim pelaksana proses kredensialing melakukan verifikasi dan penilaian
atas permohonan kewenangan kerja klinis TTK tersebut.
6. Tim pelaksana proses kredensialing memberikan rekomendasi tingkat
kemampuan kerja klinis atas permohonan kewenangan kerja klinis TTK
tersebut kepada Pimpinan Rumah Sakit.
7. Tim pelaksana proses kredensialing memberikan laporan kepada PD
PAFI atas kegiatan yang dilakukan
8. PD PAFI memberikan rekomendasi hasil pelaksanaan proses
kredensialing kepada Pimpinan Rumah Sakit.
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
18. Proses kredensialing

1. Pengisian borang oleh pemohon
2. Tes wawancara dan verifikasi dokumen masing-masing pemohon oleh
tim pelaksana
3. Simulasi pekerjaan kefarmasian sesuai wewenang pemohon
Keterangan: formulir terlampir
BAGAN ALUR PROSES KREDENSIALING
Assesi Membuat Surat Permohonan

ke Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit membuat

permohonan ke Tim Kredensial
Rumah Sakit atau Mitra Bestari
Assesor melakukan proses

Kredensial
Assesor merekomendasikan hasil

penilaian RKK kepada Pimpinan
Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit menerbitkan

Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment)
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 1
FORMULIR PENGAJUAN PEMOHON KREDENSIALING
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
Unit Kerja : ..............................................
A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat / Tanggal
Lahir
Alamat
Telepon / HP
Email
No KTP
No NIAN
No Ijazah
No STRTTK ………...Masa berlaku s/d. : ...........................
No SIPTTK ………...Masa berlaku s/d : ...................
Status Kepegawaian Tetap/ kontrak
SK Pegawai/ Kontrak
Kerja
Terhitung Mulai Kerja
B. Pendidikan Terakhir
Jenja Institusi Jurusan Tahun
ng Pendidikan lulus
D3/S1
C. Pelatihan/Kegiatan Ilmiah/Seminar yang pernah diikuti

(melampirkan dokumen/sertifikat)
N Nama Tahun Jumlah SKP
o Pelatihan
1
2
3
4
5
.
Note : Apabila kolom kurang dapat ditambahkan baris jawabannya,
pada halaman sebaliknya atau form tambahan.
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
D. Rincian kewenangan
N Rincian Kewenangan Klinis Keterangan
o
1
2
3
4
5
E. Riwayat Kesehatan
Mengenai Informasi kesehatan selama 2 tahun terakhir
1. Pernah menjalani tes Kesehatan

2. Pernah menderita penyakit
3. Saat ini sedang dalam
pengobatan/minum obat
4. Pernah operasi ?
5. Pernah Kecelakaan Kerja?
Pengesahan
Dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas dan lampiran yang saya
berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya
mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi segala proses keredensial
dengan sadar dan tanpa paksaan.
......................... , ...........................
Pemohon,
(……………………………….)
(.........................)
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 2
DAFTAR KOMPETENSI DAN UNIT KOMPETENSI
Pada formulir 2 ini berisikan daftar kompetensi dan unit kompetensi

Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang diajukan untuk di uji
kompetensi dalam rangka mendapatkan kewenangan klinis sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang dimiliki. Daftar kompetensi dan unit kompetensi yang diajukan
sesuai dengan :
1. Sistem Standar kompetensi Kerja Nasional Indonesia
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor Tahun 2020 Tentang Jabatan
Fungsional Tenaga Teknis Kefarmasian
3. PMK Nomor 51 Tahun 2009 Tentang pekerjaan kefarmasian
4. PMK Nomor 72 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
Mohon diberi tanda (√) untuk Kompetensi yang diajukan :
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

