PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO
Jln. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Tlp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500 E-mail : rsudkotasurakartameeting1@gmail.com
SURAKARTA
57136

FORM 1 : PERMOHONAN KREDENSIALING

Bagian 1. Rincian Data Pemohon Kredensialing
a. Data Pribadi
Nama lengkap : apt. Endah Tri Agustiningsih, S.Farm
Tempat / tgl. lahir : Surakarta, 29 Agustus 1988
Nama Organisasi Profesi : IAI PC Surakarta
Alamat Sekretariat
Organisasi Profesi : IAI
No. KTA : 29081988044000
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl. KH. Wachid Hasyim No.44 JoyotakaN Rt 04 Rw 01 Serengan, Surakarta

Kode pos : 57157

No. Telepon/HP : : 08562500501
Email : endahagustin88@gmail.com
Pendidikan Terakhir : Apoteker
Lulusan : Universitas Muhammadiyah Surakarta Tahun : 2011
No. STR : 19880829/STRA-UMS/2011/28616 Tanggal berlaku STR : 29 Agustus 2026
No. Surat Kompetensi* : 14.7363/PP.IAI/VIII/2021 Tanggal berlaku : 29 Agustus 2026
No. SIP/SIK* : 19880829/SIPA_KS.23.01/I/2022/2027 Tanggal berlaku SIP : 29 Agustus 2026

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Rumah Sakit : Rsud Ibu Fatmawati Soekarno
Alamat : Jl. Lettu Sumarto No.1 Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
Kode pos : 57136
No. Telp : (0271) 715300
No. Fax : (0271) 715500
E-mail : rsudkotasurakartameeting1@gmail.com
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
Jabatan/Jenjang : Apoteker Pertama

c. Data permohonan kredensialing

Tujuan asesmen : Kredensialing

Rekredensialing

Lainnya ……
e. Informasi Kredensialing individu
1. Apakah anda pernah dikredensialing sebelumnya ?
Ya, Tanggal kredensialing ….......
No./ Tanggal RKK ….........
Tidak

2. Apakah anda mengajukan penambahan/ pengurangan kewenangan klinis?

Sebutkan …..............

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

- Dikurangi ya tidak, kapan ….......
- Dibekukan ya tidak, kapan ….......
- Dicabut ya tidak, kapan ….......

f. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang diikuti dalam 2 tahun
terakhir, tandai *) untuk yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Nama CPD/ Jumlah SKP Tanggal Kompetensi yang didapat Bukti Fisik

g. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulisdi dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Surakarta,
Pemohon,

( apt. Endah Tri Agustiningsih, S.Farm )

Bagian 2 : Daftar Kompetensi dan Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan daftar Kompetensi dan Unit Kompetensi yang anda ajukan
untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Daftar
kompetensi dan Unit Kompetensi yang diajukan didasarkan pada SK PP IAI
No.058/SK/PP.IAI/IV/2011 tentang Standar Kompetensi Apoteker dan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI No. 13 Tahun 2021 tentang Jabatan
Fungsional Apoteker.

