1

2
3
 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit dan Anak Puri Bunda
Nomor : 018/PER/DIR/PB/IV/2019

Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS (EDISI KEDUA)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan yang tepat, efesien dan efektif
serta harus memberikan kepuasan bagi pelanggan (pasien) sesuai tuntutan dan keinginan
pasien tersebut. Untuk memenuhi keinginan dan tuntutan pasien tentang kualitas pelayanan
kesehatan, rumah sakit harus terus meningkatkan dan mengembangkan diri sesuai tuntutan
arus globalisasi khususnya dibidang iptek kesehatan dan perkembangan rekam medis sebagai
salah satu produknya.
Rekam medik merupakan kumpulan data medis yang berisi riwayat penyakit seorang
penderita, pengobatan dan perawatan serta akibatnya yang ditulis secara ringkas, teliti,
lengkap dan tepat. Sampai sejauh mana perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada
penderita dapat dilihat dari rekam medisnya. Oleh karena itu rekam medik (catatan
medik) yang teratur, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan mencerminkan keadaan
pelayanan medis dari rumah sakit tersebut. Adapun kegunaan rekam medis dapat dilihat dari
beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.

4
 c. Aspek Hukum
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu dokumen rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja. Kegunaan rekam medis yang dimaksud adalah sebagai berikut;
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .

5
 d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
1.2 Maksud dan Tujuan
a. Maksud
Pedoman pelayanan rekam medis digunakan sebagai acuan rumah sakit RSIA Puri
Bunda dalam penyelenggaraan pengelolaan rekam medis.
b. Tujuan
Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Bunda adalah
a) Adanya keseragaman dalam bentuk pengelolaan Rekam Medis di RSIA Puri
Bunda
b) Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis guna menghasilkan data yang
lengkap, teliti, relevan, dapat dipercaya dan up to date.
c) Menyajikan data yang mudah dan cepat untuk rumah sakit.

1.3 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSIA Puri Bunda meliputi pengelolaan
rekam medis dan tempat pendaftaran pasien.

1.4 Batasan Operasional

a. Manajemen Rekam Medis
Suatu kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Bunda yang terdiri dari
koding, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.
b. Rekam Medis
Suatu keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang

6
 diberikan kepada pasien, pengobatan di rawat inap, rawat jalan maupun pelayanan
gawat darurat.
c. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Tempat penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan dan Instalasi gawat
darurat (IGD)
d.Tracer
Sebuah pengganti rekam medis di rak penyimpanan saat rekam medis dipinjam atau
digunakan untuk pelayanan.
e. International Classification of Disease Ten Revision (ICD X)
ICD X digunakan untuk mengode diagnosa penyakit pasien rawat jalan, rawat inap dan
IGD
f. International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems
(ICD 9 – CM)
Digunakan untuk memberi kode tindakan pada pasien rawat Inap, Rawat Jalan dan
IGD.
g. Kartu Berobat Pasien (KBP)
Kartu Berobat Pasien adalah kartu yang diberikan petugas kepada pasien saat pasien
tersebut pertama kali mendaftar. KBP tersebut berfungsi untuk mempermudah petugas
dalam mengidentifikasi nomor rekam medis pasien serta nama pasien sehingga
pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat ditangani dengan cepat dan tepat.
Selain itu, KBP digunakan untuk mengurangi kesalahan pengambilan dokumen rekam
medis pasien lama. KBP berisi logo rumah sakit dan alamat, nomor rekam medis,
nama pasien, tanggal lahir, alamat pasien, dan catatan untuk selalu membawa kartu
setiap kali berobat ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda.
h. Kartu kontrol
Kartu kontrol adalah kartu yang diberikan oleh asisten perawat yang telah diisi oleh
dokter setelah pasien menerima pelayanan. Kartu ini diberikan untuk pasien yang
disarankan untuk melakukan kontrol dengan beberapa jenis pelayanan sebagai berikut
a) Pemeriksaan kehamilan, USG dan pertolongan
b) Pemeriksaan infertilitas (infertility)
c) Deteksi dini kanker rahim, laboratorium
d) Pelayanan Keluarga Berencana (KB), imunisasi dan pasien umum
e) Tindakan bedah ringan, khitan/sunat

7
 f) Konsultan bidan praktek swasta
Kartu kontrol ini digunakan untuk kontrol pelayanan berikutnya, sehingga dokter akan
mudah melihat riwayat pemeriksaan sebelumnya. Kartu kontrol ini berisi logo rumah
sakit, nomor rekam medis, nama pasien, umur, pekerjaan, alamat dan catatan untuk
membawa kartu setiap kali kontrol.
i. Kartu Infertil
Kartu infertil berupa kartu yang diberikan kepada pasien yang akan dan telah
melakukan program hamil. Kartu ini berisi logo rumah sakit, nomor registrasi, nama
pasien, umur pasien, pekerjaan pasien, alamat, dan nomor HP/ nomor telepon yang
bisa dihubungi, catatan untuk membawa kartu setiap kali kontrol, dan didalam kartu
tersebut berisi hari/tanggal, haid hari ke-, terapi, kemudian lama menikah, kontrasepsi,
frekuensi coitus, kemudian data medis istri dan data medis suami. Sebelum pasien
diberikan kartu infertil, pasien akan diberikan slip kalender menstruasi untuk program
hamil. Slip kalender menstruasi ini diberikan setelah pasien diperiksa oleh dokter. Saat
pasien datang untuk kedua kalinya pasien akan mendapatkan kartu infertil untuk
mengetahui terapi yang sudah dilakukan, sedang dilakukan, maupun yang akan
dilakukan.

1.5 Landasan Hukum

Instalasi Rekam Medis di RSIA Puri Bunda merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
a. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
b. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
c. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
d. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

1.6 Kebijakan
a. Kebijakan Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
(a) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap disertai tanggal dan jam, dapat
dibaca, serta membubuhkan nama dan tanda tangan staf klinis yang menulis di

8
 rekam medis.
(b) Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.
(c) Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. diagnosis;
e. rencana asuhan
(d) Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a. bio-psiko-spiritual;
b. ekonomi
c. skrining dan asesmen nyeri
d. status fungsional
e. risiko jatuh
f. risiko nutrisional
g. masalah keperawatan
h. rencana asuhan
(e) Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
a. Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. pemeriksaan penunjang
e. diagnosis;
f. masalah medis dan keperawatan;
g. rencana asuhan
(f) Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
a. Bio-Psiko-Spiritual;
b. Ekonomi;
c. Skrining Dan Asesmen Nyeri;
d. Status Fungsional;
e. Risiko Jatuh;

9
 f. Risiko Nutrisional;
g. Masalah Keperawatan;
h. Rencana Asuhan
i. Identifikasi Pemulangan Pasien yang Kompleks
(g) Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
 riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
 riwayat alergi;
 pemeriksaan fisik;
 diagnosis;
 rencana asuhan
 kondisi pasien sebelum meninggalkan instalasi gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
(h) Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
 bio-psiko-spiritual;
 skrining dan asesmen nyeri
 status fungsional
 risiko jatuh
 risiko nutrisional
 masalah keperawatan
 rencana asuhan
(a) Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional pemberi asuhan
yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang klinis yang ditetapkan.
(b) Asesmen awal harus diselesaikan selambat- lambatnya dalam waktu :
 24 jam untuk pasien rawat inap
 1 jam untuk pasien rawat jalan
 2 jam untuk pasien gawat darurat
11. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan sebagai asesmen tambahan.
12. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.
13. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional pemberi

10
 asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang klinis yang
ditetapkan;
14 Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut;
15. Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien;
16. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.
17. Pelayanan sedasi :
a) Sebelum pemberian sedasi dan anestesi harus mendapatkan persetujuan,
setelah diberikan penjelasan.
b) Identitas pemberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis.
c) Catatan yang harus dilakukan untuk sedasi dan anestesi meliputi tapi
tidak terbatas pada:
 asesmen pra sedasi/anestesi
 asesmen pra induksi
 monitoring status fisiologis
 monitoring pemulihan sedasi/anestesi
 evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
ke general
18. Asesmen pra sedasi/anestesi meliputi:
a) mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi/anestesi;
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi/anestesi;
c) merencanakan jenis sedasi/anestesi dan tingkat kedalaman sedasi/anestesi
yang diperlukan pasien berdasar atas sedasi/anestesi yang diterapkan

d) pemberian sedasi/anestesi secara aman; dan

e) mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan sesudah
sedasi/anestesi.
19. Pelayanan bedah
(1) Sebelum pemberian sedasi dan anestesi harus mendapatkan persetujuan,
setelah diberikan penjelasan.
11
 (2) Identitas pemberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis.
(3) Catatan yang harus dilakukan untuk tidakan bedah meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a. asesmen pra operasi untuk melengkapi asesmen awal bedah
b. monitoring status fisiologis bila tindakan bedah
menggunakan anestesi local
c. penandaan lokasi operasi bila tindakan bedah dilakukan pada organ
dua sisi, serta melibatkan pasien
20. Transfer dan Rujukan
a) Pemindahan pasien antar ruang pelayanan harus dilengkapi dengan form transfer
pasien;
b) Form transfer pasien sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai berikut:
 Indikasi pasien dirawat;
 Riwayat kesehatan;
 Pemeriksaan fisik;
 Pemeriksaan diagnostik;
 Diagnosis;
 Prosedur yang telah dilakukan;
 Obat yang telah diberikan;
 Keadaan pasien saat dipindahkan.
21. Dalam proses rujukan harus sudah dipastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien. Dokumen rujukan sekurang-
kurangnya berisi:
 Identitas pasien
 Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan
 Diagnosis kerja;
 Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
 Tujuan rujukan;
 Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
rujukan.

12
22. Dokumen rujukan juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju,
nama staf yang menyetujui menerima pasien di fasilitas pelayanan kesehatan yang
dituju, kondisi pasien, termasuk saat dalam proses rujukan.
23. Ringkasan Pulang
a) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
sebelum pasien pulang;
b) Ringkasan pulang diberikan kepada pasien, disimpan dalam rekam medis pasien,
dan dapat diberikan kepada tenaga kesehatan yang akan melanjutkan asuhan
pasien;
c) Isi ringkasan pulang sebagaimana sekurang-kurangnya memuat:
 identitas pasien;
 riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik;
 diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
 prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan;
 obat yang diberikan termasuk obat setelah keluar rumah sakit;
 kondisi kesehatan pasien saat akan dipulangkan
 instruksi tindak lanjut.
24. Tata cara penyelenggaraan rekam medis
a) Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:
 Profesional pemberi asuhan yang telah mendapat kewenangan terhadap
pasien terkait.
 Staf klinis pemberi asuhan terhadap pasien terkait;
 Staf rekam medis sesuai penugasannya;
 Direktur dan atau jajaran manajemen sesuai kebutuhan;
 Komite Medis/Subkomite terkait sesuai kebutuhan;
 Komite Keperawatan/Subkomite terkait sesuai kebutuhan;
 Tim review rekam medis;
 Tenaga kesehatan atau peserta didik yang telah mendapat ijin
Direktur/Kepala Rumah Sakit.
b) Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak
menulis/mengisi rekam medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait.
c) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis

13
 dapat dilakukan pembetulan.
d) Pembetulan pada rekam medis hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
25. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan
a) Instalasi rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-
lembar rekam medis agar mudah dicari kembali profesional pemberi asuhan
dan staf klinis yang terkait.
b) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
c) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
d) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
e) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas
yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang
identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
f) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
 untuk kepentingan kesehatan pasien;
 memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
 permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
 permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
 untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien;
g) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada poin
diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
14
 25. Kepemilikan
a) Berkas rekam medis milik rumah sakit.
b) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c) Pasien mempunyai akses Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.
d) Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.
26. Pengorganisasian
a) Pengelolaan rekam medis dilaksanakan instalasi rekam medis.
b) Instalasi rekam medis wajib menjaga agar hanya tenaga kesehatan yang
berwenang yang memiliki akses ke rekam medis.
c) Instalasi rekam medis wajib menjaga kerahasiaan rekam medis dan menjaga dari
kehilangan.
d) Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

1.7 Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu:
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas, terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSIA Puri Bunda adalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RSIA PURI BUNDA.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA PURI BUNDA.
3) Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik

15
 4) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
5) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSIA Puri Bunda

1.8 Akses Penggunaan Rekam Medis

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSIA Puri Bunda sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RSIA Puri Bunda adalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RSIA Puri Bunda
2) Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Puri Bunda
3) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSIA
Puri Bunda.
b. Peraturan dan tata tertib pengamanan dokumen rekam medis
RSIA Puri Bunda sangat menjaga kerahasiaan data pasien, baik pasien lama maupun
pasien baru. Oleh karena itu setiap data pasien yang telah terinput didalam komputer
selalu diberi password dan hanya petugas yang berwenang yang dapat mengakses
data tersebut. Hal itu bertujuan untuk menjaga keamanan data pasien. Selain itu,
adapun tata tertib pengamanan dokumen rekam medis dengan cara membatasi petugas
yang dapat mengakses dokumen rekam medis. petugas yang memiliki wewenang,
seperti dokter, dokter gigi, bidan, perawat, rekam medis atau kepala unit
diperbolehkan untuk mengakses rekam medis namun dengan tujuan yang jelas
(dengan tujuan melengkapi dokumen rekam medis) dan tertulis. Selain dokumen