(Basic Competention Test)
JENIS KOMPETENSI YANG DIAJUKAN

A. Tenaga Teknis Kefarmasian Terampil, meliputi:
1. Mengidentifikasi bahan-bahan atau data dari berbagai
sumber/acuan;
2. Menginventarisasi pemasok;
3. Menginventarisasi data sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP;
4. Melakukan inventarisasi data barang
dropping/sumbangan;
5. Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
bahan-bahan;
6. Menimbang dan/atau mengukur bahan baku;
7. Menyiapkan sampel untuk pemeriksaan mutu produk;
8. Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
bahan-bahan untuk kegiatan pembuatan golongan
B3;
9. Menimbang dan/atau mengukur bahan baku
golongan B3;
10 Menyiapkan sampel untuk uji mikrobiologi;
.
11 Melakukan sampling sediaan farmasi, alat kesehatan,
. dan BMHP, termasuk B3 dan pangan;
12 Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
. bahan-bahan untuk sterilisasi;
13 Melakukan pengemasan bahan dan alat yang akan
. disterilkan;
14 Melakukan penyimpanan/pendistribusian bahan/alat
. yang sudah disterilkan;
15 Menyiapkan sampel untuk swab test;
.
16 Melakukan pemeriksaan administrasi penerimaan
. sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP;
17 Melakukan pemeriksaan fisik sediaan farmasi, alat
. kesehatan, dan BMHP;
18 Melakukan pencatatan dokumen penerimaan;
.
19 Melakukan pengembalian sediaan farmasi, alat
. kesehatan, dan BMHP yang tidak memenuhi
syarat/spesifikasi;
20 Melakukan penatalaksanaan sarana penyimpanan;
.
21 Melakukan penyimpanan sediaan farmasi, alat
. kesehatan, dan BMHP sesuai standar kefarmasian;
22 Melakukan pemeriksaan kondisi ruang penyimpanan
. untuk menjamin stabilitas sediaan farmasi;
23 Melakukan penatalaksanaan dokumen distribusi;
.
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
24 Mendistribusikan sediaan farmasi, alat kesehatan,

. dan BMHP;
25 Melakukan penatalaksanaan proses administrasi
. pendistribusian;
26 Membuat daftar usulan/data sediaan farmasi, alat
. kesehatan, dan BMHP yang akan
dimusnahkan/ditarik;
27 Mengkaji resep sesuai persyaratan administrasi;
.
28 Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya;
.
29 Melakukan penerimaan dan penyimpanan obat retur
. pasien;
30 Membuat rincian pemakaian obat dan biaya tindakan
. medis/operasi;
31 Melakukan penanganan limbah sediaan sitostatika;
. dan
32 Melakukan penanganan limbah sediaan radiofarmaka;
.
B. Tenaga Teknis Kefarmasian Mahir, meliputi:
1. Melakukan pengelompokkan dan mengkompilasi data;

2. Menyusun draft rencana kegiatan;
3. Menginventarisasi dan mengklasifikasi data
pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP;
4. Melakukan rekapitulasi data;
5. Menyesuaikan nama sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP yang diusulkan dengan nama obat pada
DOEN, Kompendia, Fornas, Formularium RS, dan
Formularium Puskesmas;
6. Menyusun daftar nama sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP yang akan diadakan;
7. Melakukan pendataan daftar usulan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan BMHP;
8. Melakukan pembuatan (compounding) sediaan farmasi
non-steril golongan B3 setelah mendapatkan
pelimpahan pekerjaan/tindakan dari Apoteker;
9. Melakukan pengemasan sediaan farmasi golongan B3
dan memberi etiket;
10 Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
. bahan-bahan untuk kegiatan pembuatan sediaan
farmasi steril;
11 Melakukan pengemasan sediaan farmasi steril dan
. memberi etiket;
12 Menyusun konsep berita acara penerimaan sediaan
. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang memenuhi
syarat/spesifikasi;
13 Melakukan stock opname secara periodik;
.
14 Melakukan klasifikasi dan pengemasan sediaan
. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP;
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
15 Melakukan penatalaksanaan proses administrasi

