PROGRAM KERJA UNIT REKAM MEDIS

RS AWAL BROS UJUNG BATU

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan.Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri
hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum dalam uraian tugas dan
tanggung jawab rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis yang tidak memenuhi standar akan mempengaruhi
terhadap pelayanan informasi dan rencana tindakan dan asuhan pasien dalam
melakukan pelayanan yang bermutu dan berorientasi kepada keselamatan pasien,karna
rekam medis yang baik mengandung beberapa aspek diantaranya aspek
administrasi,aspek medis, aspek hukum,aspek keuangan,aspek penelitian,aspek
pendidikan dan aspek dokumentasi.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas,karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan kesehatan saja tetapi sebagai alat komunikasi antar dokter dan tenaga
kesehatan lainnya,dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan,sebagai bukti
tertulis,sebagai bahan analisa penelitian dan evaluasi,melindungi kepentingan hukum
bagi pasien,rumah sakit dokter maupun tenaga kesehatan lainnya,sebagai dasar
perhitungan biaya serta dokumentasi pertangung jawaban dan laporan.

II. LATAR BELAKANG

Program kerja adalah suatu proses pengolahan untuk mencapai pelayanan

rekam medis yang bermutu maka adanya program kerja peningkatan mutu dengan
membuat sasaran yang dapat diukur berdasarkan aspek-aspek resiko dari setiap
intervensi maupun hal-hal lain yang bisa dijadikan acuan terhadap kualitas

1
 pelayanan. Peraturan-peraturan tersebut agar di institusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit sehingga penyelenggaraan rekam medis menjadi meningkat.

Untuk meningkatkan mutu pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Awal Bros
Ujung Batu, maka perlu dilakukan upaya penilaian dan pengendalian mutu secara
teratur dan berkesinambungan. Berdasarkan hal ini maka kami merasa perlu membuat
suatu program upaya peningkatan mutu pelayanan di unit rekam medis. Adapun
pelaksanaan kegiatan tersebut menggunakan suatu proses yang berkesinambungan.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Meningkatan kinerja pelayanan Rekam Medis dalam pengelolaan dan pengendalian

Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk miningkatkan pengawasan mutu Rekam Medis terhadap pelayanan

Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu
b. Untuk meningkatkan informasi yang up date bagi tenaga kesehatan yang
membutuhkan rekam medis di Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan pokok

1. Melakukan pelayanan Rekam Medis

2. Melakukan pengembangan SDM Rekam Medis
3. Melakukan pengembangan fasilitas Rekam Medis.
4. Melakukan peningkatan mutu informasi Rekam Medis.
5. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rekam Medis.
6. Melakukan keamanan berkas rekam medis dan keselamatan kerja di Rekam
Medis

2
b. Rincian Kegiatan

1. Melakukan pelayanan Rekam Medis

a. Pendistribusian berkas rekam medis ke UGD dan Poliklinik
b. Pengarsipan dan pengelolaan berkas rekam medis
c. Assembling berkas rekam medis.
d. Pengkodean berkas rekam medis sesuai dengan ICD-X
e. Pengukuran dan analisa pengisian berkas rekam medis secara lengkap
oleh tenaga kesehatan.
f. Pengukuran dan analisa keamanan berkas rekam medis
2. Melakukan pengembangan SDM Rekam Medis
a. Melakukan orientasi dan evaluasi untuk petugas di Rekam Medis.
b. Melakukan Pendidikan dan pelatihan untuk petugas Rekam Medis:
1. Mengikuti pelatihan Kode INA-CBGs
2. Mengikuti pelatihan pemusnahan Rekam Medis.
3. Mengikuti pelatihan Perarsipan berkas Rekam Medis.
4. Mengikuti pelatihan manajemen Rekam Medis.
5. Mengikuti pelatihan performance.
6. Mengikuti pelatihan komunikasi efektif.
7. Mengikuti pelatihan keamanan berkas rekam medis
8. Mengikuti pelatihan handling complaint.
9. Mengikuti pelatihan bahasa ingris.
10. Mengituti seminar dan workshop yang ditaja oleh PORMIKI.
11. Mengikuti studi banding pelayanan Rekam Medis.
3. Melakukan pengembangan fasilitas Rekam Medis.
a. Penambahan rak roll O pack
b. Penambahan ruang penyimpan berkas rekam medis in aktif
c. Melakukan persiapan penggunaan elektro medical recod (e-medical
record)
d. Penambahan alat penghancur kertas.