16
 rekam medis, ruang rekam medis juga perlu untuk dijaga keamanannya dengan
menggunakan peringatan bahwa ruangan rekam medis hanya boleh dimasuki oleh
petugas rekam medis dan orang yang berwenang, ruang dokumen rekam medis juga
diamankan dengan menggunakan Finger Print, setiap orang atau petugas yang akan
memasuki ruang rekam medis wajib melakukan Finger Print guna menjaga
penyalahgunaan dokumen rekam medis terhadap orang yang tidak bertanggungjawab.
Akses ruang rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda memang sangat
dibatasi guna menjaga kerahasiaan semua data pasien baik medis maupun non medis
yang sudah tercatat di dalam dokumen rekam medis. Ruang rekam medis di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda selain digunakan untuk proses pengolahan data rekam
medis pasien juga digunakan untuk pengadaan semua formulir dan penyimpanan
sementara dokumen rekam medis 2 bulan terakhir sebelum diletakkan di ruang filing.
Setiap petugas medis maupun non medis yang membutuhkan formulir akan datang ke
ruang rekam medis untuk melengkapi formulir yang kurang. Petugas yang meminta
formulir harus atas ijin petugas rekam medis dan harus didampingi petugas rekam
medis karena akses didalam ruang rekam medis sangat dibatasi. Bila saat meminta
formulir tidak ada petugas rekam medis yang bertugas, petugas medis maupun non
medis boleh meminta ijin kepada petugas TPP karena petugas TPP juga termasuk
dalam unit rekam medis. Bila keduanya tidak ada (petugas ruang rekam medis dan
petugas TPP) maka petugas yang membutuhkan formulir tersebut boleh mengajak
salah satu security untuk mendampingi mengambil formulir yang ada di dalam ruang
rekam medis.
c. Prosedur Permohonan Informasi Pasien
Prosedur permohonan informasi apabila pasien ingin meminta data pasien sendiri,
maka pasien harus datang ke resepsionis untuk mengisi formulir permohonan
informasi maupun formulir resume medis (apabila pasien meminta resume medis),
setelah itu petugas resepsionis akan mengedukasi pasien bahwa ringkasan informasi
yang diminta akan diberikan dalam kurun waktu 3 x 24 jam. Petugas resepsionis akan
menghubungi pihak rekam medis untuk mengambil formulir tersebut. Setelah itu,
petugas rekam medis akan mencari dokumen rekam medis pasien yang telah dicatat di
formulir. Petugas rekam medis akan membuat ringkasan informasi yang diminta atau
memberikan salinan resume medis setelah kurun waktu 3 x 24 jam. Apabila pihak
ketiga yang meminta informasi pasien, maka pihak ketiga harus menunjukkan surat

17
 kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien dan pihak yang ditunjuk oleh
pasien, mengisi formulir permohonan informasi maupun formulir resume medis, serta
melampirkan salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga, KTP pasien, Kartu
Keluarga ( apabila pasien anak – anak), dan memastikan bahwa pihak ketiga benar –
benar pihak yang ditunjuk pasien untuk mendapatkan informasi pasien. Bagi
pemohon dari Kepolisian Republik Indonesia atau Peghawai Pemerintahan seperti
Dinas Kesehatan harus menyertakan surat tugas dan berita acara yang didalamnya
tertera maksud dan tujuan permintaan informasi. Namun, apabila permintaan data
berasal dari mahasiswa yang akan melakukan penelitian, maka mahasiswa tersebut
harus melampirkan surat permohonan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
Apabila direktur mengijinkan mahasiswa tersebut harus mengisi register permohonan
informasi data rekam medis dan menandatangani surat menjaga rahasia kedokteran.

1.9 Kepemilikan Dan Kerahasiaan Dokumen Rekam Medis

a. Kepemilikan dokumen rekam medis
Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis dan kebijakan rekam medis RSIA Puri Bunda, disebutkan bahwa
a) Berkas rekam medis milik rumah sakit.
b) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c) Pasien mempunyai akses Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
d) Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
b. Kerahasiaan dokumen rekam medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa,
kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi maslah
disini ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pombocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

18
Pada dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:
a) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medis
sebagi hasil pemriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak – pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut informasi pribadi individu pasien.
Pemberitahuan/informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita
pasien serta resiko atau kemungkinan – kemungkinan yang akan terjadi terhadap
diri pasien menjadi tanggungjawab dokter yang merawat pasien tersebut.
b) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasian :
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain – lain) serta infromasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya
informasi ini terdapat dalam lembaran paling depan dokumen rekam medis
rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun Ringkasan
Pulang).
Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai
medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak
lain yang tidak berwenang. Walau demikian perlu diingatkan kepada para
petugas medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati – hati karena ada
kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan).
Hal ini dilakukan demi ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan di
rumah sakit dari pihak – pihak yang tidak berwenang.
Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap memiliki
keawaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
pasal 48 UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenal “Rahasia
Kedokteran” pada ayat (1) bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran”.
Sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa “rahasia kedokteran dapat dibuka

19
hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri,
atau berdasarkan perundang – undangan”.
Dengan adanya undang – undang yang mengatur mengenal hal tersebut
maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

20
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSIA PURI
BUNDA adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSIA PURI BUNDA

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Ka. Instalasi Rekam Medis Min. D III Rekam Medis 1

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan RS +
Pengalaman Kerja minimal 2 tahun )

Staf Registrasi Rawat Inap dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan 10
Rawat Jalan Customer Service)

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah
Sakit
Staf Assembling
Staf Pengentryan dokumen RM
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pelatihan Pelaporan RS)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
2
(Pelatihan ICD 10)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
2
(Pelatihan Rekam Medis)

Staf Penyimpanan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

3
(Pelatihan Rekam Medis)
Jumlah
19

21
2.2 Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSIA PURI BUNDA berjumlah 19 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Staf
Pengolahan Rekam Medis dan Staf Registrasi Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Instalasi rekam medis RSIA PURI BUNDA dikepalai oleh seorang kepala instalasi
dengan pendidikan minimal D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 2 tahun,
dan bersertifikat.

2.2.1 Staf Pengelolaan Rekam Medis

Staf pengelolaan rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling,
b. Penginputan dokumen rekam medis
c. Penyimpanan dan pendistribusian rekam medis
d. Statistik dan pelaporan
Tabel 2. Distribusi Sumber Daya Manusia Manajemen Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu Kerja Jumlah

SDM
FORMAL & INFORMAL

Min. DIII Rekam Medis

Penanggungjawab Staf
(Pengalaman minimal 2 tahun + 1 Shift 1
Pengolahan Rekam Medis
Pelatihan Customer Service)

Staf Penyimpanan dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

3 Shift 3
Distribusi dokumen RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

2 Shift
Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf entry dokumen rekam
2 Shift 2
medis (Pelatihan Rekam Medis)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf Assembling 1 Shift 2
(Pelatihan ICD 10)

Jumlah 9

22
2.2.2 Registrasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Tabel 3. Distribusi Sumber Daya Manusia Registrasi Rawat Inap dan Rawat Jalan

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu Kerja JML SDM

FORMAL & INFORMAL

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Registrasi Rawat Inap dan
(Pengalaman minimal 2 tahun + 3 Shift 10
Rawat Jalan
Pelatihan Customer Service)

Jumlah 10

23
 BAB III
STANDAR FASILITAS

1.1 Denah Ruang Penyimpanan Rekam Medis

PINTU JENDELA
RAK 1
PINTU 6

R R R R R R R
A A A A A A A
K K K K K K K

1 1 1 1 1 1 0
5 4 3 2 1 0 9

RAK 0 RAK 0
8 7
RAK 0 RAK 0
6 5

JENDELA RAK 0 RAK 0

4 3

RAK 0 RAK 0
2 1 24
Gambar 1 : Denah ruang penyimpanan rekam medis
3.2 Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
Tabel 4. Daftar Inventaris Peralatan di Pengolahan Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak besi baut 20 set Rakitan sendiri
2 Meja Kerja 8 buah 2 untuk Laptop, 2 meja kerja
3 Kursi putar beroda 1 buah Joy
4 Meja dispenser 1 buah
5 Laci printer
6 Kursi Kayu Bundar 1 buah Untuk Galon
7 Laptop 1 set Asus Core i3
8 Computer 3 buah Asus
9 Printer Epson 1 buah EPSON
10 Buku ICD X 1 set WHO
11 Buku ICD 9CM 1 buku WHO
12 AC 2 buah LG
13 Telepon 2 buah 1 Panasonic
14 Keranjang baju plastik 10 buah
15 Jam Dinding 1 buah
16 Tracer petunjuk rekam medis 500 buah Warna merah maroon
17 Kabel rol 3 buah
18 Rak Kwitansi 1 buah
19 Troli 1 buah
20 Kipas angin 1 buah
21 Papan Tulis 1 buah

Kebersihan & Rumah Tangga

1 Sapu 1 buah
2 Tempat Sampah 1 buah
3 Rak Sepatu 1 buah
4 Galon 2 buah
5 Handsrub 1 buah

Jumlah Keterangan
ATK

1 Tempat Isolasi 2 buah

2 Lem 6 box
3 Steples/Hecter Kecil 4 buah 2 Kecil
4 Steples/Hecter Besar 2 buah RM/anak/Bayi
5 Cutter 2 buah Joyko
6 Gunting 4 buah
7 Penggaris besi 2 buah
8 Tempat Tisu 1 buah
9 Kalkulator 3 buah
10 Plong Kertas 3 buah Kenko
25
Tabel 5. Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi Rawat Inap dan Rawat Jalan

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak besi 3 set
2 Komputer 2 set
4 Filling Cabinet 1 set LION 4 laci
5 Kursi Besi Busa 4 buah
6 Telepon 2 buah
7 Dispenser 1 buah

ATK Jumlah Keterangan

1 Tempat Isolasi 1 buah
2 Kalkulator 1 buah
3 Steples / Hecter Besar 1 buah
4 Steples / Hecter Kecil 3 buah
5 Stempel 4 buah
6 Cutter 2 buah
7 Gunting 3 buah
8 Penggaris Besi 1 buah
9 Plong Kertas 2 buah Kenko

26
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSIA Puri Bunda. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu
2) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
3) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
4) Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat ulang.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

4.1 Pelayanan Pendaftaran Pasien

a. Pasien datang langsung ke RSIA Puri Bunda
Setiap pasien yang datang langsung ke rsia puri bunda dapat mendaftar langsung
pada hari itu. Pasien yang datang langsung akan segera didaftarkan oleh petugas
pendaftaran dan otomatis mendapatkan nomor antrian untuk pemeriksaan di poli
tujuan. Khusus untuk pasien yang datang langsung namun mengalami keadaan yang
emergency akan segera dilakukan pemeriksaan di Instalasi Gawat Darurat. Apabila

27
 sudah dilakukan pemeriksaan oleh tim medis IGD, pasien atau keluarga pasien akan
diminta mendaftar di tempat pendaftaran pasien.
b. Pasien mendaftar via telepon
Selain pendaftaran dengan kategori pasien datang langsung, RSIA Puri Bunda
juga menyediakan pendaftaran via telepon. Pendaftaran ini berlaku untuk beberapa
kuota saja tergantung jumlah pasien dari pendaftaran langsung. Pendaftaran via
telepon dibuka dari pukul 07.00 wib sampai 20.00 wib. Waktu pendaftaran dapat
berubah sewaktu – waktu sesuai kebijakan dari rumah sakit. Setiap pasien yang
mendaftar via telepon, akan ditanya nomor rekam medis pasien, nama pasien dan
jenis pemeriksaan. Untuk pasien yang belum memiliki nomor rekam medis atau
pasien baru akan ditanya nama pasien, jenis pemeriksaan dan nomor telepon pasien.
Setiap pasien akan langsung mendapatkan nomor antrian kecuali dokter tertentu yang
tidak menggunakan nomor antrian via telepon.
c. Pasien mendaftar via online (SMS/Whatsapp)
Pendaftaran via online (SMS/Whatsapp) dapat dilakukan sehari sebelumnya
pada pukul 19.00 wib sehari sebelumnya sampai 05.00 wib pada hari itu. Pendaftaran
via online ini menggunakan sistem booking. Setiap pasien yang mendaftar via online
akan mendapatkan nomor booking yang digunakan untuk reservasi saat kedatangan.
Namun, nomor booking tidak menentukan nomor antrian karena nomor antrian sesuai
dengan kedangan pasien. Pendaftaran pasien via online hanya diperuntukkan untuk
pasien yang memiliki nomor rekam medis.