. pendistribusian;
16 Membuat etiket;
.
17 Melaksanakan penyediaan kebutuhan obat untuk
. satu hari pemakaian;
18 Menyusun rincian pemakaian obat dan biayanya;
.
19 Melakukan penyiapan sediaan farmasi, alat kesehatan
. dan bahan medis habis pakai untuk tindakan
medis/operasi;
20 Melakukan pengecekan ulang paket tindakan setelah
. operasi (obat, alkes, dan BMHP);
21 Melakukan penatalaksanaan kebutuhan komponen
. Total Parenteral Nutrition (TPN);
22 Melakukan penatalaksaan kebutuhan komponen
. sediaan IV admixture;
23 Melakukan penatalaksanaan sediaan sitostatika
. untuk rekonstitusi;
24 Melakukan penatalaksanaan sediaan radiofarmaka
. untuk rekonstitusi;
25 Melakukan penyebaran informasi/upaya edukasi
penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan;
26 Menyiapkan media edukasi di bidang
. kefarmasian/kesehatan di bawah supervisi Apoteker;
dan
27 Melakukan inventarisasi data dan mengklasifikasi
. data per bulan dan per tahun; dan
C. Tenaga Teknis Kefarmasian Penyelia meliputi:

1. Menyusun draft rencana kegiatan;
2. Menyusun daftar rencana pembelian sediaan farmasi,
alat kesehatan dan BMHP;
non-steril setelah mendapatkan pelimpahan
pekerjaan/tindakan dari Apoteker;
4. Mengemas sediaan farmasi dan memberi etiket;
5. Menimbang dan/atau mengukur bahan baku steril;
steril setelah mendapatkan pelimpahan
pekerjaan/tindakan dari Apoteker;
7. Melakukan proses sterilisasi peralatan, bahan baku,
atau sediaan jadi;
8. Melakukan analisis sederhana terhadap mutu sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP, termasuk B3 dan
pangan;
9. Melakukan kegiatan sterilisasi bahan/alat setelah
mendapatkan pelimpahan pekerjaan/ tindakan dari
Apoteker;
10 Melaksanakan penghapusan;
.
11 Mengembalikan atau recall sediaan farmasi, alat
. kesehatan, dan BMHP;
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
12 Menyusun draft laporan kegiatan pengelolaan sediaan

13 Melaporkan insiden terkait pelayanan kefarmasian;
.
14 Menyusun data monitoring dan evaluasi proses
. pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP;
15 Mengkaji resep sesuai persyaratan farmasetik (resep
. individual);
16 Melaksanakan penyiapan obat jadi;
.
17 Melaksanakan penyiapan obat racikan;
.
18 Menyerahkan dan memberikan informasi obat (obat
. bebas dan obat bebas terbatas);
19 Mengkaji resep sesuai persyaratan farmasetik (dosis
. unit);
20 Melaksanakan serah terima obat kepada perawat per
. dosis unit (UDD) atau per hari (ODD);
21 Membuat perencanaan sediaan farmasi, alat
. kesehatan dan BMHP untuk kebutuhan tindakan
medis/operasi;
22 Melakukan pengecekan ulang paket tindakan setelah
. operasi (obat, alkes, dan BMHP);
23 Melakukan rekonstitusi sitostatika setelah
. mendapatkan pelimpahan pekerjaan/tindakan dari
Apoteker;
24 Melakukan rekonstitusi sediaan radiofarmaka setelah
. mendapat pelimpahan pekerjaan/ tindakan dari
Apoteker;
25 Melakukan penyebaran informasi/upaya edukasi
. penyuluhan di bidang kefarmasian/ kesehatan.
26 Menyiapkan media edukasi di bidang
. kefarmasian/kesehatan di bawah supervisi Apoteker;
dan
27 Melakukan inventarisasi data dan mengklasifikasi
. data per bulan dan per tahun.
......................... , ...........................
Pemohon,
(………………………..……….)
(.........................)
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 3
BUKTI KELENGKAPAN DOKUMEN PEMOHON
Bukti Kelengkapan No ijasah/serkom/

Keterangan
Dokumen sumpah/STRTTK/SIPTTK
1. Ijasah Ada/Tidak ada *)
2. Sertifikat
Ada/Tidak ada *)
Kompetensi
3. STRTTK Ada/Tidak ada *)
4. SIPTTK Ada/Tidak ada *)

5. SK
Pegawai/Kontrak Ada/Tidak ada *)
Kerja
Sertifikat Pelatihan /Seminar terkait dengan perkembangan profesi
dan jumlah SKP
*) Coret yang tidak perlu
......................... ,
...........................
Tim Proses kredensialing*,
(.........................)
*Salah satu
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL FORMULIR 4

