Bima, November 2019

Kepada Yth.
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
di-
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai Asisten Apoteker di RS PKU Muhammadiyah Bima.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(…………………………….)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto Copy STR

2. Foto Copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto Copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat Pelatihan
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

PEMOHON :
1. Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
2. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “Diminta”, dan tandai dengan CROSS
(X) apabila tidak diminta.
3. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis

KEPALA UNIT / INSTALASI

1. Kepala Unit / Instalasi memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan
tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. menanda-tangani pada bagian akhir

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

3. Ketua SUB KOMITE KREDENSIAL mengisi “BAGIAN II” saja dan memberikan
rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang telah dikredensial oleh Kepala Unit/ Instalasi
dengan memberikan tanda TICK (V) pada kolom DISETUJUI sebagaimana permintaan
atau DISETUJUI dengan catatan atau DITOLAK.
4. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir
BAGIAN I
Kewenangan Kerja Klinis : …………………………………………….

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIAJUKAN DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a. Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
b. Mengarsipkan dokumen
2 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
a. Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
b. Membantu apoteker dalam produksi obat
c. Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai SPO
d. Melakukan produksi
3 Melakukan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a. Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai
SPO
b. Mencatat dalam buku penerimaan
4 Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a. Mengecek barang yang akan diminta ke
gudang sesuai SPO
b. Melakukan penempatan barang sesuai
SPO
c. Membuat dokumentasi sesuai SPO
5 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai SPO
a. Verifikasi barang yang didistribusikan
b. Menerima permintaan barang dari unit
yang ada di RS
c. Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai SPO
d. Membuat dokumentasi
6 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat
 a. Menghitung dosis/jumlah obat dalam
resep yang akan diberikan
b. Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
7 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a. Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai
SPO)
b. Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c. Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai
SPO)
d. Melaksanakan pencatatan
8 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dose / resep individu
a. Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
b. Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
c. Melakukan dokumentasi serah terima
obat
9 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO
a. Verifikasi dokumen permintaan barang
b. Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
c. Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
d. Membuat dokumentasi sesuai SPO
10 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai
SPO
a. Menyiapkan obat
b. Melakukan peracikan
c. Melakukan pencampuran obat IV
d. Melakukan pengemasan
e. Memberikan etiket
f. Memeriksa kesesuaian obat dengan resep

TANDA TANGAN TANGGAL

(Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan catatan
DITOLAK
KOMENTAR

KEPALA UNIT/INSTALASI TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

KETUA SUB KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL
(Nama)