28
 4.1.1 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi Rawat Jalan)
a. Flowchart pendaftaran rawat jalan

Petugas
Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Poliklinik)

Menanyakan poli
IGD? A
tujuan pasien

tanyakan status pasien

Menanyakan Kartu Berobat

Baru?
Pasien (KBP)

Minta px isi data di

Ada?
form pendaftaran

Tulis nomor RM, nama pasien dan poli yg dituju di

list antrian pasien RJ
Tulis nama pasien dan poli yang
dituju di kertas list antrian
pasien rawat jalan
Hubungi R.filing dan minta RM px
tersebut

Ambil RM px dan letakkan di rak

Entry data pasien di bank sesuai nama dokter
nomor
Master
B
bank
nomor

Cetak KBP dan lembar Arahkan pasien ke poli tujuan

poliklinik

KBP

Lembar poli
poliklinik
B
Apotik/kasir

Pasien pulang
Gambar 2 : Alur Pasien rawat jalan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda

b. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan

a) Pasien baru
Pasien datang ke Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), kemudian petugas
akan menanyakan poli tujuan pasien. Kemudian petugas akan menanyakan
status pasien, termasuk pasien baru atau pasien lama. Bila pasien baru, maka
petugas akan memberikan formulir pendaftaran pasien, formulir General
Consent, dan formulir hak dan kewajiban pasien. Hal ini bertujuan untuk
memberikan edukasi dan informasi kepada pasien mengenai hak dan
kewajiban pasien selama mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Puri Bunda. Setelah pasien mengisi data identitas dengan lengkap,

29
petugas akan mengidentifikasi ulang dengan cara membacakan identitas
pasien yang telah diisi guna meyakinkan pasien dan petugas itu sendiri supaya
tidak ada kesalahan tulisan atau pengisian data dan tidak terjadi kesalahan
penginputan data.
Bila data yang telah diberikan pasien telah lengkap dan benar, petugas
akan mempersilahkan pasien atau keluarga pasien untuk menunggu pelayanan
atau pemeriksaan selanjutnya. Petugas akan menuliskan nama pasien, poli
yang dituju di kertas list antrian pasien rawat jalan. Saat pasien menunggu di
ruang tunggu, petugas akan menginput data pasien di bank nomor, dan
mencetak Kartu Berobat Pasien (KBP) dan lembar poliklinik. KBP dan
formulir tersebut akan dimasukkan kedalam map rawat jalan, dan petugas
akan mencatat identitas dan nomor rekam medis pasien baru pada sampul
map. Setelah semuanya selesai, petugas akan segera memberikan map
tersebut ke asisten perawat yang bertugas mendampingi dokter saat pelayanan
atau pemriksaan berlangsung.
b) Pasien lama
Bila pasien baru diberikan formulir identitas saat pertama kali
berkunjung, hal ini berbeda dengan pasien lama yang berkunjung ke Rumah
Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda. Pasien yang dinyatakan sebagai pasien lama
adalah saat pasien tersebut sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Ibu dan
Anak Puri Bunda dan bukan pertama kalinya. Petugas akan menanyakan KBP
pasien. Bila pasien dapat menunjukkan KBP maka petugas akan dengan cepat
mencari data pasien tersebut dan segera mencari dokumen pasien dengan
nomor rekam medis yang sama dan identitas yang sama di ruang rekam
medis. Setelah dokumen rekam medis pasien dengan nama yang bersangkutan
ketemu, petugas akan memberikan dokumen tersebut kepada asisten perawat
untuk proses pelayanan selanjutnya. Namun, bila pasien tersebut tidak
membawa KBP atau KBP hilang, maka petugas akan memberikan formulir
identitas pasien baru untuk diisi data pasien. Formulir identitas tersebut tidak
digunakan untuk memberikan nomor rekam medis baru melainkan untuk
mencari data pasien yang telah tersimpan di bank nomor rumah sakit.
Sehingga memudahkan petugas untuk melacak dokumen rekam medis di
dalam ruang filing rekam medis. Namun, bila data masih saja belum

30
 ditemukan, maka petugas akan memberikan nomor baru untuk pasien
tersebut. Apabila dokumen dan nomor lama telah ditemukan, maka petugas
akan menggabungkan dokumen tersebut dan menggunakan nomor rekam
medis yang paling banyak pelayanannya
4.1.2 Pelayanan Pendaftaran Darurat Gawat
a. Flowchart pendaftaran gawat darurat

A
Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (IGD)

tanyakan status pasien

Menanyakan Kartu Berobat

Baru? tidak
Pasien (KBP)

ya

Minta px isi data di

tidak Ada?
form pendaftaran

ya

Tulis nama pasien dan poli yang Tulis nomor RM, nama pasien dan poli yg dituju di
dituju di kertas list antrian list antrian pasien RJ
pasien rawat jalan

Hubungi R.filing dan minta RM px

tersebut Ambil RM px dan letakkan di rak IGD
Master yg ada di TPP
Entry data pasien di bank bank
nomor nomor
Cetak lembar poliklinik dan persyaratan
pendaftaran asuransi (apabila menggunakan
Pasien mendapat
asuransi)
pemeriksaan IGD
Cetak KBP dan RM
lembar poliklinik

Serahkan semua yg telah dicetak

Pasien diarahkan ke
ke pasien/keluarga pasien
KBP Apotik/kasir Proses Di IGD
Lembar
poliklinik
Edukasi pasien/keluarga pasien
Perawat IGD mengambil
RM di TPP

Arahkan pasien kembali ke

IGD
Pasien pulang

Gambar 2 : Alur Pasien rawat jalan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda

b. Prosedur penerimaan pasien gawat darurat

Apabila pasien berkunjung ke IGD pasien akan menanyakan status pasien,
pasien baru atau pasien lama. Bila pasien baru, prosesnya akan sama dengan
pendaftaran pasien rawat jalan poliklinik pasien baru, namun apabila pasien lama,
petugas akan menghubungi ruang filing dan meminta rekam medis pasien yang

31
dimaksud. Selain itu petugas akan mencetakkan lembar rawat jalan, dan persyaratan
asuransi (bila menggunakan asuransi). Petugas akan menyerahkan semua yang telah
dicetak kepada pasien/ keluarga pasien. Petugas pun akan mengedukasi pasien
tentang prosedur dan kebijakan di rumah sakit dan mengarahkan pasien/keluarga
pasien untuk kembali ke IGD. Setelah itu petugas akan mengambil rakam medis
pasien dan meletakkan di rak IGD yang ada di TPP.
Pasien rawat jalan yang datang berkunjung ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri
Bunda melalui IGD ada tiga kriteria yaitu:
a) Pasien dengan status gawat darurat
Pasien dengan status gawat darurat akan mendapatkan pelayanan terlebih
dahulu kemudian pasien/keluarga pasien/pendamping pasien akan disarankan
untuk melakukan pendaftaran di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) dan dengan
prosedur yang dijalankan di TPP.
b) Pasien tidak dengan status gawat darurat
Pasien tidak dengan status gawat darurat akan diminta untuk melakukan
pendaftaran di TPP terlebih dahulu dan akan diminta untuk melakukan
pemeriksaan dengan dokter yang sedang bertugas di poliklinik, namun bila
dokter poliklinik yang dibutuhkan sedang tidak bertugas, maka dokter IGD
yang akan melakukan pemeriksaan.
c) Pasien gawat darurat tanpa identitas
Pasien dengan status gawat darurat akan mendapatkan pelayanan terlebih
dahulu, kemudian dokter akan mengisi formulir IGD dengan menuliskan Mr.
X (laki – laki) dan Mrs. X (perempuan). kemudian pendamping pasien akan
disarankan untuk melakukan pendaftaran di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
dan dengan prosedur yang dijalankan di TPP.
Pasien rawat inap juga ada dua kriteria yang sama namun dengan prosedur yang
berbeda yaitu :
a) Pasien dengan status gawat darurat
Pasien yang masuk kedalam kategori ini adalah pasien yang sudah tidak
mampu untuk melakukan pendaftaran dahulu dan harus dilakukan pemeriksaan
terlebih dahulu. Bila dokter IGD mampu melakukan pemeriksaan dengan alat –
alat yang memadai dan disarankan untuk rawat inap maka dokter akan
memberikan surat pengantar kepada pasien/ keluarga pasien/ pendamping

32
 untuk melakukan pendaftaran di TPP. Namun bila Pasien ternyata tidak dapat
ditangani dengan alat – alat yang ada di Rumah Sakit Puri Bunda, maka pasien
akan segera dirujuk ke rumah sakit rujukan yang telah ditentukan oleh dokter.
b) Pasien tidak dengan status gawat darurat
Pasien yang masuk kedalam kategori ini adalah pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan dengan dokter yang bersangkutan saat di poliklinik
dikarenakan tidak bertugas atau pasien memang langsung datang ke IGD.
Dokter IGD akan memeriksa pasien dan bila dari hasil pemeriksaan ternyata
pasien disarankan untuk rawat inap, maka dokter akan memberikan surat
pengantar rawat inap kemudia pasien/ keluarga pasien/ pendamping pasien
akan melakukan pendaftaran di TPP.

4.1.3 Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Registrasi Rawat Inap)

a. Flowchart pendaftaran rawat inap
petugas
Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap (Baru)
Memanggil no.
antrian

Tanyakan surat
pengantar RI dari
UGD

Tanyakan
status px

Edukasi fasilitas,
Baru? ya
harga, dan kelas

Tanya kelas dan

ruangan yg
diminta

tidak Hubungi ruangan,

tanya ketersediaan ya Setuju? tidak selesai
ruangan yg diminta
Arahkan px/
keluarga px
Konfirmasi px/ kembali ke UGD
keluarga px untuk
Ada? tidak
ruangan yg
tersedia
Tanya Kartu
Berobat Pasien ya
(KBP) / nomor
Rekam Medis (RM) Booking ruangan Edukasi pasien
px Master
bank nomor

Minta px/keluarga px Identifikasi ulang

Ada? tidak mengisi form data px dan minta KBP
Entry data px ke Cetak KBP, label dan Label dan
pendaftaran persyaratan daftar komputer form RI RM
ya
A

33
 A

Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap (Lama)

Edukasi fasilitas,
harga, dan kelas

Tanya kelas dan

ruangan yg
diminta

Hubungi ruangan,
Letakkan di rak “UGD” yg
tanya ketersediaan ya Setuju? tidak selesai
ada di TPP
ruangan yg diminta

Konfirmasi px/
keluarga px untuk
Ada? tidak
ruangan yg
tersedia Ambil berkas RM yg sudah
turun dari r. filing
ya

Booking ruangan

Arahkan kembali px/keluarga

px ke UGD
Check data px di
komputer

Telp. Ruang filing

Cetak label dan form Masukkan ke dalam Map
Dan minta RM px Edukasi pasien
TPP sementara
tersebut

label
form

Gambar 3 : alur pendaftaran rawat inap

b. Prosedur penerimaan pasien rawat inap

a) Pasien baru
 Pasien/keluarga pasien datang ke TPP dengan membawa surat pengantar
 Pasien/keluarga pasien mendaftar di TPP,
 Petugas/keluarga pasien akan melihat surat pengantar tersebut
 Petugas menanyakan status pasien (baru/lama)
 Petugas mengedukasi fasilitas, dan harga untuk masing-masing ruangan
atau kelas rawat inap kepada pasien
 Pasien menentukan ruangan dan kelas yang dipilih
 Petugas akan mengonfirmasikan ke ruangan melalui telepon.
 Bila ruangan yang diinginkan pasien dalam status kosong, maka petugas
akan memberikan formulir identitas dan meminta pasien atau keluarga yang
diberi kuasa untuk mengisi formulir identitas pasien.
34
  Bila ruangan berstatus penuh, petugas akan segera mengonfirmasi ulang
kepada pasien dan menawarkan pasien ruangan yang masih tersisa.
 Bila pasien setuju dengan ruangan tersebut, maka petugas akan memberikan
formulir identitas dan meminta pasien atau keluarga yang diberi kuasa untuk
mengisi formulir identitas pasien.
 Petugas mengidentifikasi ulang dengan cara membacakan identitas pasien
yang telah diisi
 Petugas meminta persyaratan yang dibutuhkan untuk rawat inap berupa
fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau tanda pengenal lainnya, Kartu
Keluarga (KK) yang digunakan untuk pasien anak.
 Petugas menginput data di komputer, mencetak KBP, dan identitas pasien
 Formulir identitas pasien dimasukkan ke dalam dokumen rekam medis baru
yang telah dirakit berdasarkan susunan assembling di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Puri Bunda.
 Petugas menyerahkan dokumen tersebut ke IGD/Kaber atau ke ruangan
yang dituju.
b) Pasien lama
 Pasien/keluarga pasien datang ke TPP dengan membawa surat pengantar
 Pasien/keluarga pasien mendaftar di bagian TPP
 Petugas akan meminta KBP pasien untuk melihat nomor rekam medis
pasien.
 Petugas juga akan mengonfirmasi ruangan yang tersedia ke petugas
ruangan.
 Pasien/keluarga pasien akan diminta untuk menunjukkan persyaratan yang
dibutuhkan untuk rawat inap berupa fotocopy Kartu Tanda Penduduk
(KTP) atau tanda pengenal lainnya, Kartu Keluarga (KK) yang digunakan
untuk pasien anak.
 Petugas menghubungi ruang filing dan meminta dokumen rekam medis
tersebut
 Petugas mencetak label identitas dan formulir TPP
 Formulir identitas pasien dimasukkan ke dalam dokumen rekam medis
sementara,