3
 e. Penambahan alat scaner kertas.
f. Penambahan 2 unit komputer
4. Melakukan peningkatan mutu Rekam Medis.
a. Melakukan pemantauan mutu waktu pengiriman berkas rekam medis ke
UGD dan Poliklinik.
b. Melakukan monitoring kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat
inap dengan berkerja sama dengan Panitia Rekam Medis
c. Melakukan monitoring pelaporan DBD ke Dinkes Kab. Rokan Hulu
d. Melakukan monitoring pengurusan asuransi, visum dan resume medis.
e. Melakukan monitoring kemanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
secara berkelanjutan
5. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rekam Medis.
a. Melakukan kebersihan tangan sesuai five moment di Rekam Medis.
b. Meningkatkan kewaspadaan standar APD di Rekam Medis. (penggunaan
APD yang sesuai di Rekam Medis).
c. Melakukan keamanan dan keselamatan kerja di Rekam Medis.
6. Melakukan keamanan dan keselamatan di Rekam Medis.
a. Menggunakan alat pelindung diri (APD) setiap akan melakukan
pengambilan berkas rekam medis.
b. Melakukan pelaporan setiap kejadian kecelakaan kerja.
7. Melakukan monitoring greeting petugas rekam medis setiap 1 kali sebulan
untuk meningkatkan kemampuan petugas dalam berkomunikasi
8. Melakukan evaluasi kemampuan petugas rekam medis bersama tim
kredential petugas penunjang medis agar dapat meningkatkan kemampuan
petugas dalam melaksanakan wewenang klinis.
9. Kemampuan menerima dan memberikan informasi perencanaan rumah sakit
melibatkan :
a. Para professional pemberi asuhan (PPA)
b. Para kepala bidang dan kepala unit pelayanan

4
 c. Badan/Pihak diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi
tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melakukan pelayanan Rekam Medis
a. Pendistribusian berkas rekam medis ke UGD dan Poliklinik
1. Melakukan pengambilan berkas rekam medis ke rak penyimpanan setelah
mendapatkan struk order.
2. Melakukan pencatatan serah terima berkas rekam medis dengan perawat
poliklinik.
3. Melakukan prioritas pengiriman berkas rekam medis ke poliklinik eksekutif
terutama pasien Umum, Perusahaan, Asuransi dan BPJS Up Grade.
4. Melakukan ceklis di komputer pada ceklist berkas keluar masuk.
5. Melakukan serah terima berkas rekam medis di poliklinik.
6. Melakukan pengiriman berkas rekam medis melalui dumb waiter.
7. Untuk berkas rekam medis yang ke UGD dilakukan secara manual.
b. Pengarsipan dan pengelolaan berkas rekam medis
1. Melakukan penyisipan berkas yang tertinggal ke dalam rak rekam medis.
2. Melakukan penyisiran ke dalam rak rekam medis untuk menata kembali
posisi berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis.
3. Melakukan perapian penyusunan berkas rekam medis ke rak yang baru.
c. Assembling berkas rekam medis.
a. Melakukan penyusunan lembaran berkas rekam medis sesuai dengan SPO
b. Memberikan map baru ke berkas rekam medis yang baru.
c. Melakukan pemberian nama pada map rekam medis yang baru.
d. Melakukan pemeliharaan map rekam medis yang rusak dengan melakukan
penggantian map yang baru.
d. Pengkodean berkas rekam medis sesuai dengan ICD-X
a. Melakukan penginputan kode diagnosa ke sistem sesuai dengan ICD-X
b. Melakukan penginputan kode tindakan sesuai dengan ICD-9

