FORM PENILAIAN PENGAWASAN POST MARKET MAKANAN MINUMAN INDUSTRI RUM

DI KABUPATEN/KOTA YANG MEMENUHI NSPK

Tanggal :
Kab/Kota :
Petugas Kab/Kota : 1.
2.

Penilaian Skor Nilai Akhir

No Indikator Penilaian Bobot (Skor x
Kriteria Nilai (0, 1, atau 2) Bobot)

Sampling dan Pengujian (A)

A1 Perencanaan sampling Tidak ada dokumen perencanaan sampling 0 10
dan pengujian tahunan dan pengujian
Ada perencanaan, tapi tidak ada target 1
jumlah dan jenis pangan olahan yang akan
diuji
Ada dokumen perencanaan prioritas sampling 2
berdasarkan analisis risiko dan target
sampling.
A2 Pelaksanaan sampling Tidak dilakukan
Penentuan sampling
prioritas samplingpangan olahan
dengan 0 5
yang merupakan kewenangan
mempertimbangkan aspek sebagai Dinkes seperti
berikut:
PIRT dan Pangan
1. Jumlah dan jenisSiap
produkSaji beredar
2. SPP-IRT yang diterbitkan
Dilakukan sampling pangan olahan yang
3. Lokasi sampling 1
merupakan kewenanganterkait
4. Catatan pelanggaran Dinkes sepertiseperti
produk, PIRT
dan
kasus tidak memenuhi syarat atau tidak *)
Pangan Siap Saji secara sederhana
memenuhi ketentuan, kejadian KLB, dsb.
*)
5. :Produk
maksud dari yang
PIRT sederhana ialah digunakan
berpotensi tidak
Dilakukan
menggunakan sampling
kaidahpangan
statistik olahan yang 2
sebagai obat (misalnya madu, minuman
merupakan kewenangan Dinkes seperti PIRT
serbuk rempah,
dan Pangan Siapteh,
Sajidsb)
secara statistik *)
Aspek-aspek
*): minimal tersebut di atas
menggunakan harus
A3 Pelaksanaan pengujian Tidak dilakukan pengujian kaidah statistic
terhadap pangan 0 10
tercantum
sederhana di dokumen perencaanaan
sesuai dengan olahan (baik(√n)
skala rapid test atau
prioritas sampling.
ketentuan laboratorium yang terakreditasi)
Dilakukan pengujian, namun parameter uji 1
tidak semua sesuai dengan peraturan Badan
POM ataupun Jukop DAK atau peraturan lain

Dilakukan pengujian dengan semua 2

parameter uji sesuai dengan peraturan Badan
POM ataupun Jukop DAK atau peraturan lain

NILAI BAGIAN A
 Pengawasan Label dan Iklan (B)
B1 Pelaksanaan Tidak dilakukan pengawasan label terhadap 0 5
pengawasan label pangan olahan produksi IRTP
sesuai dengan
ketentuan
Dilakukan pengawasan label terhadap 1
pangan olahan produksi IRTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, meliputi merek
dagang, komposisi, produsen, dan informasi
kedaluwarsa

Dilakukan pengawasan label terhadap 2

pangan olahan produksi IRTP, sesuai dengan
peraturan yang terkait, termasuk klaim
kesehatan atau klaim berfungsi seperti obat

B2 Pelaksanaan Tidak dilakukan pengawasan iklan 0 5

pengawasan iklan
sesuai dengan
ketentuan

Dilakukan pengawasan iklan terhadap 1

pangan olahan produksi IRTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, meliputi klaim

Dilakukan pengawasan iklan terhadap 2

pangan olahan produk IRTP sesuai dengan
peraturan yang terkait antara lain PP Label
dan Iklan Pangan; Peraturan Badan POM

NILAI BAGIAN B
 Tindak Lanjut Hasil Pengawasan C
C1 Tindak lanjut hasil Tidak menindaklanjuti semua hasil 0 5 0
pengawasan internal pengawasan terkait dengan post market
(Pemda Kab/Kota) (Sampling, Pengujian, Label, Iklan, sesuai
dengan peraturan perundang-undangan)

Ada tindak lanjut hasil pengawasan terkait 1

dengan post market (Sampling, Pengujian,
Label, Iklan) ditindaklanjuti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan) tetapi tidak
terdokumentasi dengan baik dan/atau belum
semua ditindaklanjuti

Ada tindak lanjut hasil pengawasan 2

diantaranya berupa surat peringatan,
penarikan produk, rekomendasi pencabutan
SPPIRT kepada DPM PTSP, dsb. dan
terdokumentasi dengan baik, yaitu terdapat
data dukung hasil tindak lanjut pengawasan
sesuai dengan temuan/kasus.

C2 Tindak lanjut terhadap Tidak menindaklanjuti semua hasil 0 5 0

rekomendasi hasil pengawasan Badan POM dan/atau lintas
pengawasan yang sektor terkait dengan post market (Sampling,
dilakukan oleh Badan Pengujian, Label, Iklan, sesuai dengan
POM dan/atau lintas peraturan perundang-undangan)
sektor

Ada tindak lanjut hasil pengawasan Badan 1

POM dan/atau lintas sektor diantaranya
berupa surat peringatan, penarikan produk,
rekomendasi pencabutan SPPIRT kepada
DPM PTSP, dsb. tetapi tidak terdokumentasi
dengan baik dan/atau belum semua
ditindaklanjuti

Ada tindak lanjut hasil pengawasan Badan 2

POM dan/atau lintas sektor diantaranya
berupa surat peringatan, penarikan produk,
rekomendasi pencabutan SPPIRT kepada
DPM PTSP, dsb. dan terdokumentasi dengan
baik, yaitu terdapat data dukung hasil tindak
lanjut pengawasan sesuai dengan
temuan/kasus.

NILAI BAGIAN C 0
 Pelaporan ke Badan POM/UPT BPOM (D)
D1 Penyampaian laporan Tidak ada laporan disampaikan ke Badan 0 5 0
ke Badan POM atau POM atau UPT BPOM
UPT BPOM
Ada laporan disampaikan ke Badan POM 1
atau UPT BPOM, tapi tidak lengkap sesuai
format dan/atau laporan tidak rutin
Ada laporan disampaikan ke Badan POM 2
UPT BPOM, yang ditulis secara lengkap
sesuai format dan/atau laporan rutin

NILAI BAGIAN D 0
TOTAL NILAI (A+B+C+D) 0

Nilai Hasil Penilaian Tindak Lanjut

80 –
Sangat Baik Sepenuhnya memenuhi NSPK Pendampingan untuk mempertahankan kinerja
100

70 – 79 Baik Sebagian memenuhi NSPK Pemberian bimbingan untuk meningkatkan kinerja

60 – 69 Sedang Tidak memenuhi NSPK Pembinaan untuk meningkatkan kapasitas dan kompetensi pengaw

Pembinaan yang lebih intensif untuk meningkatkan kapasitas dan k

< 60 Kurang Tidak memenuhi NSPK
pengawasan
MARKET MAKANAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
EN/KOTA YANG MEMENUHI NSPK

Hasil Verifikasi
Keterangan Bukti Data Dukung (diisi oleh UPT
BPOM)

n (A)
an (B)
wasan C
BPOM (D)

Kurang

Tanggal Verifikasi
UPT POM
Nama Petugas 1.

2.

Tindak Lanjut

gan untuk mempertahankan kinerja

bimbingan untuk meningkatkan kinerja

untuk meningkatkan kapasitas dan kompetensi pengawasan

yang lebih intensif untuk meningkatkan kapasitas dan kompetensi

n