(Live Simulating Test)
Proses kredensialing
N
JENIS KOMPETENSI Kondisi saat Rekomendasi
O
ini
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A. Tenaga Teknis Kefarmasian Terampil,
meliputi:
1. Dokumen data daftar sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP serta beberapa
referensi acuan;
2. Dokumen data penyedia/pemasok;
3. Data kebutuhan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP;
4. Data barang dropping/sumbangan;
5. Daftar tilik (checklist) pembuatan sediaan
farmasi non steril;
6. Dokumen pembuatan sediaan farmasi non-
steril;
7. Dokumen sampel pertinggal;
8. Daftar tilik (checklist) pembuatan sediaan
farmasi non steril golongan B3;
steril golongan B3;
10 Dokumen sampel pertinggal;
.
11 Laporan/Berita Acara sampling pada saat
. penerimaan, produksi, dan survei
lapangan;
12 Daftar Tilik (checklist);
.
13 Dokumen sterilisasi bahan dan alat;
.
14 Laporan hasil pemeriksaan dan stok
. bahan/alat yang sudah disterilkan;
dokumen pendistribusian bahan/alat steril;
15 Dokumen daftar sampel;
.
16 Dokumen laporan penerimaan sediaan
17 Dokumen hasil pemeriksaan fisik sediaan
. farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang
memenuhi syarat dan tidak memenuhi
syarat;
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
18 Dokumen hasil penerimaan sediaan

19 Dokumen pengembalian/retur;
.
20 Daftar tilik penatalaksanaan penyimpanan
. sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP;
21 Dokumen penyimpanan;
.
22 Dokumen pemantauan kondisi ruang
. penyimpanan per hari;
23 Dokumen pendistribusian;
.
.
.
26 Daftar sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
. BMHP yang akan dimusnahkan/ditarik
27 Daftar tilik (checklist) data pengkajian;
.
28 Dokumen pelayanan resep;
.
29 Dokumen retur antara perawat dan tenaga
. kefarmasian;
30 Daftar rincian pemakaian sediaan farmasi,
. alat kesehatan, dan BMHP per paket
tindakan medis/operasi;
31 Laporan penanganan limbah sitostatika;
. dan
32 Laporan penanganan limbah radiofarmaka;
.
B. Tenaga Teknis Kefarmasian Mahir,

meliputi:
1. Data kompilasi;
2. Draft rencana kegiatan;
3. Daftar nama sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP yang disetujui;
kesehatan, dan BMHP yang disetujui;
kesehatan,, dan BMHP yang sesuai
ketentuan;
kesehatan, dan BMHP yang akan diadakan;
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
7. Data usulan kebutuhan sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan BMHP;
steril golongan B3;
9. Laporan pembuatan produk non-steril
golongan B3 yang disiapkan;
10 Daftar tilik (checklist) pembuatan sediaan
. farmasi steril;
11 Laporan pembuatan produk sediaan farmasi
. steril;
12 Konsep berita acara penerimaan;
.
13 Laporan hasil stock opname;
.
. BMHP;
.
.
17 Daftar pasien yang menerima obat;
.
18 Dokumen biaya resep;
.
19 Daftar sediaan farmasi, alat kesehatan dan
. BMHP per paket tindakan medis/ operasi;
20 Daftar Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,
. dan BMHP per paket tindakan
medis/operasi;
21 Daftar komponen sediaan nutrisi
. parenteral TPN yang dibutuhkan;
22 Daftar komponen iv admixture yang
. dibutuhkan;
23 Daftar kebutuhan rekonstitusi sitostatika;
.
24 Daftar kebutuhan sediaan radiofarmaka;
.
25 Laporan kegiatan;
26 Dokumen hasil pembuatan
. leaflet/brosur/poster/ bulletin; dan
27 Data kegiatan pelayanan farmasi klinik;
.
C. Tenaga Teknis Kefarmasian Penyelia
meliputi:
1. Draft rencana kegiatan;
2. Dokumen data rencana pembelian;
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com