No. Daftar Kompetensi

 No. Daftar Kompetensi
A. Penyusunan Rencana Praktik Kefarmasian
Menyusun rencana praktik kefarmasian
Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik kefarmasian.
B. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Seleksi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP
Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
B.1. Perencanaan
Melakukan analisis terhadap usulan data perencanaan.
Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Mengevaluasi perencanaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP.
B.2. Pengadaan
Pembelian
Melakukan penilaian terhadap pemasok terkait dokumen kefarmasian.
Melakukan analisis rencana usulan pembelian sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP.
Melakukan verifikasi dan mengesahkan usulan pembelian.
Menyusun surat pesanan dalam rangka pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Non Pembelian
Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan penilaian mutu sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan verifikasi dan mengesahkan data sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan pengemasan ulang (repackaging ) sediaan
Merencanakan kegiatan dan kebutuhan sediaan yang akan dikemas ulang.
Melakukan pengemasan ulang sediaan.
Melakukan pemeriksaan hasil akhir sediaan farmasi.
B.3. Penerimaan
Melakukan verifikasi berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Mengesahkan berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan verifikasi berita acara pengembalian barang (retur ) sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang
tidak sesuai dengan persyaratan/ spesifikasi.
Mengesahkan berita acara pengembalian barang (retur ) sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang tidak
sesuai dengan persyaratan/spesifikasi.
B.4. Penyimpanan
Melakukan penatalaksanaan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan stock opname.
Mengkaji hasil stock opname.
B.5. Pendistribusian
Mengkaji permintaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan perencanaan dan penetapan relokasi obat.
Melaksanakan pendistribusian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Memverifikasi dan mengesahkan proses pendistribusian.
B.6. Penghapusan
Memverifikasi daftar usulan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP yang tidak memenuhi syarat.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP yang tidak
memenuhi syarat.
Menyusun usulan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melaksanakan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
B.7. Review Pelaksanaan Kegiatan Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP
Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP secara berkala.
Melakukan pendataan dan telaah terhadap pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP sesuai
kebijakan pemerintah.
Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi obat narkotika dan psikotropika.
Melakukan pendataan dan telaah terhadap hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pengelolaan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan pendataan dan telaah terhadap kegiatan pengawasan dan pengendalian.
Menyusun rencana pengawasan dan pengendalian
Melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian
Menganalisis dan merekomendasikan hasil pengawasan dan pengendalian.
C. Pelayanan Farmasi Klinik
C.1. Pengkajian dan Pelayanan Resep
Melakukan telaah resep.
Melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat disertai pemberian informasi.
Menyusun dan memberikan rekomendasi hasil kajian penggunaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP
kepada tenaga medis dan tenaga kesehatan lain berdasarkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya.
C.2. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat
 No. Daftar Kompetensi
Melakukan penelusuran riwayat penggunaan obat.
C.3. Rekonsiliasi Obat
Melakukan rekonsiliasi obat.
C.4. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi baik secara aktif maupun pasif kepada tenaga kesehatan
lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat terkait sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP.
Menyusun materi penyebarluasan informasi melalui leaflet /brosur/poster/ buletin.
C.5. Konseling Obat
Melakukan konseling penggunaan obat.
Melakukan konseling obat pada pasien dengan penyakit kronis.
Melakukan konseling penggunaan obat dengan indeks terapi sempit.
Melakukan konseling penggunaan obat sitostatika.
Melakukan konseling penggunaan obat khusus (Anti Retro Viral, hepatitis, TBC).
Melakukan konseling obat pada pasien khusus (geriatrik, pediatrik).
C.6. Visite
Menyusun data dan telaah obat pasien.
Mengidentifikasi permasalahan penggunaan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut hasil visite.
C.7. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Melakukan penelusuran dan pengkajian catatan medik.
Melakukan analisis, menyimpulkan, dan memberikan rekomendasi hasil Pemantauan Terapi Obat
Melakukan pencatatan pada Catatan Pengobatan Pasien (Patient Medication Record ).
C.8. Monitoring Efek Samping Sediaan Farmasi
Mengidentifikasi laporan efek samping sediaan farmasi.
Mengidentifikasi kejadian efek samping sediaan farmasi.
Menganalisis mekanisme kerja dan penyebab efek samping sediaan farmasi.
Menyusun rekomendasi tindak lanjut.
Melakukan pemantauan kondisi pasien.
C.9. Evaluasi Penggunaan Obat
Melakukan identifikasi skala prioritas dan menyusun indikator terhadap obat yang akan dievaluasi.
Melakukan analisis data obat terhadap indikator yang telah ditetapkan.
Menyusun rekomendasi rencana intervensi hasil evaluasi penggunaan obat
Melakukan intervensi hasil evaluasi penggunaan obat
Melakukan penyebarluasan informasi.
C.10. Dispensing Sediaan Nutrisi Parenteral
Melakukan telaah resep nutrisi parenteral.
Menyusun formula nutrisi parenteral.
Melakukan peracikan dan pengemasan nutrisi parenteral.
C.11. Dispensing Sediaan Intravena
Melakukan preparasi sediaan intravena.
Melakukan rekonstitusi sediaan intravena sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
Melakukan pemeriksaan dan pemastian mutu hasil akhir.
C.12. Dispensing Sediaan Sitostatika
Melakukan preparasi sediaan sitostatika.
Melakukan rekonstitusi obat sitostatika.
Melakukan pemeriksaan dan pemastian mutu hasil akhir obat sitostatika.
C.13. Review Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik
Melakukan analisis dokumen kegiatan farmasi klinik.
Melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap pelayanan farmasi klinik.
Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan farmasi klinik.
Menyusun laporan dan rekomendasi kegiatan farmasi klinik bulanan dan tahunan.
Melakukan analisis kejadian efek samping obat.
D. Sterilisasi Sentral
E. Penerapan Kajian Farmakoekonomi dan Uji Klinik
F. Pelayanan Farmasi Khusus
F.1 Pelayanan Swamedikasi
Melaksanakan pelayanan swamedikasi.
F.2 Home Pharmacy Care
Melaksanakan pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan di tempat tinggal
pasien (pelayanan residensial).
F.3 Ambulatory Service
Melaksanakan pelayanan kefarmasian untuk pasien di luar fasyankes.
F.4 Pelayanan Paliatif
Melakukan pelayanan paliatif.
 No. Daftar Kompetensi
F.5 Pelayanan Penggunaan Obat Program
Melakukan kegiatan pengawasan penggunaan obat program.
G. Mempunyai ketrampilan organisasi dan mampu membangun hubungan interpersonal dalam melaksanakan praktik kefarmasian
Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja
Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap pekerjaan
Mampu bekerja dalam tim
Mampu membangun kepercayaan diri
Mampu menyelesaikan masalah
Mampu mengelola konflik

