PENGURUS PUSAT

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

FORMULIR 1

FORMULIR PENGAJUAN PEMOHON KREDENSIALING

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Unit Kerja : RS DR. R SOEHARSONO BANJARMASIN

A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat / Tanggal
Lahir
Alamat
Telepon / HP
Email
No KTP
No NIAN
No Ijazah
No STRTTK ………...Masa berlaku s/d.: ..................
No SIPTTK ………...Masa berlaku s/d: ...................
Status Kepegawaian Tetap/ kontrak
SK Pegawai/ Kontrak
Kerja
Terhitung Mulai Kerja

B. Pendidikan Terakhir
Jenjang Institusi Pendidikan Jurusan Tahun lulus
D3/S1
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

C. Pelatihan/Kegiatan Ilmiah/Seminar yang pernah diikuti

(melampirkan dokumen/sertifikat)
Nama
Tahun Jumlah SKP
Pelatihan

Note : Apabila kolom kurang dapat ditambahkan baris jawabannya,

pada halaman sebaliknya atau form tambahan.

D. Rincian kewenangan
Rincian Kewenangan Klinis Keterangan

E. Riwayat Kesehatan
Mengenai Informasi kesehatan selama 2 tahun terakhir
1. Pernah menjalani tes Kesehatan
2. Pernah menderita penyakit
3. Saat ini sedang dalam pengobatan/
minum obat
4. Pernah operasi ?
5. Pernah Kecelakaan Kerja?

Pengesahan
Dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas dan lampiran yang
saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya
mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi segala proses keredensial
dengan sadar dan tanpa paksaan.

Banjarmasin, November 2022

Pemohon,

(……………………………….)
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

FORMULIR 2
DAFTAR KOMPETENSI

Pada formulir 2 ini berisikan daftar kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

(TTK) yang diajukan untuk dilakukan dalam rangka mendapatkan
kewenangan klinis sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang dimiliki. Daftar kompetensi yang diajukan sesuai
dengan :
1. Sistem Standar kompetensi Kerja Nasional Indonesia
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2008 Tentang Jabatan
Fungsional Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya
3. PMK Nomor 72 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit

Mohon diberi tanda (√) untuk Kompetensi yang diajukan :

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

(Basic Competention Test)

JENIS KOMPETENSI YANG DIAJUKAN

A. Tenaga Teknis Kefarmasian Level 1, meliputi:
1. Mengidentifikasi bahan-bahan atau data dari
berbagai sumber/acuan;
2. Menginventarisasi pemasok;
3. Menginventarisasi data sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP;
4. Melakukan inventarisasi data barang
dropping/sumbangan;
5. Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
bahan-bahan;
6. Menimbang dan/atau mengukur bahan baku;
7. Menyiapkan sampel untuk pemeriksaan mutu
produk;
8. Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
bahan-bahan untuk kegiatan pembuatan golongan
B3;
9. Menimbang dan/atau mengukur bahan baku
golongan B3;
10. Menyiapkan sampel untuk uji mikrobiologi;
11. Melakukan sampling sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP, termasuk B3 dan pangan;
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

12. Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan

bahan-bahan untuk sterilisasi;
13. Melakukan pengemasan bahan dan alat yang akan
disterilkan;
14. Melakukan penyimpanan/pendistribusian
bahan/alat yang sudah disterilkan;
15. Menyiapkan sampel untuk swab test;
16. Melakukan pemeriksaan administrasi penerimaan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP;
17. Melakukan pemeriksaan fisik sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP;
18. Melakukan pencatatan dokumen penerimaan;
19. Melakukan pengembalian sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP yang tidak memenuhi
syarat/spesifikasi;
20. Melakukan penatalaksanaan sarana penyimpanan;
21. Melakukan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP sesuai standar kefarmasian;
22. Melakukan pemeriksaan kondisi ruang penyimpanan
untuk menjamin stabilitas sediaan farmasi;
23. Melakukan penatalaksanaan dokumen distribusi;
24. Mendistribusikan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP;
25. Melakukan penatalaksanaan proses administrasi
pendistribusian;
26. Membuat daftar usulan/data sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP yang akan
dimusnahkan/ditarik;
27. Mengkaji resep sesuai persyaratan administrasi;
28. Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya;
29. Melakukan penerimaan dan penyimpanan obat retur
pasien;
30. Membuat rincian pemakaian obat dan biaya tindakan
medis/operasi;
31. Melakukan penanganan limbah sediaan sitostatika;
dan
32. Melakukan penanganan limbah sediaan
radiofarmaka;
B. Tenaga Teknis Kefarmasian Level 2, meliputi:
1. Melakukan pengelompokkan dan mengkompilasi
data;
2. Menyusun draft rencana kegiatan;
3. Menginventarisasi dan mengklasifikasi data
pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