5
 e. Pengukuran dan analisa pengisian berkas rekam medis secara lengkap oleh
tenaga kesehatan.
a. Melakukan review kelengkapan berkas rekam medis seperti kelengkapan
pengisian resume medis, ringkasan keluar masuk, pengkajian awal rawat
inap, catatan intergrasi, laporan operasi, laporan anastesi dan SOAP gizi.
b. Melakukan perhitungan lembaran yang diisi dengan lengkap lembaran
pengisian resume medis, ringkasan keluar masuk, pengkajian awal rawat
inap, catatan intergrasi, laporan operasi, laporan anastesi dan SOAP gizi.
c. Melakukan perhitungan presentase kelengkapan pengisian berkas rekam
medis dan melaporkan ke tinjauan manajemen.
d. Melakukan pembahasan analisa mutu berkas rekam medis bersama Panitia
Rekam Medis yang dilkasanakan 3 bulan sekali yang dihadiri oleh dokter
DPJP, keperawatan, ahli gizi, farmasi dan fisioterapi.
f. Assuransi, visum dan resume medis.
a. Setelah petugas custumer care menerima form asuransi, visum dan resume
medis, petugas Rekam Medis melakukan cek persetujuan pelepasan
informasi medis asuransi atau visum atau resume medis.
b. Mengambil berkas rekam medis dan membuat out guide di rak rekam medis.
c. Mengirimkan berkas rekam medis ke dokter yang merawat.
d. Melakukan follow up ke dokter yang merawat jika form asuransi, visum atau
resume medis belum selesai.
e. Jika sudah selesai maka form akan di foto copy dan form yang asli
diserahkan ke petugas Custumer Care dengan mebuat tanda terima.
2. Melakukan pengembangan SDM Rekam Medis
a. Melakukan penilaian post orientasi, penilaian karyawan triwulan dan satu tahun.
b. Melaksanakan perhitungan analisa beban kerja di rekam medis dan melakukan
usulan penambahan petugas rekam medis yang berkerjasama dengan bagian
SDM Rumah Sakit Awal Bros Ujung Batu.
c. Mengajukan brosur pelatihan yang diadakan oleh perhimpunan Rekam Medis
(PORMIKI) dan perhimpunan lain yang berhubungan dengan Rekam Medis,

6
 seperti pelatihan Koding ICD-X, Manajemen Rekam Medis, pelatihan
pemusnahan Rekam Medis, pelatihan INA CBGs, pelatihan aspek hukum rekam
medis.
d. Melakukan evaluasi tenaga rekam medis bersama tim kredensial Rumah Sakit
untuk peningkatan kualitas SDM rekam medis.
e. Melakukan PPA dan PPE (personal, performance dan evaluasi)
3. Melakukan pengembangan fasilitas Rekam Medis.
a. Mencari beberapa vendor yang menyediakan Rak Roll O Pack.
b. Melakukan diskusi dengan pihak vendor yang menyediakan Rak roll O pack.
c. Mengajukan ke Manajer dan Direktur untuk pengadaan peralatan untuk tindak
lanjut perjanjian kerjasama.
d. Mengajukan penambahan komputer 1 unit untuk keperluan koordinator rekam
medis
4. Melakukan peningkatan mutu Rekam Medis.
a. Melakukan pemantapan mutu waktu pengiriman berkas rekam medis ke UGD
dan Poliklinik.
1. Melakukan monitoring pencatatan waktu pengiriman berkas rekam medis ke
poliklinik dan UGD.
2. Melakukan perhitungan dan analisa waktu pengiriman berkas rekam medis
ke poliklinik dan UGD secara manual.
b. Melakukan monitoring kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
1. Melakukan pemeriksaan lembaran berkas rekam medis rawat inap yang
telah kembali setiap harinya.
2. Melakukan analisa berkas rekam medis sesuai sample yang telah ditentukan.
3. Melakukan penginputan analisa berkas rekam medis yang tidak lengkap dan
yang lengkap pada komputer.
4. Melakukan perhitungan persentase kelengkapan pengisian berkas rekam
medis rawat inap.
5. Melakukan follow up ke dokter atau tenaga kesehatan yang belum
melengkapi pengisian berkas rekam medis.