35
  Petugas menyerahkan dokumen tersebut ke IGD atau Kaber.
Setiap pasien yang datang berkunjung ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda
untuk berobat rawat inap akan mendapatkan dokumen baru namun dengan nomor
rekam medis dan nomor register yang sama. Setelah itu, dokumen baru tersebut
akan dijadikan satu dengan dokumen yang lama (bila pasien sudah pernah
menjalani rawat inap sebelumnya). Setelah dokumen pasien telah selesai, petugas
akan menyerahkan ke ruang tempat pasien tersebut akan dirawat.
c. Prosedur pasien pulang rawat inap
Setiap Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) akan selalu melakukan
pemeriksaan kepada pasien setiap hari dan selalu dicatat di formulir catatan pasien
terintegrasi. Bila DPJP sedang berhalangan sehingga menyebabkan dokter tidak
bisa melakukan pemeriksaan secara langsung, maka DPJP akan digantikan dengan
dokter yang memiliki kompetensi yang setara dengan DPJP untuk memeriksa.
Formulir catatan pasien terintegrasi tersebut digunakan untuk mengetahui
perkembangan pasien yang sedang dirawatnya. Kesehatan pasien juga dapat dilihat
dari hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Bila dilihat dari hasil
tersebut pasien yang sudah dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat dan
mendapatkan ijin untuk pulang maka pasien tersebut sudah diperbolehkan untuk
pulang.
d. Prosedur pasien keluar rumah sakit
Setelah pasien dinyatakan sembuh dan mendapatkan ijin oleh dokter yang
merawat untuk pulang, maka pasien akan diminta untuk melengkapi syarat –
syarat administrasi di kasir dan mengambil beberapa obat yang masih tersisa di
apotik. Namun, bila pasien tersebut dirawat karena melahirkan, maka pasien akan
diminta untuk datang ke kasir dan melengkapi beberapa administrasi tambahan
setelah itu pasien kembali ke ruangan untuk mengambil surat kontrol dan untuk
datang ke ruang bayi guna mengambil perlengkapan bayi yang ada di ruang bayi
perinatology. Bila semua alur telah terlaksana maka pasien diijinkan untuk keluar
rumah sakit.
e. Prosedur pasien konsul
Konsul pasien yang dimaksud dalam hal ini adalah kegiatan pelimpahan
tanggungjawab terhadap pasien oleh antar dokter spesialis. Dokter spesialis
tersebut akan melakukan konsul atau diskusi tentang keadaan pasien yang sedang
36
 dirawat. Setelah konsul, dokter yang menangani pasien tersebut akan melimpahkan
tanggungjawab kepada dokter spesialis yang diberi wewenang sementara.
f. Prosedur pasien pulang paksa
Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri adalah pasien yang mendapatkan
perawatan di Rumah Sakit tetapi belum diijinkan pulang atau belum dinyatakan
sembuh atau stabil oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan akan tetapi pulang
atas kemauan sendiri. Perawat/bidan akan melakukan konfirmasi dan alasan
kepada pasien dan keluarga pasien yang mengajukan pulang atas permintaan
sendiri. Kemudian perawat/bidan akan melaporkan kepada DPJP bahwa pasien
tersebut (sebutkan identitas, diagnosis dan ruangan pasien) telah mengajukan
pulang atas permintaan sendiri. DPJP atau Dokter yang didelegasikan melakukan
pemeriksaan terhadap pasien yang mengajukan pulang atas permintaan sendiri.
Dokter yang didelegasikan melapor ke DPJP tentang hasil anamnesis dan
pemeriksaan pasien.
DPJP atau melalui Dokter yang didelegasikan memberikan penjelasan tentang
kondisi pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis dan rencana tindakan atau perawatan
lanjutan serta alasan pasien belum boleh pulang dan konsekuensi atau
kemungkinan yang akan terjadi bila pasien pulang atas permintaan sendiri. Berikan
pasien dan keluarga pasien kesempatan untuk bertanya, berdiskusi dan mengambil
keputusan. Kemudian perawat/bidan akan meminta keluarga pasien dan pasien
untuk mengisi dan menandatangani formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri.
DPJP menandatangani formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri. DPJP atau
Dokter yang didelegasikan memeriksa kondisi pasien sebelum pulang dan
dicantumkan dalam status atau rekam medis pasien. DPJP atau Dokter yang
didelegasikan memberikan informasi dan edukasi tentang terapi, keadaan gawat
darurat dan hal – hal penting lainnya yang harus diketahui pasien dan keluarga
pasien. Lalu lembar tersebut akan didokumentasikan dalam status atau rekam
medis pasien. Kemudian perawat atau bidan akan memeriksa dan melengkapi
rekam medis pasien. Pasien dan keluarga pasien akan diminta untuk
menyelesaikan administrasi dan menunjukkan bukti penyelesaian administrasi.

37
4.2 Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis
4.2.1 Kartu Berobat Pasien (KBP)
Kartu Berobat Pasien adalah kartu yang diberikan petugas kepada pasien saat
pasien tersebut pertama kali mendaftar. KBP tersebut berfungsi untuk
mempermudah petugas dalam mengidentifikasi nomor rekam medis pasien serta
nama pasien sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat ditangani
dengan cepat dan tepat. Selain itu, KBP digunakan untuk mengurangi kesalahan
pengambilan dokumen rekam medis pasien lama. KBP berisi logo rumah sakit dan
alamat, nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir, alamat pasien, dan catatan
untuk selalu membawa kartu setiap kali berobat ke Rumah Sakit Ibu dan Anak
Puri Bunda.
4.2.2 Kartu Kontrol
Kartu kontrol adalah kartu yang diberikan oleh asisten perawat yang telah diisi
oleh dokter setelah pasien menerima pelayanan. Kartu ini diberikan untuk pasien
yang disarankan untuk melakukan kontrol dengan beberapa jenis pelayanan
sebagai berikut :
g) Pemeriksaan kehamilan, USG dan pertolongan
h) Pemeriksaan infertilitas (infertility)
i) Deteksi dini kanker rahim, laboratorium
j) Pelayanan Keluarga Berencana (KB), imunisasi dan pasien umum
k) Tindakan bedah ringan, khitan/sunat
l) Konsultan bidan praktek swasta
Kartu kontrol ini digunakan untuk kontrol pelayanan berikutnya, sehingga dokter
akan mudah melihat riwayat pemeriksaan sebelumnya. Kartu kontrol ini berisi
logo rumah sakit, nomor rekam medis, nama pasien, umur, pekerjaan, alamat dan
catatan untuk membawa kartu setiap kali kontrol.
4.2.3 Kartu Infertil
Kartu infertil berupa kartu yang diberikan kepada pasien yang akan dan telah
melakukan program hamil. Kartu ini berisi logo rumah sakit, nomor registrasi,
nama pasien, umur pasien, pekerjaan pasien, alamat, dan nomor HP/ nomor
telepon yang bisa dihubungi, catatan untuk membawa kartu setiap kali kontrol, dan
didalam kartu tersebut berisi hari/tanggal, haid hari ke-, terapi, kemudian lama
menikah, kontrasepsi, frekuensi coitus, kemudian data medis istri dan data medis

38
 suami. Sebelum pasien diberikan kartu infertil, pasien akan diberikan slip kalender
menstruasi untuk program hamil. Slip kalender menstruasi ini diberikan setelah
pasien diperiksa oleh dokter. Saat pasien datang untuk kedua kalinya pasien akan
mendapatkan kartu infertil untuk mengetahui terapi yang sudah dilakukan, sedang
dilakukan, maupun yang akan dilakukan.
4.2.4 Sistem Identifikasi Dan Penomoran
a. Sistem identifikasi pasien
Pemberian identitas pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP).
Setiap pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda baik
pasien baru maupun pasien lama pasti memiliki identitas lengkap yang sudah
tersimpan di dokumen rekam medis dan data internal rumah sakit. Setiap
pasien baru akan diberikan formulir yang berisi data pasien pada saat pasien
tersebut pertama kali berkunjung baik rawat jalan maupun rawat inap.
Formulir tersebut berisi :
a) Nomor rekam medis (diisi oleh petugas TPP),
b) Data pasien
 Nomor kartu tanda pengenal pasien
 Nama pasien sesuai KTP atau kartu tanda pengenal lain
 Tempat tanggal lahir
 Alamat domisili
 Alamat asli
 Pendidikan terakhir
 Kebangsaan dan Bahasa
 Nama suami
 Nama orang tua
 Nomor hp/telp yang dapat dihubungi
 Penanggung Asuransi (bila menggunakan asuransi)
 Pekerjaan pasien
c) Data penanggung jawab
 Nama penanggung jawab
 Hubungan dengan pasien
 Pekerjaan

39
  Nomor HP/ telp yang dapat dihubungi
Formulir tersebut wajib diisi oleh pasien atau keluarga pasien guna
mempermudah petugas untuk mencari dokumen atau data pasien saat
kunjungan berikutnya, selain itu data tersebut digunakan untuk menghindari
dokumen rekam medis tertukar. Untuk pasien lama tidak akan diberikan
formulir tersebut karena pasien lama telah memiliki data yang telah tersimpan
di data internal rumah sakit. Setiap pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Ibu
dan Anak Puri Bunda akan ditanya tentang Kartu Berobat Pasien (KBP) karena
setiap pasien yang berkunjung untuk pertama kalinya akan diberikan KBP oleh
petugas sebagai kartu untuk berobat kembali. Namun, bila KBP pasien hilang,
maka petugas pendaftaran akan memberikan formulir tersebut untuk mencari
data pasien di komputer. Selain formulir identitas pasien baru, pasien juga akan
diberikan formulir Hak Pasien dan Keluarga (HPK). Petugas juga akan
menjelaskan beberapa hak – hak pasien dan keluarga.
b. Sistem Penamaan
Sistem penamaan digunakan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya sehingga
mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
berobat ke rumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas rekam
medis adalah nama pasien harus lengkap. Dengan demikian nama pasien yang
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu di antara kemungkinan di
bawah ini:
 Nama pasien sendiri, apabila sudah terdiri atas satu kata atau lebih
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah
bersuami
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah)
 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga maka nama
keluarga/marga didahulukan dan kemungkinan diikuti nama sendiri.
Kriteria sistem penamaan yang ada pada dasarnya memiliki kesamaan dengan
mendahulukan nama pasien, pencantuman Ny atau NN diletakkan sebelum
nama.

40
 Tabel 6. Singkatan yang menunjukkan status :
No. Status Pasien Singkatan

1. Perempuan sudah menikah Ny.

2. Laki – laki sudah menikah Tn.

3. Bayi By.
4. Bayi yang belum mempunyai By. Ny.
nama

5. Anak-anak An.
6. Perempuan yang belum menikah Nn.

7. Laki-laki belum menikah Sdr.

8. Bayi By.

Penulisan nama harus menggunakan ejaan - ejaan yang disempurnakan di

Indonesia (berdasarkan EYD), untuk penulisan nama pada sampul dokumen
rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf kapital hal ini untuk
mempermudah dalam membaca nama pasien. Adapun klasifikasi kriteria usia
yang digunakan untuk penggolongan singkatan status pasien sebagai berikut;
 Bayi 0 – 1 Tahun
 Anak > 1 – 18 Tahun
 Dewasa > 18 Tahun
c. Sistem Penomoran
Sistem Penomoran pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda , yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis baik kepada pasien berobat rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
maupun bayi baru lahir. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya, sehingga
rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu dokumen di
bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda. Seorang pasien yang
sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
41
 sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang
digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan.
Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid - jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat
dokumen yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2;
Jilid 2 dari 2. Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus
dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri
Bunda membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan
sistem angka langsung (straight numerical filling) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru
setiap entry data pasien.