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Keterangan
No. Bukti Kelengkapan
Ada Tidak Ada
1 Ijazah V
2 Sertifikat Kompetensi V
3 STRA V
4 SIPA V
5 Sertifikat-sertifikat Pelatihan

Rekomendasi Pemohon
Nama Lengkap apt. Endah Tri Agustiningsih, S.Farm
Tanda tangan
Tanggal

Catatan Tim Kredensialing

Nama Lengkap
Tanda tangan
Tanggal
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO
Jln. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Tlp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500 E-mail : rsudkotasurakartameeting1@gmail.com
SURAKARTA
57136

FORM 2 : ASSESMEN PENILAIAN

Form 2 ini berisikan daftar Kompetensi dan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki. Daftar kompetensi dan Unit Kompetensi yang diajukan didasarkan pada
SK PP IAI No.058/SK/PP.IAI/IV/2011 tentang Standar Kompetensi Apoteker dan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI No. 13 Tahun 2021 tentang Jabatan Fungsional Apoteker.

Pengajuan
No. Kompetensi Penilaian Tim Kredensialing Bukti Pendukung
KM BK KM BK DS TA
A. Penyusunan Rencana Praktik Kefarmasian
Menyusun rencana praktik kefarmasian
Melakukan kajian terhadap setiap tahap praktik kefarmasian.
B. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Seleksi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP
Melakukan kajian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
B.1. Perencanaan
Melakukan analisis terhadap usulan data perencanaan.
Menyusun rencana kebutuhan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Mengevaluasi perencanaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP.
B.2. Pengadaan
Pembelian
Melakukan penilaian terhadap pemasok terkait dokumen kefarmasian.
Melakukan analisis rencana usulan pembelian sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP.
Melakukan verifikasi dan mengesahkan usulan pembelian.
Menyusun surat pesanan dalam rangka pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP.
Non Pembelian
Menyusun usulan kebutuhan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan penilaian mutu sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan verifikasi dan mengesahkan data sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan pengemasan ulang (repackaging ) sediaan
Merencanakan kegiatan dan kebutuhan sediaan yang akan dikemas ulang.
Melakukan pengemasan ulang sediaan.
Melakukan pemeriksaan hasil akhir sediaan farmasi.
B.3. Penerimaan
Melakukan verifikasi berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP.

Mengesahkan berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan verifikasi berita acara pengembalian barang (retur ) sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP yang tidak sesuai dengan persyaratan/ spesifikasi.

Mengesahkan berita acara pengembalian barang (retur ) sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan BMHP yang tidak sesuai dengan persyaratan/spesifikasi.
B.4. Penyimpanan

Melakukan penatalaksanaan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan stock opname.
 Pengajuan
No. Kompetensi Penilaian Tim Kredensialing Bukti Pendukung
Mengkaji hasil stock opname.
B.5. Pendistribusian
Mengkaji permintaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melakukan perencanaan dan penetapan relokasi obat.
Melaksanakan pendistribusian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Memverifikasi dan mengesahkan proses pendistribusian.
B.6. Penghapusan
Memverifikasi daftar usulan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP yang
tidak memenuhi syarat.
Memverifikasi dan mengesahkan daftar usulan penghapusan sediaan farmasi, alat
kesehatan, BMHP yang tidak memenuhi syarat.
Menyusun usulan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
Melaksanakan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.
B.7. Review Pelaksanaan Kegiatan Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP
Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP secara berkala.
Melakukan pendataan dan telaah terhadap pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP sesuai kebijakan pemerintah.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap mutasi obat narkotika dan psikotropika.
Melakukan pendataan dan telaah terhadap hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.

Melakukan pendataan dan telaah terhadap kegiatan pengawasan dan pengendalian.

Menyusun rencana pengawasan dan pengendalian
Melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian
Menganalisis dan merekomendasikan hasil pengawasan dan pengendalian.
C. Pelayanan Farmasi Klinik
C.1. Pengkajian dan Pelayanan Resep
Melakukan telaah resep.
Melakukan pemeriksaan dan penyerahan obat disertai pemberian informasi.

