Lampiran 2

FORM PENILAIAN PENGAWASAN POST MARKET MAKANAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
DI KABUPATEN/KOTA YANG MEMENUHI NSPK

Tanggal : 12 April 2021

Kab/Kota :

: 1. Ika Karmila, S.Si., Apt

Petugas Kab/Kota 2.

Indikator Penilaian Penilaian Skor Penilaian Bobot Nilai

No Akhir Keterangan
(0, 1, atau 2)
(Skor x
Bobot)
Kriteria Nilai

Sampling dan Pengujian (A)

 
Tidak ada dokumen perencanaan 1 10
sampling dan pengujian 0

Ada perencanaan, tapi tidak ada target

jumlah dan jenis pangan olahan yang 1
akan diuji
Ada dokumen perencanaan prioritas 10
sampling berdasarkan analisis risiko dan
target sampling.
Penentuan prioritas sampling dengan 2
mempertimbangkan aspek sebagai
berikut:
Perencanaan 1. Jumlah dan jenis produk beredar
A1 sampling dan 2. SPP-IRT yang diterbitkan
pengujian tahunan 3. Lokasi sampling
4. Catatan pelanggaran terkait produk,
seperti kasus tidak memenuhi syarat
atau tidak memenuhi ketentuan,
kejadian KLB, dsb.
5. Produk PIRT yang berpotensi
digunakan sebagai obat (misalnya
madu, minuman serbuk rempah, teh,
dsb)

Aspek-aspek tersebut di atas harus

tercantum di dokumen perencaanaan
prioritas sampling.

Tidak dilakukan sampling pangan olahan 1 5

yang merupakan kewenangan Dinkes
seperti PIRT dan Pangan Siap Saji 0
Dilakukan sampling pangan olahan yang
merupakan kewenangan Dinkes seperti 1
PIRT dan Pangan Siap Saji secara
sederhana *)
Pelaksanaan 5
A2 sampling *) : maksud dari sederhana ialah tidak
menggunakan kaidah statistik
Dilakukan sampling pangan olahan yang
merupakan kewenangan Dinkes seperti 2
PIRT dan Pangan Siap Saji secara statistik
*)

*): minimal menggunakan kaidah

statistic sederhana (√n)
Tidak dilakukan pengujian terhadap 0 1 10
pangan olahan (baik skala rapid test
atau laboratorium yang terakreditasi)
Dilakukan pengujian, namun parameter
Pelaksanaan uji tidak semua sesuai dengan peraturan 1
A3 pengujian sesuai Badan POM ataupun Jukop DAK atau 10
dengan ketentuan peraturan lain
Dilakukan pengujian dengan semua
parameter uji sesuai dengan peraturan 2
Badan POM ataupun Jukop DAK atau
peraturan lain
NILAI BAGIAN A 25
Pengawasan Label dan Iklan (B)
 10
Tidak dilakukan pengawasan label
terhadap pangan olahan produksi IRTP 0

Dilakukan pengawasan label terhadap

Pelaksanaan pangan olahan produksi IRTP, sesuai
pengawasan label dengan ketentuan yang berlaku, 1
B1 meliputi merek dagang, komposisi, 5
sesuai dengan
ketentuan produsen, dan informasi kedaluwarsa
Dilakukan pengawasan label terhadap 2
pangan olahan produksi IRTP, sesuai
dengan peraturan yang terkait, 2
termasuk klaim kesehatan atau klaim
berfungsi seperti obat
1 5
Tidak dilakukan pengawasan iklan 0
Dilakukan pengawasan iklan terhadap
Pelaksanaan pangan olahan produksi IRTP, sesuai 1 5
pengawasan iklan dengan ketentuan yang berlaku,
B2 sesuai dengan meliputi klaim
ketentuan Dilakukan pengawasan iklan terhadap
pangan olahan produk IRTP sesuai 2
dengan peraturan yang terkait antara
lain PP Label dan Iklan Pangan;
Peraturan Badan POM
NILAI BAGIAN B 15
Tindak Lanjut Hasil Pengawasan (C)
Tidak menindaklanjuti semua hasil 1 5
Tindak lanjut hasil pengawasan terkait dengan post
pengawasan 0
C1 market (Sampling, Pengujian, Label,
internal (Pemda Iklan, sesuai dengan peraturan
Kab/Kota) perundang-undangan)
Ada tindak lanjut hasil pengawasan
terkait dengan post market (Sampling, 1
Pengujian, Label, Iklan) ditindaklanjuti
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan) tetapi tidak terdokumentasi
dengan baik dan/atau belum semua
ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut hasil pengawasan
diantaranya berupa surat peringatan, 2
penarikan produk, rekomendasi
pencabutan SPPIRT kepada DPM PTSP,
dsb. dan terdokumentasi dengan baik,
yaitu terdapat data dukung hasil tindak
lanjut pengawasan sesuai dengan
temuan/kasus.
Tidak menindaklanjuti semua hasil 2 10
pengawasan Badan POM dan/atau lintas
sektor terkait dengan post market 0
(Sampling, Pengujian, Label, Iklan, sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan)
Ada tindak lanjut hasil pengawasan
Badan POM dan/atau lintas sektor 1 5
Tindak lanjut diantaranya berupa surat peringatan,
terhadap penarikan produk, rekomendasi
rekomendasi hasil pencabutan SPPIRT kepada DPM PTSP,
pengawasan yang dsb. tetapi tidak terdokumentasi dengan
C2 dilakukan oleh baik dan/atau belum semua
Badan POM ditindaklanjuti
dan/atau lintas
sektor Ada tindak lanjut hasil pengawasan
Badan POM dan/atau lintas sektor
diantaranya berupa surat peringatan, 2
penarikan produk, rekomendasi
pencabutan SPPIRT kepada DPM PTSP,
dsb. dan terdokumentasi dengan baik,
yaitu terdapat data dukung hasil tindak
lanjut pengawasan sesuai dengan
temuan/kasus.
NILAI BAGIAN C 15
Pelaporan ke Badan POM/UPT BPOM (D)
Penyampaian Tidak ada laporan disampaikan ke Badan 0 5
laporan ke Badan POM atau UPT BPOM
D POM atau UPT Ada laporan disampaikan ke Badan POM
BPOM atau UPT BPOM, tapi tidak lengkap 1 5
sesuai format dan/atau laporan tidak
rutin
Ada laporan disampaikan ke Badan POM 2
UPT BPOM, yang ditulis secara lengkap
sesuai format dan/atau laporan rutin 1
NILAI BAGIAN D 5

TOTAL NILAI (A+B+C+D) 60

 Nilai Hasil Penilaian Tindak Lanjut

80 – 100 Sangat Baik Sepenuhnya memenuhi NSPK Pendampingan untuk

mempertahankan kinerja
70 – 79 Baik Sebagian memenuhi NSPK Pemberian bimbingan untuk
meningkatkan kinerja
Sedang Tidak memenuhi NSPK Pembinaan untuk meningkatkan
60 – 69 kapasitas dan kompetensi
pengawasan
< 60 Kurang Tidak memenuhi NSPK Pembinaan yang lebih intensif
untuk meningkatkan kapasitas dan
kompetensi pengawasan