4.2.5 Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
a. Logo Puri Bunda
b. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus

42
 dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
c. Tahun Kunjungan
Pada map rekam medis telah dicetak 5 tahun kunjungan. Petugas
registrasi rawat inap dan rawat jalan akan mencentang tahun pasien
datang berobat.
d. Warna Tahun Kunjungan
Warna tahun kunjungan pada map rekam medis bertujuan untuk
mempermudah petugas dalam melakukan retensi dikemudian hari.
e. Kolom Status Pasien
Kolom status pasien ini berisi 2 pilihan yaitu pasien umum dan pasien
asuransi (BPJS)
f. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
g. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia menunjukkan bahwa berkas rekam medis ini bersifat
rahasia dan harus selalu terjaga kerahasiaannya.
h. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien, tanggal lahir dan
alamat yang digunakan untuk mempermudah petugas mencari rekam
medis pasien yang dimaksud.
i. Tulisan Perhatian
Tulisan perhatian ini berisi bahwasannya rekam medis adalah milik
rumah sakit, rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari wilayah
rumah sakit, rekam medis tidak boleh didokumentasikan dll.
4.2.6 Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSIA Puri Bunda kemudian diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan

43
 pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan dokumen
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
dokumen dari tempat penyimpanan serta pengeluaran dokumen dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-
ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
 Mencatat secara tepat waktu;
 Up to date;
 Cermat dan lengkap
 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat
dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan
yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian

44
 buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
 Buku Register Persalinan/Abortus;
 Buku Register Pembedahan;
 Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
 Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di
dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi
formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap.
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989,
tentang rekam medis/medical record maka :
a) Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi dokumen rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Dokumen yang
digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
45
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
 Nama lengkap pasien
 Nomor rekam medis
 Alamat
 Agama
 Jenis Kelamin
 Umur
 Status Perkawinan
 Tempat/tanggal lahir
 Pekerjaan
 Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
 Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan didalam dokumen rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Dokumen rekam medis rawat jalan berisi :
 Tanggal Kunjungan
 Poliklinik yang melayani/di tuju
 Diagnosis
 Tindakan yang diberikan
 Dokter yang menangani
Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
 riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit;
 riwayat alergi;
 pemeriksaan fisik;

46
  diagnosis;
 rencana asuhan
Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
 bio-psiko-spiritual;
 ekonomi
 skrining dan asesmen nyeri
 status fungsional
 risiko jatuh
 risiko nutrisional
 masalah keperawatan
 rencana asuhan
b) Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan. Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta
lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
(a) Identitas Pasien
a. Isi formulir identitas pasien :
 Form identitas pasien selalu menjadi lembaran paling depan
pada suatu dokumen rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang identitas pasien, Nomor registrasi dan nomor
rekam medis ,tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,
pendidikan, agama, alamat, pekerjaan
 Nama Lengkap pasien
 Nomor registrasi dan nomor rekam medis
 Tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Pendidikan

47
  Agama
 Alamat
 Pekerjaan
 Dll
b. Identitas Pasien digunakan :
 Untuk keselamatan pasien dan menjamin kontinuitas
 Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan
kualitas
yang tinggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat
kembali
 Untuk bahan penilaian pelayanan medis
 Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter,
perusahaan), dengan persetujuan pasien
c. Cara pengisian Identitas Pasien
Informasi yang menyangkut identitas pasien dan prosedur pada
masuk dicatat oleh petugas ditempat penerimaan pasien rawat
jalan ,rawat inap maupun IGD.
Penjelasan cara pengisian :
 Nama : diisi nama sesuai dengan kartu
tanda pengenal yang digunakan
(KTP/SIM/PASSPOR/KK)
 Nomor Tanda Pengenal : diisi dengan nomor kartu tanda
pengenal yang digunakan
 Jenis Kelamin : diisi jenis kelamin pasien
 Tempat,Tanggal lahir : diisi dengan tempat dan tanggal
lahir yang sesuai dengan kartu
tanda pengenal yang digunakan
 Umur : diisi dengan umur saat ini
 Alamat asli : diisi dengan alamat yang asli
yang tertera di kartu tanda
pengenal yang digunakan bila
pasien merupakan orang luar kota

48
  Alamat domisili : diisi dengan alamat tempat
pasien tinggal saat ini
 Pekerjaan : diisi dengan pekerjaan yang
dijalani saat ini
 Pendidikan :diisi dengan pendidikan terakhir
pasien
 Dll

(b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik/lembar UGD/Kajian Awal Medis;

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese
dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
 Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
 Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi,
laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
 Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
 Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-
gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau

49
 kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan
teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
 Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
 Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
 Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
 Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh
(c) Assesmen awal
a. Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
 Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi
keluhan utama dan riwayat penyakit
 riwayat alergi;
 pemeriksaan fisik;
 pemeriksaan penunjang
 diagnosis;
 masalah medis dan keperawatan;
 rencana asuhan
b. Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya
meliputi:
 Bio-Psiko-Spiritual;
 Ekonomi;
 Skrining Dan Asesmen Nyeri;
 Status Fungsional;
 Risiko Jatuh;
 Risiko Nutrisional;
 Masalah Keperawatan;
 Rencana Asuhan
 Identifikasi Pemulangan Pasien yang Kompleks

50
c. Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
 riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi
keluhan utama dan riwayat penyakit;
 riwayat alergi;
 pemeriksaan fisik;
 diagnosis;
 rencana asuhan
 kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
d. Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya
meliputi:
 bio-psiko-spiritual;
 skrining dan asesmen nyeri
 status fungsional
 risiko jatuh
 risiko nutrisional
 masalah keperawatan
 rencana asuhan
e. Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional
pemberi asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai rincian
kewenang klinis yang ditetapkan.
f. Asesmen awal harus diselesaikan selambat- lambatnya dalam waktu
 24 jam untuk pasien rawat inap
 1 jam untuk pasien rawat jalan
 2 jam untuk pasien gawat darurat
(d) Lembar Bantu Kasir
(e) General Consent
(f) Hak-hak Pasien Selama Dirawat Inap
(g) Format Infromasi Sebelum Penatalaksanaan
(h) Lembaran Grafik/Partograf;
(i) Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan(SOAP);

51
(j) Asessmen ulang
a. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh
profesional pemberi asuhan yang kompeten dan berwenang
sesuai rincian kewenang klinis yang ditetapkan;
b. Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut;
c. Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien;
d. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya
dilaksanakan sesuai kondisi pasien.
(k) Lembaran grafik atau patograf
memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik
ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll
(l) Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat
pasien keluar atau meninggal. Catatan yang kedua digunakan untuk
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan
jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa.

52
 Kegunaan catatan perkembangan pasien terintegrasi :
mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk
hingga keluar, termasuk informasi – informasi penting yang
belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi
tersebut bisa didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain.
 Waktu pengisian Catatan pasien perkembangan :
Dibuat setiap hari selama pasien dalam masa perawatan, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal
dan jenis tindakan yang diberikan serta harus di tanda tangani
oleh dokter (DPJP).
 Isi dan cara pengisian catatan perkembangan terintegrasi
pasien
Sebelum mengisi keadaan dan tindakan pasien, dokter maupun
perawat wajib menuliskan tanggal, jam, serta identitas pasien.
Setelah itu dokter maupun perawat wajib menulis SOAP
maupun SBAR. SBAR merupakan teknik komunikasi verbal
yang memperhatikan situation, background assessment,
recommendation untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan keselamatan pasien selama dalam perawatan di
Rumah Sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas dan dapat dipahami oleh penerima pesan.
SOAP terdiri dari :
- Subjective yang berisi keluhan pasien,
- Objective yang berisi pemeriksaan PPA (Para Pemberi
Asuhan),
- Assesmen berisi diagnosa pasien,
- Planing berisi perencanaan tindakan yang akan dilakukan,
Intervensi dan Evaluasi yang merupakan tambahan yang
jarang digunakan. Intervensi berisi tindakan atas

53
 perencanaan tindakan, evaluasi berisi peninjauan ulang atas
tindakan yang telah dilakukan.
SBAR terdiri dari :
- Situation berisi situasi pasien saat ini, diisi oleh petugas
kesehatan yang meliputi nama, umur, lokasi pasien dirawat,
hari perawatan, masalah yang ingindisampaikan, tanda-
tanda vital, kekhawatiran petugas terhadap kondisi pasien
saat itu.
- Background yang berisi latarbelakang pasien dirawat dan
masalah pasien sebelumnya.
- Assessment berupa penilaian terhadap kondisi pasien dengan
menyampaikan masalah saat ini, hasil penunjang yang
sudah dilakukan.
- Recommendation berupa rekomendasi atau saran dari dokter
yang menangani.
Setelah mencatat SOAP atau SBAR perawat maupun dokter wajib
membubuhi tanda tangan. Khusus dokter wajib menggunakan
stempel sebagai bukti keabsahan.
(m) Catatan perkembangan kebidanan
Catatan bidan ,digunakan oleh petugas kebidanan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang telah mereka berikan kepada pasien.Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang
diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
 Ada empat kegunaan catatan kebidanan, yaitu :
- Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Catatan ini berisi hal-hal yang penting dicatat oleh bidan yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran catatan kebidanan, dengan bantuan
catatan bidan yang dicatat secara seksama.Seorang dokter dapat

54
 mengikuti perkembangan pasiennya,meskipun ia mengunjungi
pasien hanya sekali dalam satu hari.
- Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan, dengan adanya catatan kebidanan tersebut dapat
terlihat gambaran pasien dari waktu ke waktu.Petugas yang
merawat pasien tersebut harus membuat penjelasan sendiri –
sendiri mengenai keadaan / kondisi seorang pasien.Hal ini
memungkinkan untuk memperkecil tingkat kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
- Sebagai bukti pelaksanan pekerjaan bidan. Setiap bidan harus
mencatat apa – apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter. Sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.Untuk pembuktian
secara hukum, catatan kebidanan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
- Sebagai salah satu indikator kelengkapan dokumen rekam medis.
 Isi dan cara pengisian catatan kebidanan :
Catatan kebidanan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi :
- Tanggal ,bulan, tahun dan jam.
- Catatan – catatan tentang keadaan pasien , serta gejala-
gejala yang tampak.
- Tindakan /pengobatan yang dilakukan
Cara pengisian catatan kebidanan sama dengan cara pengisian
catatan pasien terintegrasi. Hanya yang bertanggungjawab
pengisiannya yang berbeda. Catatan kebidanan hanya diisi oleh
bidan.
(n) Morse Fall
(o) Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
55
 Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati:
 Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab
atas perintah tersebut.Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan
agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
 Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
 Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan dokumen rekam medis yang bersangkutan.
 Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
(p) Catatan Ringkasan Keperawatan/Kebidanan;
(q) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
(r) Skrining GIZI
(s) Kajian Awal Farmasi
(t) Resume Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
56
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan
Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy,
adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
 Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
 Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
 Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
 Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi
semua dokter yang diharuskan menulis resume.
 Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
 Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
 Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
 Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
 Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
 Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat.
57
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
(a) Kajian Awal Kebidanan
(b) Laporan Operasi;
Formulir laporan operasi digunakan sebagai media untuk mencatat
diagnose dan semua tindakan yang dilakukan selama pasien berada di
kamar operasi. Pengisian laporan operasi harus lengkap, tepat dan
akurat karena laporan operasi merupakan laporan yang paling vital.
a. Isi dan cara pengisian lembar laporan operasi :
 Identitas pasien berisi ruangan pasien, nomor rekam medis
pasien, nama pasien, dan umur pasien. Umur pasien boleh
diisi dengan tanggal lahir pasien. Identitas pasien ini hal
paling pokok untuk diisi karena. Bila dokter maupun perawat
kamar operasi tidak segera mengisi identitas pasien, maka
ada kecenderungan isi dari laporan operasi tertukar dengan
pasien lain.
 Nama ahli bedah, nama asisten I dan II, nama instrumenteren
dan sirkuler harus diisi dengan benar dan jelas karena bila
terjadi kesalahan tindakan maupun hal yang tidak diinginkan,
maka akan memudahkan tim khusus yang berwenang untuk
melakukan pelacakan.
 Nama ahli anastesi, nama asisten anastesi, jenis anastesi
(general, regional, lokal). Perlu diketahui anastesi general
yaitu berupa tindakan anastesi yang bertujuan untuk
membuat tidur dan menghilangkan rasa sakit pada saat
dilakukan tindakan pembedahan, anastesi regional berupa
tindakan anastesi pada bagian tubuh sementara pada impuls
saraf sensorik sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh
diblokir untuk sementara (reversible), anastesi lokal adalah
obat yang disuntikkan ke jaringan agar mati rasa. Anastesi
lokal menghentikan kerja saraf untuk sementara sehingga
tidak merasakan sakit dan disuntikkan anastesi hanya pada
bagian tubuh yang akan dilakukan pembedahan.

58
  Diagnosis pre-operasi diisi diagnose sebelum tindakan
pembedahan, diagnose post operasi diisi dengan diagnose
setelah tindakan pembedahan.
 Jaringan yang di eksisi/ insisi dan vriescope/PA (ya/tidak),
dokter wajib menjelaskan bagian jaringan yang di potong
maupun diangkat dan apakah akan dikirim guna dilakukan
pemeriksaan vriescope/PA lebih lanjut.
 Nama/ macam operasi, berupa jenis tindakan pembedahan
yang dilakukan.
 Tanggal operasi, jam dimulai operasi, jam selesai operasi,
lama operasi berlangsung.
 Laporan operasi berupa kolom yang besar yang digunakan
untuk dokter mengisi secara rinci tindakan pembedahan
yang telah dilakukan.
 Tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan
tindakan pembedahan, sebagai bukti keabsahan dan
verifikasi bahwa dokter atas nama tersebut telah melakukan
operasi pada tanggal dan jam yang telah ditulis di kolom
tanggal dan jam.

