Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan
klinik.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai Asisten Apoteker di Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Pemohon

__________________

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
b Mengarsipkan dokumen
2 Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Mengumpulkan data vendor
b Memonitor order pengadaan
3 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
a Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
b Membantu apoteker dalam produksi obat
c Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai SPO
d Melakukan produksi di bawah pengawasan
Apoteker
e Mengirim produk ke gudang dan membuat
dokumentasi
 f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
4 Melakukan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai
SPO
b Mencatat dalam buku penerimaan
c Membuat surat pengantar pengiriman ke
gudang
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
5 Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengecek barang yang datng ke gudang
sesuai SPO
b Melakukan penempatan barang sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
6 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang fast
moving
c Menerima permintaan barang dari unit
yang ada di RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai SPO
e Membuat dokumentsi
f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat
a Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep
yang akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
c Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
d Melakukan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
 8 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)
b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai
SPO)
d Melaksanakan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
9 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dose / resep individu dibawah
pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit
a Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
b Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
c Membuat dokumentasi
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
sesuai SPO dibawah supervise Apoteker /
pimpinan unit
a Verifikasi dokumen permintaan barang
b Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
c Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
d Membuat dokumentasi sesuai SPO
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai SPO
dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
a Menyiapkan obat
b Melakukan peracikan
c Melakukan pengemasan
d Memberikan etiket
e Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
12 Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervise Apoteker / pimpinan unit
a Melakukan rekam farmasi
b Melakukan pencatatan semua data
c Penyimpanan dokumen
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Pemohon
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur Rumah Sakit
Khusus Ginjal Rasyida
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Farmasi di Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida,
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite
Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah
ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Asisten Apoteker
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lain
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

Asyrun Alkhairi Lubis, S.Farm., Apt.

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
a Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen
perencanaan
b Mengarsipkan dokumen
2 Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
a Mengumpulkan data vendor
b Memonitor order pengadaan
3 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
a Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
b Membantu apoteker dalam produksi
obat
c Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai SPO
d Melakukan produksi di bawah
pengawasan Apoteker
 e Mengirim produk ke gudang dan
membuat dokumentasi
f Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
4 Melakukan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
a Mengevaluasi kualitas fisik barang
sesuai SPO
b Mencatat dalam buku penerimaan
c Membuat surat pengantar
pengiriman ke gudang
d Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut
di atas
5 Melaksanakan penyimpanan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
a Mengecek barang yang datng ke
gudang sesuai SPO
b Melakukan penempatan barang
sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO
d Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
6 Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang RS sesuai
SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang
fast moving
c Menerima permintaan barang dari
unit yang ada di RS
d Mendistribusikan barang ke unit
pemesan sesuai SPO
e Membuat dokumentsi
f Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep obat
a Menghitung dosis/jumlah obat
dalam resep yang akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam
resep yang diberikan
 c Menyerahkan hasil kalkulasi pada
kasir
d Melakukan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
8 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat
(sesuai SPO)
b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c Membntu pelaksanaan dispensing
(sesuai SPO)
d Melaksanakan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
9 Melaksanakan prosedur
penyerahan obat unit dose / resep
individu dibawah pengawasan
Apoteker/ Pimpinan Unit
a Verifikasi kesesuaian resep obat dan
obat yang diberikan (sesuai SPO)
b Melakukan penyerahan obat (sesuai
SPO)
c Membuat dokumentasi
d Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a Verifikasi dokumen permintaan
barang
b Menyiapkan sediaan farmasi /
perbekalan kesehatan
c Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
d Membuat dokumentasi sesuai SPO
e Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing
obat berdasarkan permintaan
dokter sesuai SPO dibawah supervisi
Apoteker / Pimpinan Unit
a Menyiapkan obat
b Melakukan peracikan
c Melakukan pengemasan
 d Memberikan etiket
e Memeriksa kesesuaian obat dengan
resep
12 Melakukan pencatatan semua data
yang berhubungan dengan proses
dispensing dibawah supervise
Apoteker / pimpinan unit
a Melakukan rekam farmasi
b Melakukan pencatatan semua data
c Penyimpanan dokumen

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Medan,
Mengetahui
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Ketua Sub Komite Kredensial
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA
Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

Menimbang :Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kefarmasian

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis

Mengingat :

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Kualifikasi : Sekolah Menengah

Farmasi mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian
kewenangan Klinis di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida sebagai seorang Asisten Apoteker
KEDUA : Surat Penugasan klinis ini memberikan hak kepada ybs
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Tenaga Kesehatan Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker berlaku untuk
jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa
berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di Medan
Pada Tanggal : ..........................
Direktur
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

dr. Syaiful M. Sitompul

Lampiran SK Direktur NO.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan
prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Apoteker serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
melakukan tindakan farmasi dalam penatalaksanaan penyakit dengan
rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

DIREKTUR
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

dr. Syaiful M. Sitompul