7
c. Melakukan monitoring pelaporan DBD ke Dinkes Kota Pekanbaru
1. Melakukan monitoring pasien rawat inap yang terdiagnosa DBD ke ruangan
rawat inap.
2. Melakukan penerimaan data Laporan DBD yang telah diisi oleh perawat
ruangan.
3. Melakukan pelaporan kejadian DBD ke pihak DINKES kota Pekanbaru
melalui Whats App.
4. Melakukan perekapan laporan DBD yang masuk ke Rumah Sakit Awal Bros
Panam ke Dinkes Kota Pekanbaru Per sekali sebulan.
d. Melakukan monitoring pengurusan asuransi, visum dan resume medis.
1. Melakukan monitoring waktu pengurusan asuransi, visum dan resume medis
maksimal 3 hari kerja.
2. Melakukan perhitungan dan persentase waktu pengurusan asuransi, visum
dan resume medis yang kurang dari 3 hari kerja.
e. Melakukan pemantapan mutu eksternal dari pihak penyelenggara DEPKES.
1. Melakukan ujian kopetensi tenaga rekam medis oleh profesional PORMIKI
2. Melakukan review kemampuan tenaga rekam medis oleh tim PORMIKI.
3. Melakukan bimbingan kerja kepada tenaga rekam medis agar lebih baik lagi
kedepan.
f. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rekam Medis.
1. Melakukan monitoring cuci tangan setiap bulan yang dilaporkan ke bagian
mutu.
2. Meningkatkan kewaspadaan petugas Rekam Medis terhadap alat pelindung
diri (APD) pada saat bekerja.
g. Melakukan keamanan dan keselamatan kerja di Rekam Medis.
1. Petugas Rekam Medis wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti
masker, selama berada di dalam rekam medis pada saat melakukan
pelayanan.
2. Petugas rekam medis wajib mengetahui dan memahami B3 yang ada di
rekam medis bila terkena cairan tersebut sesuai pada buku MSDS.

8
 3. Petugas yang mengalami kecelakaan kerja di rekam medis wajib melapor ke
koordinator ruangan, K3 dan SDM.

VI. SASARAN MUTU UNIT REKAM MEDIS

1. Meningkatkan pelayanan di rekam medis
a. Melakukan pemantapan mutu waktu pengiriman berkas rekam medis ke
UGD dan Poliklinik dengan target 100%
b. Melakukan monitoring kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat
inap dengan target 100%
c. Melakukan monitoring pelaporan DBD ke Dinkes Kab. Rokan Hulu dengan
target 90%
d. Melakukan monitoring pengurusan asuransi, visum dan resume medis
maksimal 3 hari kerja dengan target 90%.
2. Meningkatkan pengembangan dan kualitas SDM:
a. Terlaksananya penilaian post orientasi, penilaian karyawan triwulan dan satu
tahun seluruh petugas Rekam Medis target 100%.
b. Penambahan petugas Rekam Medis sesuai analisa beban kerja target 100%.
c. Pengajuan brosur pelatihan yang diadakan oleh pihak penyelenggara
Perhimpunan Rekam Medis (PORMIKI) dan perhimpunan yang lain target
100%.
3. Pengembangan peralatan di Rekam Medis:
a. Penambahan rak Roll O Pak : 3 Unit
b. Penambahan ruangan Penyimpanan Berkas In Aktif
c. Penambahan komputer : 2 Unit
4. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rekam Medis.
a. Melakukan monitoring cuci tangan setiap bulan yang dilaporkan ke bagian
mutu dengan target 100%
b. Meningkatkan kewaspadaan petugas Rekam Medis terhadap alat pelindung
diri (APD) pada saat bekerja dengan target 100%

9
 c. Membuang bekas kertas yang tidak terpakai ke dalam safety box yang sudah
disediakan di Rekam Medis dengan target 100%.
d. Melakukan pemisahan dan penscan berkas rekam medis pasien yang
meninggal untuk di masukan kedalam mikrofilm atau dalam bentuk pdf
belum tercapai hal ini disebabkan oleh kurangnya tenaga.
5. Melakukan peningkatan mutu Rekam Medis
a. Melakukan pemantapan mutu waktu pengiriman berkas rekam medis ke
UGD dan Poliklinik dengan target 100%
b. Meningkatkan mutu kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
dengan target 100%
c. Meningkatkan mutu pelaporan kasus DBD ke Dinkes Kab. Rokan Hulu 2 x
24 jam dengan target 100%.
d. Meningkatkan mutu pengurusan assuransi, visum dan resume medis kurang
dari 3 hari kerja dengan target 100%
e. Meningkatkan mutu pencegahan dan pengendalian infeksi di rekam medis
dengan target 100%
f. Meningkatkan mutu keamanan dan keselamatan kerja di rekam medis
dengan target 100%.
6. Melakukan keamanan dan keselamatan kerja di Rekam Medis.
a. Petugas Rekam Medis wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) selama
berada di dalam rekam medis pada saat melakukan pelayanan dengan target
100%.
b. Petugas rekam medis wajib mengetahui dan memahami B3 yang ada di
rekam medis bila terkena cairan tersebut sesuai pada buku MSDS dengan
target 100%
c. Petugas yang mengalami kecelakaan kerja di rekam medis wajib melapor ke
koordinator ruangan, K3 dan SDM dengan target 0%.

