Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai Asisten Apoteker di Puskesmas Rensing
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

(................................................)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan

prosedur tindakan kefarmasian di Puskesmas Rensing diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
b Mengarsipkan dokumen
2 Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Mengumpulkan data vendor
b Memonitor order pengadaan
3 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
a Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
b Membantu apoteker dalam produksi obat
c Membantu persiapan pelaksanaan prosedur
produksi sesuai SPO
d Melakukan produksi di bawah pengawasan
Apoteker
e Mengirim produk ke gudang dan membuat
dokumentasi
f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
4 Melakukan prosedur penerimaan sediaan
 farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai
SPO
b Mencatat dalam buku penerimaan
c Membuat surat pengantar pengiriman ke
gudang
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
5 Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengecek barang yang datng ke gudang
sesuai SPO
b Melakukan penempatan barang sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
6 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang fast moving
c Menerima permintaan barang dari unit yang
ada di RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai SPO
e Membuat dokumentsi
f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat
a Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep
yang akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
c Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
d Melakukan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
8 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)
 b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai
SPO)
d Melaksanakan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
9 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dose / resep individu dibawah
pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit
a Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
b Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
c Membuat dokumentasi
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a Verifikasi dokumen permintaan barang
b Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
c Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
d Membuat dokumentasi sesuai SPO
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai
SPO dibawah supervisi Apoteker /
Pimpinan Unit
a Menyiapkan obat
b Melakukan peracikan
c Melakukan pengemasan
d Memberikan etiket
e Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
12 Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervise Apoteker / pimpinan
unit
a Melakukan rekam farmasi
b Melakukan pencatatan semua data
c Penyimpanan dokumen
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Kepala Puskesmas Rensing
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Farmasi di Puskesmas Rensing, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Asisten Apoteker
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Kepala Puskesmas Rensing
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan

prosedur tindakan kefarmasian di Puskesmas Rensing diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
b Mengarsipkan dokumen
2 Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Mengumpulkan data vendor
b Memonitor order pengadaan
3 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produksi
a Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
b Membantu apoteker dalam produksi obat
c Membantu persiapan pelaksanaan prosedur
produksi sesuai SPO
d Melakukan produksi di bawah pengawasan
Apoteker
e Mengirim produk ke gudang dan membuat
dokumentasi
f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
4 Melakukan prosedur penerimaan sediaan
 farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai
SPO
b Mencatat dalam buku penerimaan
c Membuat surat pengantar pengiriman ke
gudang
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
5 Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengecek barang yang datng ke gudang
sesuai SPO
b Melakukan penempatan barang sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
6 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang RS sesuai SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang fast moving
c Menerima permintaan barang dari unit yang
ada di RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai SPO
e Membuat dokumentsi
f Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya
resep obat
a Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep
yang akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
c Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
d Melakukan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
8 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)
 b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai
SPO)
d Melaksanakan pencatatan
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
9 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
unit dose / resep individu dibawah
pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit
a Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
b Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
c Membuat dokumentasi
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a Verifikasi dokumen permintaan barang
b Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
c Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
d Membuat dokumentasi sesuai SPO
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai
SPO dibawah supervisi Apoteker /
Pimpinan Unit
a Menyiapkan obat
b Melakukan peracikan
c Melakukan pengemasan
d Memberikan etiket
e Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
12 Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervise Apoteker / pimpinan
unit
a Melakukan rekam farmasi
b Melakukan pencatatan semua data
c Penyimpanan dokumen
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Yogyakarta,
Mengetahui
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain Ketua Sub Komite Kredensial
 KEPUTUSAN
Kepala Puskesmas Rensing
Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Umum Mitra Sehat

Kepala Puskesmas Rensing

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :

Menetapkan :
M E M UTU S KAN

PERTAMA : Nama : .................... Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi mendapat

Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan
Puskesmas Rensing Sehat sebagai seorang Asisten Apoteker
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada orang untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Puskesmas Rensing
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI RENSING
Pada tanggal : ..........................

KEPALA PUSKESMAS RENSING

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Puskesmas Rensing diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan farmasi
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

KEPALA PUSKESMAS RENSING