(c) Laporan Anestesi;

Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam
pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian
besar operasi (70% - 75%) dilakukan dengan cara anestesi umum.
Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi
lokal. Operasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks,
intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi
umum dengan pemasangan pipa endotrachea. Hal ini akan
menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas
menjadi lebih bebas .
 Isi dan cara pengisian laporan anastesi :

59
  Pra anastesi berkaitan dengan diagnosa maupun segala tindakan
sebelum dilakukan anastesi dan sesudah dilakukan pembedahan.
Selain itu juga terdapat kronologi keadaan umum pasien sebelum
dilakukan tindakan anastesi maupun pembedahan, teknik khusus
yang digunakan, teknis anastesi, penyulit selama pembedahan,
dll. Setiap dokter anastesi dan perawat yang bertanggungjawab
atas tindakan anastesi harus mengisi setiap poin dari formulir
anastesi dengan lengkap dan tepat.
 Pre medikasi berkaitan dengan obat yang diberikan sebelum
dilakukan suatu tindakan pembedahan. Premedikasi ini berupa
kolom yang berisi nama obat, cara pemberian, waktu pemberian
dan reaksi.
 Intra anastesi berkaitan dengan perjalanan selama dilakukan
tindakan pembedahan yang berisi pra induksi, induksi, dan vital
sign.
 Instruksi pasca anastesi berisi keadaan umum pasien setelah
dilakukan tindakan anastesi dan pembedahan selesai. Instruksi
pasca anastesi ini berisi monitor yaitu keadaan umum pasien
setelah dilakukan tindakan anastesi, posisi pasien saat dilakukan
tindakan (terlentang/miring/tengkurap), infuse/ cairan transfuse
yang telah diberikan, antibiotic dan obat-obatan lain,
mual/muntah, ukuran skala nyeri bila pasien merasa kesakitan,
minum/makan, keadaan urine, dll.
 Tanda tangan dokter anastesi, perawat kamar operasi.
 Pasca anastesi berkaitan dengan keadaan umum pasien setelah
dilakukan tindakan anastesi maupun pembedahan.
(d) Riwayat Kehamilan;
(e) Catatan/Laporan Persalinan;
(f) Identifikasi Bayi;
Formulir ini sama halnya dengan rekam medis anak atau orang
dewasa. Seorang bayi dianggap sebagai individu yang mempunyai
catatan tersendiri dan seyogyanya catatan tersebut disimpan didalam
dokumen terpisah dengan dokumen rekam medis ibu. Hal itu
60
 merupakan sesuatu yang penting untuk mengetahui semua keterangan
pengenal bayi yang termuat pada dokumen rekam medis bayi.
Identifikasi bayi berfungsi untuk mencatat semua data bayi dan untuk
tanda tangan terakhir dari dokter yang merawat.
 Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong persalinan bertanggung jawab untuk
mencatat riwayat kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yag lengkap
mencakup bagian- bagian :
 Riwayat ibu :
Umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerl tindakan abortus,
jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal,
golonga darah ibu, factor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan,
tanggal dan hasil test serologi dan photo thorax.
 Kajian Awal bayi baru lahir
 Riwayat kelahiran dari bayi harus mencakup keterangan mengenai
lamanya kehamilan pengawasan perinatal, umur bayi, tanggal
perkiraan persalinan, lamanya kala 1 dari persalinan, kala II,
pecahnya ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya sebelum
kelahiran). Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran,
analgetika yag diberikan, anesthesia dan kompliksi kelahiran.
 Identifikasi bayi :
Mencakup keadaan bayi, tanggal bayi, dan jam lahir, jenis kelamin,
berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernfasan, Apgar score,
cap kaki bayi, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab
terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.

4.3 Prosedur Pengisian Dokumen Rekam Medis

Prosedur pengisian rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

61
 b) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

4.4 Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, dokumen rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit,
sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
4.4.1Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Identitas Pasien
- Hak-hak Pasien Rawat Jalan
- General Consent
- Lembaran Poliklinik
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus ibu meliputi :
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN (TPP)
1. Sampul rekam medis
2. Lembar kasir
3. Lembar ringkasan masuk keluar
4. Lembar bantu administrasi
5. Lembar General Consent
6. Lembar Hak pasien dan keluarga
7. Lembar informasi sebelum penatalaksanaan
62
8. Lembar persetujuan BPJS
9. Lembar pernyataan menjamin darurat medis BPJS

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

1. Lembar pre admisi
2. Lembar pembuka rahasia
3. Lembar assesmen awal UGD (medis dan perawat)
4. Lembar assesmen awal medis
5. Lembar Informed Consent
6. Lembar catatan penggunaan obat
7. Lembar transfer pasien

KAMAR BERSALIN (KABER)

1. Lembar kajian awal kebidanan
2. Lembar observasi kaber
3. Lembar patograf
4. Lembar catatan perkembangan pasien terintergrasi
5. Lembar catatan perkembangan kebidanan
6. Lembar informed consent
7. Lembar edukasi pasien
8. Lembar transfer pasien

KAMAR OPERASI
1. Lembar SSC
2. Lembar laporan anastesi
3. Lembar laporan operasi
4. Lembar pemakaian obat dan bahan di kamar operasi
5. Lembar observasi OK
6. Lembar transfer pasien

RUANG PERAWATAN
1. Lembar assesmen awal rawat inap dewasa
2. Lembar edukasi pasien awal
3. Lembar edukasi ruangan
4. Lembar assesmen awal medis
5. Lembar catatan perkembangan pasien terintergrasi
6. Lembar asuhan kebidanan atau keperawatan
7. Lembar assesmen ulang resiko jatuh
8. Lembar screening gizi
9. Lembar adima*
10. Lembar rekonsiliasi obat
11. Lembar catatan penggunaan obat
12. Lembar penunjang medis
13. Lembar lain – lain (exp : discharge planning dll)
63
 14. Lembar ringkasan pulang keperawatan
15. Lembar ringkasan pulang

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN (TPP)
1. Sampul rekam medis
2. Lembar kasir
3. Lembar ringkasan masuk keluar
4. Lembar bantu administrasi
5. Lembar General Consent
6. Lembar Hak pasien dan keluarga
7. Lembar informasi sebelum penatalaksanaan
8. Lembar persetujuan BPJS
9. Lembar pernyataan menjamin darurat medis BPJS

RUANG PERAWATAN (PERINATOLOGI/PATOLOGI)

1. Lembar identifikasi bayi
2. Lembar kajian awal bayi baru lahir medis
3. Lembar kajian awal bayi baru lahir keperawatan
4. Lembar catatan perkembangan pasien terintergrasi
5. Lembar catatan perkembangan / asuhan keperawatan
6. Lembar pemberian edukasi
7. Lembar persetujuan tindakan kedokteran
8. Lembar observasi
9. Lembar rekonsiliasi obat*
10. Lembar catatan penggunaan obat
11. Lembar penunjang medis
12. Lembar ringkasan pulang keperawatan
13. Lembar ringkasan pulang
14. Lembar check list pengambilan bayi**

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap anak meliputi :

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN (TPP)
1. Sampul rekam medis
2. Lembar kasir
3. Lembar ringkasan masuk keluar
4. Lembar bantu administrasi
5. Lembar General Consent
6. Lembar Hak pasien dan keluarga
7. Lembar informasi sebelum penatalaksanaan
8. Lembar persetujuan BPJS
9. Lembar pernyataan menjamin darurat medis BPJS

64
 UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
1. Lembar pre admisi
2. Lembar pembuka rahasia
3. Lembar assesmen awal UGD (medis dan perawat)
4. Lembar assesmen awal medis
5. Lembar Informed Consent
6. Lembar catatan penggunaan obat
7. Lembar transfer pasien

KAMAR OPERASI (*bila pasien operasi)

1. Lembar SSC
2. Lembar laporan anastesi
3. Lembar laporan operasi
4. Lembar pemakaian obat dan bahan di kamar operasi
5. Lembar observasi OK
6. Lembar transfer pasien

RUANG PERAWATAN
1. Lembar assesmen awal rawat inap anak
2. Lembar edukasi pasien awal
3. Lembar edukasi ruangan
4. Lembar assesmen awal medis
5. Lembar catatan perkembangan pasien terintergrasi
6. Lembar asuhan keperawatan
7. Lembar assesmen ulang resiko jatuh
8. Lembar screening gizi*
9. Lembar adima**
10. Lembar rekonsiliasi obat
11. Lembar catatan penggunaan obat
12. Lembar penunjang medis
13. Lembar lain – lain (exp : discharge planning dll)
14. Lembar ringkasan pulang keperawatan
15. Lembar ringkasan pulang

4.4.2 Perencanaan Perubahan Rekam Medis

Setiap praktisi kesehatan pasti memberikan pelayanan kesehatan yang baik,
tepat, dan akurat sesuai dengan kebutuhan pasien. Semua perkembangan dan
tindakan yang diberikan dicatat dimasing – masing rekam medis setiap pasien.
Guna membantu praktisi kesehatan mencatat setiap perkembangan pasien dan
tindakannya, maka perlu dilakukan rapat untuk evaluasi formulir rekam medis.
Bila ada penambahan atau pengurangan tentang isi formulir maka perlu dilakukan
perencanaan perubahan formulir rekam medis supaya semua data tentang

65
 diagnose maupun tindakan yang diberikan kepada pasien dapat tercatat dengan
baik. Berikut adalah tata cara perubahan formulir rekam medis:
a. Tenaga kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan) dan tenaga kesehatan
lain yang berhak mengisi rekam medis.
b. Kedua tenaga kesehatan tersebut mengajukan formulir yang ingin diubah
baik ditambah maupun dikurangi.
c. Ajukan kepada kepala unit rekam medis. Kepala rekam medis akan
mengkategorikan perubahan tersebut. Bila berhubungan dengan kebijakan
maka kepala unit rekam medis akan mengajukan langsung kepada direktur.
Bila dalam kategori medis maka kepala unit rekam medis akan mengajukan
kepada manager penunjang medis.
d. Bila telah disetujui oleh direktur/ manager penunjang medis. Pihak rekam
medis akan mencetak formulir tersebut. Kemudian akan dilakukan observasi
selama 2 minggu. Bila formulir baru tersebut dapat berjalan dengan baik
maka akan dilanjutkan. Bila tidak berjalan baik maka akan dilakukan
evaluasi kembali.
Perencanaan perubahan rekam medis ini bertujuan untuk membantu setiap
praktisi kesehatan yang berhak mengisi rekam medis supaya lebih mudah, selain
itu data yang ditulis didalam rekam medis dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya, jelas, tepat sasaran dan akurat.

4.4.3 Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

66
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang
tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masing-masing.
a) Koding Penyakit (ICD-10)
b) Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
c) Koding Obat-obatan
d) Laboratorium
e) Radiologi
f) Dokter (pemberi pelayanan)
g) Alat-alat
h) Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10
a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
 Intruduction ( pendahuluan )
 Kelompok daftar tabulasi
 Kode kondisi tertentu.
 Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
 Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
67
  Penggunaan Index Alfabetic
 Susunan
 Kode angka
 Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
 Identifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
 Cari kata dasar ( Lead term )
 Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
 Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
 Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
 Tentukan kode penyakit tersebut.

4.5 Distribusi Rekam Medis

Setiap pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda akan mendapatkan pelayan
yang maksimal dari dokter, dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya. Seluruh
pelayanan yang diberikan kepada pasien pasti akan dicatat didalam dokumen rekam
medis. Dokter dan perawat akan mencatat kondisi atau keadaan pasien secara lengkap di
dalam dokumen rekam medis dari awal pasien masuk hingga pasien keluar. Saat pasien
keluar, perawat/bidan akan mengisi formulir serah terima pendistribusian rekam medis
yang nantinya akan diserahkan kepada petugas rekam medis setiap hari atau maksimal 2
hari. Formulir serah terima pendistribusian rekam medis berisi:
a) Nomor
b) Nomor rekam medis
c) Nama pasien
d) Jenis pelayanan
e) Tanggal Masuk Rumah Sakit (MRS)
f) Tanggal Keluar Rumah Sakit (KRS)
g) Tanggal terisi lengkap
h) Keterangan : YA/TIDAK (untuk keterangan terisi lengkap 1x24 jam)
i) Diagnosa
j) Dokter yang merawat
k) Tanggal distribusi
68
 l) Tanda tangan kepala ruangan
m) Tanda tangan petugas rekam medis (bag. Pendistribusian rekam medis)
Petugas pendistribusian rekam medis akan mengambil dokumen rekam medis setiap
hari atau maksimal dua hari pada setiap pergantian shift di ruang perawatan. Hal ini
bertujuan untuk mencegah dokumen rekam medis hilang, rekap data kelengkapan
pengisian rekam medis oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), mengetahui
jumlah kunjungan pasien setiap harinya.. Petugas pendistribusian rekam medis yang
mengambil dokumen rekam medis di ruang perawatan akan segera melihat ulang isi
kelengkapan dokumen rekam medis serta mengambil formulir serah terima
pendistribusian rekam medis.
Bila dokumen rekam medis tidak lengkap, maka petugas akan mengembalikan
dokumen rekam medis tersebut dan tidak akan membawa dokumen rekam medis ke
ruang rekam medis. Bila dokumen telah dinyatakan lengkap maka petugas
pendistribusian rekam medis akan membawa dokumen rekam medis ke ruang rekam
medis.
a. Flowchart alur dokumen rawat jalan
Berkas rekam
medis baru

Formulir Buat berkas rekam medis

identitas pasien pasien baru
KBP

Cetak KBP dan

formulir identitas
pasien

Ya

TPP RJ Pasien Baru Letakkan di rak asisten

Tidak

Ambil berkas rekam medis Dilengkapi DPJP

Cetak tracer
pasien lama (Kamar Poli)