steril;
4. Laporan pembuatan produk non-steril;
5. Dokumen pembuatan sediaan farmasi
steril;
6. Dokumen pembuatan sediaan farmasi
steril;
7. Pembuatan sediaan farmasi steril;
8. Laporan hasil analisis sederhana terhadap
mutu sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP, termasuk B3 dan pangan;
9. Dokumen sterilisasi bahan dan alat;
10 Berita acara pemusnahan;
.
11 Dokumen pengembalian (retur/recall);
.
12 Konsep laporan pengelolaan sediaan
13 Laporan insiden;
.
14 Data dukung monitoring dan evaluasi;
.
.
.
.
.
19 Daftar (checklist) data pengkajian;
.
20 Dokumen tanda terima;
.
21 Daftar kebutuhan sediaan farmasi, alat
. kesehatan dan BMHP;
. BMHP per paket tindakan medis/operasi;
23 Daftar sediaan sitostatika yang disiapkan;
.
24 Daftar sediaan radiofarmaka yang
. dihasilkan;
25 Laporan kegiatan;
.
26 Draft rencana kegiatan;
.
27 Dokumen data rencana pembelian;
.
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
DATA PEMOHON :
Tanda tangan : Tanggal : / / 20
Nama : Profesi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Kualifikasi :
Mencocokkan kesesuain data pemohon melalui form, Ijazah,
STR, SIP, Pelatihan Teknis, Logbook dan sertifikat Kompetensi.
Penilaian
Memberi tanda (√) pada Point setiap Penilaian
No Kriteria Point Nilai dan Kategori

Pendidika 1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
1 n& Mengetahu Mengetahui dan Mampu Cukup Ahli Ahli
Pelatihan i mengerti
1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
2 Kognitif Mengetahu Mengetahui dan Mampu Cukup Ahli Ahli
i mengerti
3 Perilaku 1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
Buruk Kurang Cukup Baik Sangat
Baik
4 Ketrampil Mengetahu Mengetahui dan Mampu Cukup Ahli Ahli
an i mengerti
5 Fisik
Tidak Sehat Kurang sehat Cukup Sehat Sangat
sehat Sehat
Keterangan :
NILAI TOTAL :
Mampu : dapat mempraktikan
Cukup Ahli : dapat menganalisa
Ahli : dapat mengevaluai
Kategori Interval Nilai Total

1-6 : Kewenangan klinis diberhentikan (Tingkat IV)
7-12 : Kewenangan klinis ditambah/dikurangi (Tingkat III)
13-19 : Kewenangan klinis dibawah supervisi (Tingkat II)
20-25 : Kewenangan klinis dilakukan secara mandiri (Tingkat I)
Rekomendasi :
Kesimpulan :
Saran :
*Salah satu
(........................................)
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 5
BERITA ACARA KREDENSIAL
Pada hari Ini , Tanggal tahun dua ribu

, telah diadakan visitasi Uji Kredensial oleh
PD PAFI .... dengan peserta _
( ) orang Tenaga Teknis
Kefarmasian.
Dari hasil assessment terhadap ...... orang peserta dengan hasil

sebabagi berikut :
Lulus tes kelengkapan administrasi perijinan (Regulasi) ............... :
orang
Lulus Live simulating Test
:................... .................................. orang
Berdasarkan hal tesebut diatas maka yang bersangkutan

dinyatakan MAMPU/ TIDAK MAMPU menjalankan Praktik
Kefarmasian sesuai dengan kewenangan sebagai Tenaga Teknis
Kefarmasian. Hasil assessment setiap Tenaga Teknis Kefarmasian
selengkapnya terlampir.
Mengetahui : Tim Proses kredensialing*,

Ketua PD PAFI .........
.............................. ...............................
NIAN. .................. NIAN..................
*salah satu
FORMLIR 6
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL KREDENSIAL
Nama
N KRITERIA / POIN NILAI
(SKOR) NILAI
o Total AKHIR
. DIKLAT Kogniti Perilak Ketrampila Fisik Skor
f u n
1
.
2
.
3
.
4
.
5 dst
.
Keterangan :
Skor Kriteria
(satu) Mengetahui
(dua) Mengetahui dan mengerti
(tiga) Mampu (dapat mempraktikkan
(empat) Cukup Ahli (dapat menganalisa)
(lima) Ahli (dapat mengevalusi)
1-6 : Kewenangan klinis diberhentikan (Tingkat IV)

