BIODATA PESERTA
LATSAR : GOLONGAN II/III
ANGKATAN :
TANGGAL :
NO. REGISTRASI :
1 NAMA LENGKAP/GELAR :
2 NIP :
3 NIK :
4 TEMPAT/ TGL. LAHIR :
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN (P) LAKI-LAKI (L)
6 PANGKAT/ GOL :
7 JABATAN :
8 INSTANSI :
9 ALAMAT :
KANTOR/RUMAH
1 TINGGI BADAN : Cm
0
1 BERAT BADAN : Kg
1
1 UKURAN BAJU* : (S) (M) (L) (XL)
2
1 KONDISI KESEHATAN/ :
3 KEHAMILAN/NARKOBA
4x6
AFRIN, A.Md. Farm.