Berkas rekam
medis px lama
Ambil berkas rekam medis
pasien lama dan baru

FILING Entry data di laptop

asisten

Gambar 4 : Alur berkas rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri
Bunda
Keterangan :
Dari TPP, bila pasien baru maka akan dicetakkan KBP dan formulir identitas pasien
yang nantinya akan disimpan didalam dokumen rekam medis pasien baru. Dokumen
rekam medis pasien baru dan lama itu kemudian akan diletakkan di rak asisten untuk
dibawa ke ruang pemeriksaan. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokumen tersebut akan
69
 dilengkapi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) kemudian data akan di entry
oleh asisten dokter ke komputer atau laptop. Setelah selesai, dokumen rekam medis
tersebut akan disimpan di ruang penyimpanan (filing) rawat jalan. Proses untuk pasien
lama hampir sama, namun yang membedakan yaitu untuk pasien lama, petugas akan
membuat tracer dan mengambil dokumen rekam medis pasien tersebut.
b. Flowchart alur dokumen rawat inap
TPP

Ya Pasien baru Tidak

Cetak KBP dan

KBP
formulir identitas Cetak tracer
pasien
Form identitas
px Tracer

Buat rekam medis pasien

Ambil berkas rekam medis
baru yang telah dirakit

Berkas rekam Berkas rekam

medis px baru medis px lama

Serahkan kepada UGD

Diagnosa lain (DHF,

Tidak Saecarea Ya Serahkan ruang operasi
Hepatitis dll)

Tidak

Kaber

Ruang rawat inap

Petugas rekam
A
medis

Ambil berkas rekam medis

Master data
Input di komputer
pasien

Assembling dan KLPCM

FILING

Gambar 5 : Alur berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda
70
 Keterangan :
1. Dari TPP, bila pasien baru maka akan dicetakkan KBP dan formulir identitas
pasien yang nantinya akan disimpan didalam berkas rekam medis pasien baru
2. Berkas rekam medis pasien baru dan lama diserahkan ke IGD
3. Petugas IGD akan memeriksa kondisi pasien
4. Bila pasien partus dengan tindakan saecarea maka dokumen akan dibawa ke
ruang operasi.
5. Dari ruang operasi dokumen akan dibawa ke ruang rawat inap,
6. Setelah pasien KRS, dokumen akan dibawa oleh petugas rekam medis saat proses
pendistribusian rekam medis.
7. Data pasien di input ke dalam komputer dan disimpan di master data pasien,
8. Dokumen di assembling dan di evaluasi kelengkapan pengisian rekam medisnya.
9. Setelah lengkap, dokumen rekam medis akan di simpan di tempat penyimpanan.
10. Kasus persalinan normal bisa dilakukan dikaber,
11. Dokumen akan dibawa ke kaber
12. Setelah itu rawat inap / langsung pulang dan proses selanjutnya sama dengan
yang dijelaskan sebelumnya.
13. Namun, untuk kasus dengan diagnosa lain seperti Dangue High Fever (DHF),
Hepatitis, dll maka dokumen langsung ke ruang rawat inap.
c. Alur distribusi pengendalian dokumen rekam medis
Setiap pasien lama yang akan periksa ke poliklinik atau yang telah melakukan
pemeriksaan di UGD akan diberikan dokumen rekam medis pasien yang terdahulu.
Proses pengendalian dokumen rekam medis ini dilakukan di TPP dan langsung
terhubung ke ruang filing rekam medis. Petugas TPP akan mendaftar pasien
baru/lama. Pasien baru akan langsung dibuatkan dokumen rekam medis di TPP karena
pasien baru masih belum memiliki nomor rekam medis dan dokumen rekam medis,
sedangkan pasien lama akan di cetakkan tracer yang sesuai dengan nomor rekam
medis pasien dan langsung terhubung di ruang filing rekam medis. Petugas filing akan
menerima cetakan tracer di ruangan dan melakukan proses pencarian sesuai nomor
rekam medis, nama pasien dan jenis perawatan (rawat jalan/rawat inap). Selanjutnya
akan didistribusikan ke TPP kembali melalui katrol.

71
4.6 Penyimpanan Rekam Medis
Setelah melakukan beberapa perbandingan dengan menelaah kelebihan dan
kekurangan dari kedua sistem tersebut. Pihak RSIA Puri Bunda memutuskan untuk
mengubah sistem penyimpanan sebelumnya yaitu sistem penyimpanan desentralisasi
menjadi sistem penyimpanan sentralisasi.
a. Sistem Sentralisasi
Perlu diketahui bahwa sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan rekam medis
seorang pasien dalam satu kesatuan baik dokumen kunjungan rawat jalan maupun
dokumen selama seorang pasien rawat inap. Penggunaan sistem sentralisasi ini
berpusat pada satu tempat penyimpanan yang telah ditentukan oleh pihak rumah
sakit. Keuntungan menggunakan sistem sentralisasi yaitu;
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
dokumen rekam medis
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standarisasikan
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record
Adapun kerugian sistem sentralisasi yaitu;
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
rawat inap
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam
Dari kedua pertimbangan tersebut maka Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda
melakukan perubahan sistem penyimpanan yaitu secara sentralisasi.
Sedangkan untuk sistem penjajaran yang digunakan di RSIA Puri Bunda Malang
menggunakan angka langsung Straight Numbering Filling System (SNFS) yang cara
kerjanya yaitu mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Misalnya keempat rekam
medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak,yaitu 46-50-23, 46-50-24,
46-50-25. Ada beberapa keuntungan dan kebaikan dari sistem penyimpanan angka
langsung, seperti:

72
 a) Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan
dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk inaktif akan sangat
mudah.
b) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut.
b. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem
angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “straight
numerical filling”. Dimana sistem penyimpanan ini dengan cara mensejajarkan
folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan
dalam satu rak,yaitu 46-50-23, 46-50-24,46-50-25. Ada beberapa keuntungan dan
kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka langsung, seperti:
a. Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang
berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk inaktif
akan sangat mudah.
b.Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kekurangan :
a) Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis
sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang
diperhatikan,makin besar kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang
menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor,misalnya
rekam medis nomor 46-55-24 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor
46-55-24.Keadaaan ini seringkali tidak dapat dihindarkan pada saat
menyimpan rekam medis karena sibuknya petugas penyimpanan dan
menyediakan rekam medis.
b) Terjadinya konsentrasi rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor
besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas
yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan disatu tempat.
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan,karena tidak
mungkin memberikan tugas bagi seseorang staf untuk bertanggungjawab
pada rak-rak penyimpanan.

73
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu ruang
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam
medis yang dipakai adalah rak besi baut yang diberi sekat.
d. Penunjuk Penyimpanan (Tracer/OutGuide)
Tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya tracer ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map
rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar
tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini
haruslah dibuat dari bahan karton yang keras dan kuat.
e. Pengambilan dan pengembalian dokumen rekam medis didalam rak penyimpanan
Petugas rekam medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda diharuskan memiliki
kecakapan dalam pengambilan dokumen rekam medis sehingga pelayanan yang
diberikan juga akan cepat tertangani. Petugas rekam medis bagian filing akan
melakukan pengambilan dokumen rekam medis dengan cara mencatat nomor rekam
medis, nama pasien, tanggal lahir, tanggal keluar dokumen rekam medis, serta
asuransi yang dipakai (bila ada) guna memastikan ketepatan dokumen rekam medis
yang diminta diatas kertas kecil yang kemudian dimasukkan kedalam tracer berbentuk
persegi panjang yang terbuat dari mika. Setelah itu petugas mencari nomor rekam
medis yang diminta didalam rak. Setelah dokumen ditemukan maka petugas akan
mengambil dokumen rekam medis lalu mencocokkan nomor rekam medisnya, nama
pasien, tanggal lahir serta asuransi yang dipakai (bila ada) setelah itu petugas akan
mengganti dokumen yang telah diambil dengan tracer yang telah disiapkan yang
didalamnya berisi kertas dengan nomor rekam medis, nama serta tanggal lahir. Hal ini
akan sangat membantu petugas dalam proses pengembalian. Setelah dokumen selesai
dipinjam, petugas filing akan segera mengembalikannya ke dalam rak penyimpanan.
Petugas akan mencocokkan identitas pasien yang telah ditulis didalam tracer. Bila

74
 dokumen telah dinyatakan sesuai dengan dokumen rekam medis yang telah kembali,
maka petugas akan mengganti tracer dengan dokumen rekam medis tersebut. Standar
penyediaan dokumen rekam medis untuk rawat inap yaitu 15 menit, sedangkan untuk
rawat jalan 10 menit.

4.7 Peminjaman Dan Pengembalian Dokumen Rekam Medis

Setiap dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lain di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Puri Bunda yang ingin meminjam dokumen rekam medis maka wajib mengisi buku
ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis guna mempermudah petugas rekam
medis untuk melacak keberadaan dokumen rekam medis terakhir kali. Buku tersebut
berisikan :
a) Nomor,
b) Nama peminjam,
c) Jabatan,
d) Nomor rekam medis yang dipinjam,
e) Nama pasien,
f) Tanggal peminjaman,
g) Tujuan peminjaman,
h) Tanggal kembali,
i) Tanda tangan peminjam
j) Tanda tangan petugas rekam medis
Bila petugas ingin meminjam dokumen rekam medis lebih lama, maka petugas yang
bersangkutan harus datang ke ruang rekam medis dengan membawa dokumen yang
telah dipinjam sebelumnya lalu menghubungi petugas rekam medis yang ada
diruangan dan mengonfirmasikan bahwa petugas ingin memperpanjang masa tempo
peminjaman dokumen rekam medis. Petugas rekam medis akan memberikan buku
ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis dan meminta petugas yang meminjam
untuk mengisi data kembali. Guna memperkecil resiko penyalahgunaan rekam medis,
maka pihak RSIA Puri Bunda menetapkan kualifikasi bagi petugas yang akan
meminjam dokumen rekam medis dan kategori tujuan peminjaman dokumen rekam
medis.
Kualifikasi petugasnya yaitu sebagai berikut :
a. Direktur Rumah Sakit
b. Manager Pelayanan Medis
75
 c. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)
d. Dokter yang telah dilimpahkan oleh DPJP
e. Kepala Ruangan/Unit/Instalasi
Bila petugas atau dokter umum dan dokter gigi yang tidak termasuk dalam kualifikasi
tersebut ingin melakukan peminjaman, maka wajib meminta persetujuan dari DPJP
atau kepala ruangan/unit/instalasi dengan menunjukkan bukti bahwa DPJP atau kepala
ruangan/unit/instalasi telah menyetujui dokumen rekam medis tersebut dipinjam.
Sedangkan kategori tujuan peminjaman yaitu sebagai berikut;
a) Audit Mutu
b) Audit Medis
c) Penelitian
d) Pendidikan
e) Keperluan dokumen untuk memenuhi kebutuhan pasien
Peminjaman dokumen rekam medis ini harus dengan sepengetahuan minimal satu
orang petugas rekam medis. hal ini berguna untuk mengurangi resiko kehilangan
dokumen rekam medis atau menghindari dokumen rekam medis tercecer. Petugas
yang telah meminjam wajib bertanggungjawab atas dokumen rekam medis yang telah
dipinjamnya. Peminjaman dokumen rekam medis rawat inap memiliki tenggang waktu
2 x 24 jam dan dokumen rekam medis rawat jalan memiliki tenggang waktu 1 x 24
jam. Berikut macam – macam buku register peminjaman rekam medis dan register
permohonan rekam medis
 Buku Register Peminjaman Rekam Medis (Internal)
Buku yang digunakan untuk proses peminjaman dokumen rekam medis yang
diperuntukkan untuk petugas RSIA Puri Bunda yang memiliki kualifikasi yang telah
disebutkan diatas. Buku ini berisi :
- Nomor
- Nama peminjam
- Jabatan
- Nomor rekam medis
- Nama pasien
- Tanggal peminjaman
- Alasan pinjam
- Tanggal kembali
76
 - Tanda tangan peminjam
- Tanda tangan petugas rekam medis
 Buku Register Permohonan Informasi Data Rekam Medis (Ekternal)
Buku yang digunakan untuk proses peminjaman dokumen rekam medis oleh pihak
dari luar RSIA Puri Bunda dengan ketentuan atau syarat yang telah disebutkan diatas.
Buku ini berisi :
- Tanggal
- Nomor surat
- Perihal
- Nama pemohon
- Asal instansi
- Alamat instansi
- Nomor telepon instansi/pemohon
- Nomor rekam medis
- Nama pasien
- Tanda tangan pemohon
- Tanda tangan petugas rekam medis

4.8 Penyusutan Dokumen Rekam Medis

Kegiatan retensi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda dilakukan selama 5 tahun
sekali, dengan masa peyimpanan inaktif selama 2 tahun. Sebelum melakukan proses
retensi, petugas akan memilah formulir yang perlu dilestarikan atau disimpan lebih
lama untuk kepentingan data rumah sakit.
Formulir – formulir yang perlu dilestarikan antara lain:
a) Identitas pasien
b) Ringkasan pulang (Discharge Summary)
c) Persetujuan Tindakan Kedokteran
d) Penolakan Tindakan Kedokteran
e) Identifikasi Bayi baru lahir
f) Surat kematian
g) Laporan Operasi
Formulir inaktif yang telah dipisah dari rak aktif dan telah disimpan selama 2 tahun
akan dimusnahkan dengan cara dicacah atau dilebur (dibuat bubur) atau dibakar.
77
Sedangkan formulir yang dilestarikan dapat dimusnahkan setelah 10 tahun terhitung
dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut atau sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Adapun skema penyusutan dokumen rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri
Bunda yaitu