7-12 : Kewenangan klinis ditambah/dikurangi (Tingkat III)
13-19 : Kewenangan klinis dibawah supervisi (Tingkat II)
20-25 : Kewenangan klinis dilakukan secara mandiri (Tingkat I)
Mengetahui: Mengetahui:
Ketua PD PAFI………………. Tim Proses kredensialing*
…………………….. ……………………..
NIAN: …………………. NIAN: ………………….
• Salah satu
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 7
SURAT MANDAT
Nomor : ........................
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
NIAN : ..........................................................
Jabatan : Ketua Pengurus Daerah PAFI ...................
Dengan ini menugaskan kepada:
No Nama Jabatan Jabatan dalam

dalam Organisasi
Tim
Untuk melaksanakan kredensial Tenaga Tehnis Kefarmasian yang

bekerja di Rumah Sakit ........ pada tanggal .................... sesuai
dengan pedoman yang ditetapkan PAFI
Setelah selesai melaksanakan tugas Tim harus membuat laporan

tertulis disampaikan kepada Ketua PD PAFI ........
Demikian, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas

dengan baik dan penuh
..........., ........................
Ketua PD PAFI ...........
…………………………………
NIAN………………………………..
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 8
DAFTAR HADIR PESERTA KREDESNSIAL
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
Hari / tanggal : .....................................................
Rumah Sakit : .....................................................
N
NAMA TANDA TANGAN
O
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5
dst........ 5.
.
............. , ......................................
..............................................
NIAN. .........................
Ketua PD PAFI……………………..
.........................................
NIAN. ........................
*Salah satu
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
FORMULIR 9
SURAT REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................
NIAN : ............................
Jabatan : ...........................
Dengan ini memberikan rekomendasi kewenangan klinis kepada :
No Nama Tingkat
Kewenangan
Klinis
Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini kami sampaikan
..................................,
............
Ketua PD PAFI Provinsi ……
………………………………….
NIAN…………………………..
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
PEDOMAN WAWANCARA
DALAM KREDENSIAL TENAGA TEKHNIS KEFARMASIAN (TTK)
Tujuan wawancara :
Mengetahui beran TTK dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit dengan mengedepankan keselamatan pasien
berdasarkan kompetensi/keahlian, perilaku dan kondisi TTK.
Tahap I (Pembukaan)
1. Perkenalan pewawancara pada pemohon (TTK)
2. Menjelaskan maksud dan tujuan wawancara kepada pemohon (TTK)
3. Meminta kesediaan TTK untuk diwawancara
Tahap II (Wawancara dan Klarifikasi data TTK)

1. Aspek Pendidikan
a. Pemohon dapat menjelaskan nama, umur, jabatn, lama bekerja di
rumah sakit
b. Pemohon dapat menceritakan sekilas mengenai pekerjaan saat ini
c. Pemohon mengetahui legalitas kerja di rumah sakit
d. Pemohon mengetahui tentang STR, SIP dan kewenangan klinis
profesi
e. Pemohon dapat menjelaskan dimanakah dapat mendapatkan
legalitas profesi tersebut
f. Pemohon melaksanakan pelaksanaan pelayanan kesehatan
berdasarkan kewenangan
g. Pemohon mengajukan penambahan atau pengurangan
kewenangan dari kondisi saat ini
h. Pemohon dapat menceritakan sekilas mengenai regulasi terkini
tentang kefarmasian
2. Aspek kognitif dan Psikomotorik
a. Pemohon dapat menjelaskan tentang pelaksanaan pelayanan
kesehatan yang dilakukan pemohon selama ini.
b. Rumah sakit memiliki panduan yang digunakan sebagai pedoman
dalam memberikan pelayanan
c. Mengikuti sosialisasi mengenai prosedur
d. Memohon melakukan pelaksanaan pelayanan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan selama ini
e. Pemohon dapat menjelaskan hambatan dan tidak lanjut dalam
penatalaksanaan prosedur
f. Pemohon mampu memberikan saran/usaha untuk meningkatkan
pelayanan kefarmasian
3. Aspek Perilaku
a. Motivasi bekerja
b. Pedoman perilaku di rumah sakit (code of conduc)
c. Pemohon menerapkan pedoman perilaku dalam pelaksanaan
pelayanan kefarmasian di rumah sakit
d. Pemohon dapat menceritakan mamfaat selain mengikuti pedoman
perilaku pegawai
e. Pemohon dapat menyampaikan harapan dimasa mendatang
terhadap pekerjaan dan kebijakan pedoman perilaku di rumah
sakit
PENGURUS PUSAT
pafipusat@gmail.com
Tahap III (Penutup)