BMHP;
4. Melakukan rekapitulasi data;
5. Menyesuaikan nama sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP yang diusulkan dengan nama obat pada
DOEN, Kompendia, Fornas, Formularium RS, dan
Formularium Puskesmas;
6. Menyusun daftar nama sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP yang akan diadakan;
7. Melakukan pendataan daftar usulan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan BMHP;
8. Melakukan pembuatan (compounding) sediaan
farmasi non-steril golongan B3 setelah mendapatkan
pelimpahan pekerjaan/tindakan dari Apoteker;
9. Melakukan pengemasan sediaan farmasi golongan B3
dan memberi etiket;
10. Melakukan penatalaksanaan ruangan, peralatan, dan
bahan-bahan untuk kegiatan pembuatan sediaan
farmasi steril;
11. Melakukan pengemasan sediaan farmasi steril dan
memberi etiket;
12. Menyusun konsep berita acara penerimaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang memenuhi
syarat/spesifikasi;
13. Melakukan stock opname secara periodik;
14. Melakukan klasifikasi dan pengemasan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP;
15. Melakukan penatalaksanaan proses administrasi
pendistribusian;
16. Membuat etiket;
17. Melaksanakan penyediaan kebutuhan obat untuk
satu hari pemakaian;
18. Menyusun rincian pemakaian obat dan biayanya;
19. Melakukan penyiapan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk
tindakan medis/operasi;
20. Melakukan pengecekan ulang paket tindakan setelah
operasi (obat, alkes, dan BMHP);
21. Melakukan penatalaksanaan kebutuhan komponen
Total Parenteral Nutrition (TPN);
22. Melakukan penatalaksaan kebutuhan komponen
sediaan IV admixture;
23. Melakukan penatalaksanaan sediaan sitostatika
untuk rekonstitusi;
24. Melakukan penatalaksanaan sediaan radiofarmaka
untuk rekonstitusi;
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

25 Melakukan penyebaran informasi/upaya edukasi

penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan;
26. Menyiapkan media edukasi di bidang
kefarmasian/kesehatan di bawah supervisi Apoteker;
dan
27. Melakukan inventarisasi data dan mengklasifikasi
data per bulan dan per tahun; dan
C. Tenaga Teknis Kefarmasian Level 3 meliputi:
1. Menyusun draft rencana kegiatan;
2. Menyusun daftar rencana pembelian sediaan farmasi,
alat kesehatan dan BMHP;
3. Melakukan pembuatan (compounding) sediaan
farmasi non-steril setelah mendapatkan pelimpahan
pekerjaan/tindakan dari Apoteker;
4. Mengemas sediaan farmasi dan memberi etiket;
5. Menimbang dan/atau mengukur bahan baku steril;
6. Melakukan pembuatan (compounding) sediaan
farmasi steril setelah mendapatkan pelimpahan
pekerjaan/tindakan dari Apoteker;
7. Melakukan proses sterilisasi peralatan, bahan baku,
atau sediaan jadi;
8. Melakukan analisis sederhana terhadap mutu
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP,
termasuk B3 dan pangan;
9. Melakukan kegiatan sterilisasi bahan/alat setelah
mendapatkan pelimpahan pekerjaan/ tindakan dari
Apoteker;
10. Melaksanakan penghapusan;
11. Mengembalikan atau recall sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP;
12. Menyusun draft laporan kegiatan pengelolaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP;
13. Melaporkan insiden terkait pelayanan kefarmasian;
14. Menyusun data monitoring dan evaluasi proses
pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP;
15. Mengkaji resep sesuai persyaratan farmasetik (resep
individual);
16. Melaksanakan penyiapan obat jadi;
17. Melaksanakan penyiapan obat racikan;
18. Menyerahkan dan memberikan informasi obat (obat
bebas dan obat bebas terbatas);
19. Mengkaji resep sesuai persyaratan farmasetik (dosis
unit);
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

20. Melaksanakan serah terima obat kepada perawat per

dosis unit (UDD) atau per hari (ODD);
21. Membuat perencanaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP untuk kebutuhan tindakan
medis/operasi;
22. Melakukan pengecekan ulang paket tindakan setelah
operasi (obat, alkes, dan BMHP);
23. Melakukan rekonstitusi sitostatika setelah
mendapatkan pelimpahan pekerjaan/tindakan dari
Apoteker;
24. Melakukan rekonstitusi sediaan radiofarmaka
setelah mendapat pelimpahan pekerjaan/
tindakan dari
Apoteker;
25. Melakukan penyebaran informasi/upaya edukasi
penyuluhan di bidang kefarmasian/ kesehatan.
26. Menyiapkan media edukasi di bidang
kefarmasian/kesehatan di bawah supervisi Apoteker;
dan
27. Melakukan inventarisasi data dan mengklasifikasi
data per bulan dan per tahun.

Banjarmasin, November 2022

Pemohon,

(……………………………….)
 PENGURUS PUSAT
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Jln SMPN 147, Kavling nomor 2, Cibubur Jakarta
Timur Telpon dan fax gunakan 021 -3456875; Email:
pafipusat@gmail.com

FORMULIR 3

BUKTI KELENGKAPAN DOKUMEN PEMOHON

Bukti Kelengkapan No Ijasah/Serkom/

Keterangan
Dokumen Sumpah/STRTTK/SIPTTK
1. Ijasah Ada/Tidak ada *)
2. Sertifikat
Ada/Tidak ada *)
Kompetensi
3. STRTTK Ada/Tidak ada *)

4. SIPTTK Ada/Tidak ada *)

5. SK Pegawai/
Ada/Tidak ada *)
Kontrak Kerja
Sertifikat Pelatihan /Seminar terkait dengan perkembangan profesi
dan jumlah SKP

*) Coret yang tidak perlu

Banjarmasin, November 2022

Pemohon,

(……………………………….)

*Salah satu