Menyusun dan memberikan rekomendasi hasil kajian penggunaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP kepada tenaga medis dan tenaga kesehatan lain berdasarkan
prinsip kendali mutu dan kendali biaya.
C.2. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat
Melakukan penelusuran riwayat penggunaan obat.
C.3. Rekonsiliasi Obat
Melakukan rekonsiliasi obat.
C.4. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi baik secara aktif maupun pasif kepada
tenaga kesehatan lain/pasien/keluarga pasien/ masyarakat terkait sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP.

Menyusun materi penyebarluasan informasi melalui leaflet /brosur/poster/ buletin.

C.5. Konseling Obat
Melakukan konseling penggunaan obat.
Melakukan konseling obat pada pasien dengan penyakit kronis.
Melakukan konseling penggunaan obat dengan indeks terapi sempit.
Melakukan konseling penggunaan obat sitostatika.

Melakukan konseling penggunaan obat khusus (Anti Retro Viral, hepatitis, TBC).
Melakukan konseling obat pada pasien khusus (geriatrik, pediatrik).
C.6. Visite
Menyusun data dan telaah obat pasien.
Mengidentifikasi permasalahan penggunaan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut hasil visite.
C.7. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Melakukan penelusuran dan pengkajian catatan medik.
Melakukan analisis, menyimpulkan, dan memberikan rekomendasi hasil Pemantauan
Terapi Obat

Melakukan pencatatan pada Catatan Pengobatan Pasien (Patient Medication Record ).

C.8. Monitoring Efek Samping Sediaan Farmasi
Mengidentifikasi laporan efek samping sediaan farmasi.
 Pengajuan
No. Kompetensi Penilaian Tim Kredensialing Bukti Pendukung
Mengidentifikasi kejadian efek samping sediaan farmasi.
Menganalisis mekanisme kerja dan penyebab efek samping sediaan farmasi.
Menyusun rekomendasi tindak lanjut.
Melakukan pemantauan kondisi pasien.
C.9. Evaluasi Penggunaan Obat
Melakukan identifikasi skala prioritas dan menyusun indikator terhadap obat yang akan
dievaluasi.
Melakukan analisis data obat terhadap indikator yang telah ditetapkan.
Menyusun rekomendasi rencana intervensi hasil evaluasi penggunaan obat
Melakukan intervensi hasil evaluasi penggunaan obat
Melakukan penyebarluasan informasi.
C.10. Dispensing Sediaan Nutrisi Parenteral
Melakukan telaah resep nutrisi parenteral.
Menyusun formula nutrisi parenteral.
Melakukan peracikan dan pengemasan nutrisi parenteral.
C.11. Dispensing Sediaan Intravena
Melakukan preparasi sediaan intravena.

Melakukan rekonstitusi sediaan intravena sesuai dengan jadwal yang ditentukan.

Melakukan pemeriksaan dan pemastian mutu hasil akhir.
C.12. Dispensing Sediaan Sitostatika
Melakukan preparasi sediaan sitostatika.
Melakukan rekonstitusi obat sitostatika.
Melakukan pemeriksaan dan pemastian mutu hasil akhir obat sitostatika.
C.13. Review Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik
Melakukan analisis dokumen kegiatan farmasi klinik.

Melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap pelayanan farmasi klinik.

Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan farmasi klinik.

Menyusun laporan dan rekomendasi kegiatan farmasi klinik bulanan dan tahunan.
Melakukan analisis kejadian efek samping obat.
D. Sterilisasi Sentral
E. Penerapan Kajian Farmakoekonomi dan Uji Klinik
F. Pelayanan Farmasi Khusus
F.1 Pelayanan Swamedikasi
Melaksanakan pelayanan swamedikasi.
F.2 Home Pharmacy Care
Melaksanakan pelayanan kefarmasian yang dilaksanakan di tempat tinggal
pasien (pelayanan residensial).
F.3 Ambulatory Service
Melaksanakan pelayanan kefarmasian untuk pasien di luar fasyankes.
F.4 Pelayanan Paliatif
Melakukan pelayanan paliatif.
F.5 Pelayanan Penggunaan Obat Program
Melakukan kegiatan pengawasan penggunaan obat program.
G. Mempunyai ketrampilan organisasi dan mampu membangun hubungan interpersonal dalam melaksanakan praktik kefarmasian
Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja
Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap pekerjaan
Mampu bekerja dalam tim
Mampu membangun kepercayaan diri
Mampu menyelesaikan masalah
Mampu mengelola konflik

Keterangan :
KM : kompetensi mandiri, BK : belum kompeten, DS : dengan supervisi, TA : tidak aplikatif

Rekomendasi Pemohon :
Nama Lengkap : apt. Endah Tri Agustiningsih, S.Farm
Tanggal :
Tanda tangan :
 Pengajuan
No. Kompetensi Penilaian Tim Kredensialing Bukti Pendukung
Catatan Tim Kredensialing :
Nama Lengkap :
Tanggal :
Tanda tangan :