Ucapan terima kasih atas waktu, mohon maaf bila ada hal yang tidak
berkenan, bila ada informasi yang didapatkan kurang dapat
menghubungi pemohon
Pengurus Pusat
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
…......................................................................

RPO KREDENSIAL 2021-22 Mei 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RPO KREDENSIAL 2021-22 Mei 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS PUSAT

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

PERATURAN PENGURUS PUSAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimb : a. bahwa dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien

Menging : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 573 Tahun 2008 tentang

Memperhatik : Hasil Rapat Kerja Nasional II Persatuan Ahli

Menetapkan : KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN AHLI

Pertama : Pedoman Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian di

Kedua : Pedoman Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian di

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Pengurus Pusat Persatuan Ahli Farmasi

apt. Maryani Hadi, S.Farm., MKM

PEDOMAN KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN RUMAH

klinis (clinical appointment).

15. Rekomendasi mitra Bestari

Rekomendasi pemberian kewenangan dilakukan oleh mitra bestari

Rekomendasi dapat berupa:

3. Kewenangan diberikan dengan supervisi.

4. Kewenangan diberikan sepenuhnya

16. Prinsip Kredensial

17. Tahapan Kredensialing

18. Proses kredensialing

BAGAN ALUR PROSES KREDENSIALING

Assesi Membuat Surat Permohonan

Pimpinan Rumah Sakit membuat

Assesor melakukan proses

Assesor merekomendasikan hasil

Pimpinan Rumah Sakit menerbitkan

Unit Kerja : ..............................................

C. Pelatihan/Kegiatan Ilmiah/Seminar yang pernah diikuti

1. Pernah menjalani tes Kesehatan

Pada formulir 2 ini berisikan daftar kompetensi dan unit kompetensi

Mohon diberi tanda (√) untuk Kompetensi yang diajukan :

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

JENIS KOMPETENSI YANG DIAJUKAN

24 Mendistribusikan sediaan farmasi, alat kesehatan,

B. Tenaga Teknis Kefarmasian Mahir, meliputi:

1. Melakukan pengelompokkan dan mengkompilasi data;

15 Melakukan penatalaksanaan proses administrasi

C. Tenaga Teknis Kefarmasian Penyelia meliputi:

12 Menyusun draft laporan kegiatan pengelolaan sediaan

Bukti Kelengkapan No ijasah/serkom/

4. SIPTTK Ada/Tidak ada *)

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL FORMULIR 4

18 Dokumen hasil penerimaan sediaan

B. Tenaga Teknis Kefarmasian Mahir,

7. Data usulan kebutuhan sediaan farmasi,

3. Dokumen pembuatan sediaan farmasi non-

Nama : Profesi : Tenaga Teknis Kefarmasian

No Kriteria Point Nilai dan Kategori

Kategori Interval Nilai Total

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari Ini , Tanggal tahun dua ribu

Dari hasil assessment terhadap ...... orang peserta dengan hasil

Berdasarkan hal tesebut diatas maka yang bersangkutan

Mengetahui : Tim Proses kredensialing*,

LAMPIRAN BERITA ACARA

1-6 : Kewenangan klinis diberhentikan (Tingkat IV)

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menugaskan kepada:

No Nama Jabatan Jabatan dalam