Retensi Berkas Inaktif Dinilai Tim Penilai

Penyusutan Berkas Rekam Berkas Rekam Medis

Ya Ada Nilai Guna
Medis Tertentu

Tidak

Berkas Rekam Medis

Dilestarikan Dimusnahkan
Rusak

Keterangan
Gambar 7 : Alur Penyusutan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda

Keterangan :
 Penyusutan Rekam Medis dibagi menjadi tiga kategori yaitu retensi,
dokumen rekam medis tertentu, dokumen rekam medis rusak.
 Bila penyusutan dokumen rekam melalui system retensi, maka dokumen
rekam medis inaktif akan dinilai oleh tim penilai.
 Bila menurut tim penilai dokumen rekam medis tersebut ada nilai guna
maka dokumen tersebut perlu dilestarikan atau disimpan lebih lama, bila
tidak ada nilai guna maka akan segera dimusnakan.
 Bila penyusutan melalui kategori dokumen tertentu, maka dokumen yang
sudah dipilih tersebut perlu dilestariakan.
 Penyusutan melalui kategori dokumen rusak memiliki dua kriteria, bila
rusak seluruhnya maka akan segera dimusnahkan. Bila rusak sebagian
maka akan disimpan.
a. Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif
Jadwal Retensi Arsip (JRA) merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
78
 menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur panitia rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.Rancangan JRA yang
merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah
Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip
yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.
b. Pemusnahan dokumen rekam medis
Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda adalah
a. Kepala unit rekam medis membuat laporan tertulis kepada direktur tentang
pemusnahan dokumen inaktif.
b. Direktur membuat surat keputusan tentang pelaksanaan dan tata cara
pemusnahan dokumen rekam medis inaktif
c. Direktur membuat surat keputusan tim pemusnahan dokumen rekam medis
inaktif yang terdiri dari :
 instalasi rekam medis
 Sub komite rekam medis
 Bidang keperawatan
 Serta tenaga kesehatan yang terkait
 Tim pemusnahan dokumen rekam medis mendokumentasikan
dokumen rekam medis yang dimusnahkan kedalam formulir berita
acara.
Berikut adalah beberapa hal yang didokumentasikan oleh tim pemusnahan :
 Nomor urut
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Diagnosa
 Kode diagnosa
 Tanggal terakhir berobat
79
  Dokter penanggung jawab pasien

4.9 Pemeliharaan Dan Perlindungan Dokumen Rekam Medis

Rekam medis adalah catatan yang berisi data medis maupun data non medis dari
pasien yang bersifat sangat rahasia dan perlu untuk dilindungi supaya data riwayat
pasien tersebut dapat terjaga dengan baik. Adapun beberapa penyebab yang dapat
menyebabkan dokumen rekam medis rusak atau hilang yaitu ;
a. Bencana alam
Bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang
disebabkan oleh alam antara lain berupa gempa bumi, tsunami, gunung meletus,
banjir, kekringan, angin topan dan tanah longsor.
b. Bencana non alam
Bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau rangkaian peristiwa non alam yang
antara lain lberupa gagal teknologi, gagal modernisasi, epidemi dan wabah
penyakit.
c. Bencana sosial
Bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang
diakibatkan oleh manusia yang meliputi konflik sosial antar kelompok atau antar
komunitas masyarakat dan teror.
d. Penyalahgunaan oleh orang tidak bertanggungjawab
e. Hama dll
Cara Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda melindungi dokumen rekam medis
dari beberapa hal diatas adalah dengan cara back – up data pasien. Petugas
pendistribusian rekam medis akan menginput data pasien setiap hari setelah dokumen
rekam medis dibawa ke ruang rekam medis. Hasil inputan ini merupakan salah satu
cara Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Bunda untuk back up data, namun masih terus
dikembangkan untuk kedepannya.
Back up data ini digunakan untuk menyelamatkan data dan informasi pasien dari
bencana dll. Back up data ini juga digunakan untuk melindungi seluruh riwayat
pasien baik medis maupun non medis sehingga apabila terjadi hal yang tidak
diinginkan, petugas medis maupun non medis masih dapat menangani pasien dengan
baik. Sedangkan untuk menghindari kebocoran data atau hilangnya data dari orang
yang tidak bertanggungjawab, maka pihak RSIA Puri Bunda menggunakan sistem
80
LOGIN dan PASSWORD yang digunakan pada saat setiap kali akan mengakses data
rekam medis. Sistem login dan password ini hanya diberikan kepada petugas tertentu
yang sudah bertanggungjawab atas data tersebut.

81
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSIA PURI BUNDA setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari ,apabila persediaan mulai
menipis. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSIA PURI BUNDA :

NO JENIS BARANG
I. Pengolahan Rekam Medis
1.Form Identitas Pasien 24.Lembar Observasi
2.Form Unit Gawat Darurat 25. Form Morse Fall
3.Form Kajian Awal Medis 26. Form Soap
4.Form Hak-Hak Pasien Selama 27.Ringkasan Kebidanan/ Keperawatan
Rawat Inap
5.Form Format Sebelum 28.Skrining GIZI
Tindakan
6.Form Persetujuan Tindakan 29. Kajian Awal Farmasi
Dokter
7.Form Penolakan Tindakan 30. Lembar Bantu Kasir
Medis
8.Partograf 31. Resume Medis
9. Catatan Anestesi 32. Slip Pembayaran
10. Laporan Anestesi 33. Formulir Pemeriksaan Penunjang
11. Laporan operasi 34. Sticker
12. Form Pemakaian Obat OK 35. BHP
13. Form General Consent 36. Surat Rujukan
14. Form humpty dumpty 37. Surat Cuti Hamil
15. Form Kajian Awal Kebidanan 38. Surat Permintaan Resume Medis
16. Form Lembar Askep 39. Etiket Obat
17. Slip UGD 40. Surat Kontrol
18. Surat Keterangan Lahir 41. Surat Permintaan Rawat Inap

82
 19. Map Rawat Jalan 42.Lembar Edukasi Keperawatan
20. Map Rawat Inap 43.Lembar Edukasi Kaber
21. Lembar Edukasi Kebidanan 44.Kertas F70 ukuran ¼
22. Kartu Kontrol 45. KMS Bayi
23.Buku/Register OK 46.Lembar Infertil
II. Registrasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
1. Form. UGD 8.Stabilo
2. Form Rawat Jalan 9.Pensil,Pulpen, Penghapus,
Penggaris
3. Kartu Berobat 10. Streples
4. Kertas SEP BPJS 11.Klip
5. Buku Register Pasien Baru 16. Ampop Coklat
6. Buku Pendaftaran Pasien 17. Buku Tulis
7. Kertas polos rawat jalan 18.Map Bening
8. Kertas F4 Polos 19. Kertas A4 polos

83
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Undang - Undang No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

84
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
a) Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
b) Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
c) Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;
d) Tidak tersedia alat-alat pengaman;
e) Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
a) Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
b) Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
c) Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d) Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
e) Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
f) Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

85
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

7.1 Definisi Indikator

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a) Keprofesian
b) Efisiensi
c) Keamanan pasien
d) Kepuasan pasien
e) Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c) Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit

86
 d) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e) Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a) Acuan dari berbagai sumber
b) Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

7.2 Kategori indikator yang dinilai oleh bagian rekam medis

1. Ketidaklengkapan rekam medis 1 x 24 jam setelah pasien pulang

Judul Ketidaklengkapan dokumen Rekam Medis 1 X24 jam

setelah pasien pulang.
Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan dan Keselamatan

Tujuan Mengendalikan DRM yang Tidak lengkap dalam 1X 24 jam

setelah pasien pulang.
Definisi operasional Rekam medis yang tidak lengkap adalah rekam medis yang
telah diperiksa/dicek unit rekam medis dalam 1X24 jam
setelah pasien pulang(KRS) yang meliputi keterisian
identitas pasien,rencana asuhan,pelaksanaan asuhan,tinda
lanjut dan kelengkapan ttd dr ,perawat dan bidan
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 bulan yang

tidak lengkap
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

87
 2. Kepatuhan pengisian resume medis

Judul Kepatuhan pengisian resume medis.

Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan dan Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik.

Definisi operasional Resume Medis adalah ringkasan pulang yang harus dibuat oleh
dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.isi
resume medis sekurang kurangnya memuat: identitas pasien,
nomor RM, diagnose masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasa
n hasil pemeriksaan fisisk dan penunjang,diagnose akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, serta nama dokter dan tanda tangan
dokter atau dkoter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 bulan yang tidak terisi
resume medisnya
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 85%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

88
 3. Indikator efisiensi rumah sakit

Judul BOR(Bed Occupancy Rate=Angka penggunaan tempat tidur)

Dimensi mutu Tingkat pemanfaatan,mutu dan efisiensi rumah sakit.

Tujuan Memberikan gambaran tinggi rendahnya pemanfaatan tempat

tidur rumah sakit.

Definisi operasional BOR (Bed Occupancy Rate) adalah prosentase pemakaian

tempat tidur pada satuan waktu tertentu.
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Prosentase pemakaian seluruh tempat tidur di rumah sakit

Denominator Prosentase pemakaian tempat tidur 1 bulan

Sumber data Pengolahan dan pelaporan data

Standar 75%-85%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

Judul TOI (Turn Over Interval)

Dimensi mutu Tingkat pemanfaatan,mutu dan efisiensi rumah sakit.

Tujuan Memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan

penggunaan tempat tidur.

Definisi operasional TOI ( Turn Over Interval) adalah rata –rata dimana tempat tidur
tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya.Idealnya
tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Prosentase/ rata –rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati
dari telah diisi ke saat terisi berikutnya dalam 1 bulan.
Denominator Prosentase terisinya tempat tidur yang kosong dalam 1 bulan

Sumber data Pengolahan dan pelaporan data

Standar 1-3 hari

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

89
Judul ALOS (Average Length Of Stay = rata-rata lama rawat
seorang pasien)
Dimensi mutu Tingkat pemanfaatan,mutu dan efisiensi rumah sakit.

Tujuan Memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan

Definisi operasional ALOS adalah rata-rata lama pasien dirawat

Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Prosentase lama pasien dirawat di rumah sakit

Denominator Prosentase lama pasien dirawat dalam 1 bulan

Sumber data Pengolahan dan pelaporan data

Standar 6-9 hari

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

Judul BTO (Bed Turn Over)

Dimensi mutu Tingkat pemanfaatan,mutu dan efisiensi rumah sakit.

Tujuan Memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan

Definisi operasional BTO (Bed Turn Over) adalah Frekuensi pemakaian tempat tidur
pada satu periode,beberapa kali tempat tidur dipakai dalam satu
satuan waktu tertentu.Idealnya 1 tahun,satu tempat tidur rata –
rata dipakai 40-50 kali.
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Prosentase/ rata –rata pemakaian 1 tempat tidur lama pasien

dirawat di rumah sakit
Denominator Prosentase lama pasien dirawat dalam 1 bulan

Sumber data Pengolahan dan pelaporan data

Standar 6-9 hari

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

90
 4. Ketepatan Mengkoding Diagnosa

Judul Ketepatan Mengkoding Diagnosa

Dimensi mutu Keakuratan dan Ketepatan

Tujuan Menjamin validitas data untuk registrasi

penyakit,mengembangkan dan mengimplentasikan petunjuk
standar koding dan pendokumentasian.

Definisi operasional Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data

Periode analisis 3 Bulan

Numerator Jumlah dokumen yang di ambil sebagai sample yang sesuai

dengan ketepatan koding dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh dokumen yang di ambil sebagai sample yang
sesuai dengan ketepatan koding dalam 1 bulan ( minima 50
dokumen)
Sumber data Survey

Standar 90%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

91
 5. Ketidaklengkapan Anastesi

Judul Ketidaklengkapan Anastesi

Dimensi mutu Kelengkapan tindakan anastesi yang diisi oleh dokter dan perawat

Tujuan Mengurangi angka ketidaklengkapan pengisian formulir anastesi

Definisi operasional Semua tindakan anastesi ditulis didalam formulir anastesi secara
lengkap dan tepat
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data

Periode analisis 1 Bulan

Numerator Jumlah kumulatif formulir anastesi yang tidak lengkap

Denominator Jumlah kumulatif seluruh sample dokumen pasien operasi

Sumber data Observasi

Standar 0%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

92
 6. Ketidaklengkapan Informed Consent

Judul Ketidaklengkapan informed consent

Dimensi mutu Kelengkapan pengisian informed consent oleh dokter dan
perawat
Tujuan Mengurangi angka ketidaklengkapan pengisian informed
consent

Definisi operasional Formulir informed consent dikatakan lengkap apabila

seluruh point didalam formulir telah diisi oleh dokter dan
perawat
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

Periode analisis 1 Bulan

Numerator Jumlah formulir informed consent yang tidak lengkap

Denominator Jumlah total sample dokumen rekam medis

Sumber data Observasi

Standar 0%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

93