10
 VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN Tahun BULAN / TAHUN 2017 Tahun Keterangan

2016 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2018
A. Pelayanan Rekam Medis:
1. Pelayanan Pendistribusian berkas rekam medis ke UGD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan Poliklinik
2. Pengarsipan dan pengelolaan berkas rekam medis
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. Assembling berkas rekam medis.
4. Pengkodean berkas rekam medis sesuai dengan ICD-X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. Pengukuran dan analisa pengisian berkas rekam medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
secara lengkap oleh tenaga kesehatan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. Assuransi, visum dan resume medis. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B. Pengembangan SDM :
1. Melakukan orientasi dan evaluasi petugas Rekam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai jadwal SDM dan
Medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Diklat
2. Melakukan penambahan petugas Rekam Medis
3. Melakukan pendidikan dan pelatihan Diklat Rumah
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sakit
- Mengikuti pelatihan INA CBGs oleh PORMIKI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Mengikuti pelatihan manajemen Rekam Medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Mengikuti pelatihan performance √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Melakukan pelatihan komunikasi efektif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Melakukan pelatihan hedling complin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Melakukan pelatihan bahasa inggris √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Mengikuti seminar dan workshop PORMIKI
- Mengikuti studi banding pelayanan Rekam Medis.

11
 C. Pengembangan Fasilitas Rekam Medis Masuk di RAKP 2018
1. Penambahan rak roll O pack 3 unit √
2. Penambahan komputer 3 unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. Penambahan ruangan penyimpanan rekam medis in √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
aktif
D. Melakukan pengukuran peningkatan mutu Rekam Medis
1. Melakukan pemantapan mutu waktu pengiriman berkas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
rekam medis ke UGD dan Poliklinik.
2. Melakukan monitoring kelengkapan pengisian berkas
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
rekam medis rawat inap.
3. Melakukan monitoring pelaporan DBD ke Dinkes Kab. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rokan Hulu.
4. Melakukan monitoring pengurusan asuransi, visum dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
resume medis maksimal 3 hari kerja.
5. Melakukan pemantapan mutu eksternal dari pihak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penyelenggara PORMIKI.

12
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN
Setiap bulan, evaluasi pelaksanaan dilakukan oleh Koordinator Rekam Medis melalui
mekasnisme rapat. Evaluasi pelaksanaan program dilakukan setiap 3 bulan dengan
format laporan evaluasi pelaksanaan program kepada Manajer Yanjangmed .

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Melakukan pencatatan pelayanan Rekam Medis setiap hari dan pelaporan pelayanan
Rekam Medis setiap bulan ke manajaer Yanjangmed
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan peningkatan mutu Rekam Medis
- Melakukan pencatatan peningkatan mutu internal setiap hari dan pelaporan setiap
bulan ke bagian penanggung jawab Rekam Medis
- Melakukan pencatatan peningkatan mutu eksternal setiap 6 bulan dan pelaporan
setiap tahun ke Direktur Rumah Sakit dan Manajer Yanjangmed.
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan sasaran mutu dan indikator mutu setiap bulan
ke komite mutu dan keselamatan pasien.

X. PENUTUP
Demikian program kerja yang dibuat oleh unit Rekam Medis dan mohon masukan-
masukan untuk menyempurnakan dan pencapaian program yang telah disusun. Berharap
program kerja ini dapat bermanfaat dan sebagai dorongan atau motivasi bagi SDM di
Rekam Medis untuk meningkatkan kinerja sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.

Ujung Batu, 12 Desember 2017.

Disusun Oleh Diketahui Oleh

Riza Melputra, Amd. PK, SKM dr. Lanisa Nauli Sitorus

Koord. Rekam Medis Manajer YanJangmed

Disetujui Oleh

dr. Sofi Sumarlin

Direktur

13