PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA

Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara

PANDUAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. PENGERTIAN
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepa pasin baik pasien rawat inap, jalan maupunpasien gawat darurat. Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medic di rumah sakit yangdiberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam pengemban mutu pelayanan medic yang diberikan oleh rumah
sakit bserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rekam medis mempunyai dua pengertian utama, yaitu sebagai rekam dokumen dan sebagai
suatu sistem penyelenggaraan :
1. Sebagai rekam dokumen, rekam medis mempunyai pengertian sebagai keterangan, baik yang
tertulis maupun terekam mengenai identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboraturium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat darurat.
2. Pengertian sebagai sistem penyelenggaraan merupakan suatu proses kegiatan yang di mulai
pada saat diterimanya pasien dilanjutkan ke giatan pencatatan data medis selama pasien
mendapatkan pelayanan medis, dan diteruskan dengan penangan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dan tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman.
Rekam medis menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang beisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Catatan rekam medis di buat secara akurat,
lengkap, jelas dan kronolgis bertujuan untuk menegakan diagnose dan pengobatan serta hasilnya.
Rekam medis dibuat bagi setiap pasien yang memperoleh pelayanan dalam fasilitas kesehatan
dan seksi seksinya. Semua catatan rekaman dan formulir yang dihasilkan dari padanya
disatukan dalam kesatuan.
Rekam medi mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan
poses kegiatan mulai dari penerimaan pasien, pencatatan data medic pasien, pelayanan medic
oleh petugas kesehatan di rumah sakit, diteruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan
untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainnya. (Depkes. 97:6)
B. TUJUAN
Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSU Kelas D Koja adalah untuk menciptakan tetib
admistrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang nentukan dalam upaya penyelenggaraan
kesehatan di rumah sakit karena rekam medis mengolah informasi dari pasien untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan dan terciptanya rekam medis yang lengkap, benar dan akurat
sehingga memiliki nilai (ALFRED)

C. KEGUNAAN
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
A = Administrative value
Dalam pengolahan rumah sakit, jelas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Rekam medis saat
ini sangat diperlukan karena kita dapat melihat proses pengobatan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien dan dapat di akses langsung oleh bagian yang berwenang atas
pemeriksaan tersebut.
L = Legal Value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukumm karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
huum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan, rekam
medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya dapat dimilikin oleh pasien
sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku (UU Praktik
Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat (1), penjelasan).
F = Financial of fiscal value
Suatu rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitan rekam medis dan keuangan
sangat erat dalam hal hal pengobatan, terapi serta tindakan tindakan apa saja yang
diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatn di rumah sakit.
R = Research value
Suatu berkas rekam medis mempunyai niai penelititan karena isinya menyangkut dara
dan informasi yang dapat dipergunakan sebgai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
E = Education value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai endidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.
D = Documentary value
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebgai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
informasi dapat di aplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan
rekam medis yang cukup efektif dan efisien.
D. LANDASAN HUKUM
1. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan status regional
( Wilayah ) dan tinkat kelasnya, di haruskan mengerjakan medical recording reporting dan
hospital statistic.
2. Keputusan menteri kesehatan republik Indonesia No. 377/MENKES/SKIII/2007, tentang
standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan.
3. Undang undang No. 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran.
4. UU No. 44 th 2009 tentang rumah sakit.
5. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
6. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1966 tentang tenaga kesehatan.
7. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang
rekam medis.

E. TATALAKSANA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Tatalaksana Pemberian Identitas Pasien
A. Pemberian nomor rekam medis
Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri pengenal
kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen.
sistem pemberian nomor rekam medis di RSU Kelas D Koja adalah sistem pemberian
nomor secara unit (unit numbering system). Sistem ini memberikan nomor pada saat
pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien akan
mendapatkan satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan di pakai
selamanya untuk kunjungan kunjungan selanjutnya baik rawat jalan, rawat inap dan IGD.
Adapun sumber nomor berasal dari Bank Nomor yang telah ditentukan dengan nomor
tertinggi 99-99-99-99 (8 digit) dan nomor terendah 00-00-00-01. Jadi angka 00-00-00-01
sampai 99-99-99-99 akan merupakan sumber nomor yang sudah tersedia di sistem
koputerisasi.
B. Pemberian identitas pasien
a. Idetifikasi pasien dewasa
Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan
pasien yang akan dirawat inap, yaitu :
1. Wawancara dengan mengisi data identifikasi lengkap pasien pada berkas rekam
medis
2. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
3. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit numbering
system yang berlaku di RSU Kelas D Koja
b. Identifikasi bayi baru lahir
Identifikasi bayi baru lahir di RSU Kelas D Koja mempunyai catatan atau rekam medis
sendiri selayaknya pasien dewasa, bayi bagi baru lahir diidentifikasi dengan :
1. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat inap
2. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
3. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang di cantumkan dalam berkas rekam
medis bayi pada lembar identifikasi bayi.
 4. Pemberian gelang label yang dibagi menjadi 2 (dua) :
Label pada gelang berisi nama ibu (orang tua perempuan) jenis kelamin ( warna
label), waktu, tanggal, bilan dan tahun kelahiran serta ruang rawat.
5. Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi (ibu).
c. Identifikasi pasien IGD
Pemberian identitas pasien IGD sama dengan pemberian identitas pasien yang lain
yaitu penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi (KTP,SIM). Apabila ada pasien
yang dituliskan dengan nama Tn / Ny / An / x kemudian ada keluarga yang
mengetahui identitas nya maka identitas Tn / Ny / An / x tersebut sesuai identitas
yang diberikan oleh keluarga.
C. Tanggung jawab pelaksana
a. petugas pendaftaran pasien bertanggung jawab atas kegiatan registrasi pendaftaran
pasien pengisian data identitas harus lengkap benar dan akurat sarana dan fasilitas
komputer tersedia dengan baik
b. bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun alamat rumah) maka
petugas rekam medis harus merubah data tersebut agar selalu menghasilkan data
yang up to date dengan berdasarkan data pada lembar pembetulan identitas
D. Prosedur penerimaan pasien
a. Pendaftaran pasien rawat jalan
Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat jalan
untuk pasien baru dan lama yang berkunjung ke RSU Kelas D Koja, dilakukan di loket
pendaftaran RSU Kelas D Koja dengan metode sebagai brikut :
1. Pendaftaran baru
Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah berobat ke
RSU Kelas D Koja sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Prosedur pendaftaran :
a) Petugas loket menerima surat rujukan / pengantar pasien dengan menanyakan
kepada pasien apakah sudah sudah pernah berobat di RSU Kelas D Koja,
Juka belum bernah
b) Petugas loket menanyakan identitas berupa KTP/SIM/BPJS untuk keperluan
identitas pasien.
c) Petugas loket mengisi data identitas tersebut pada formulir rekam medis
d) Jika pasien BPJS dibuatkan SEP, dan pasien umum diberikan retribusi
pembayaran untuk pembayaran di kasir
e) Petugas loket membuatkan dan memberikan kepada pengantar pasien serta
mengingatkan agar selalu membawa kartu berobat apabila akan berobat di
RSU Kelas D Koja
f) Berkas rekam medis yang sudah jadidiberikan kepada transpoter/peugas
distribusi untuk diserahkan ke ruang poliklinik.
2. Pendaftaran pasien lama
a) Petugas loket menerima surat rujukan dari pasien / pengantar oasien sambil
menanyakan kepada pasien / pengantar pasien, apakan sudah pernah berobat
ke RSU Kelas D Koja. Jika pernah
b) Petugas loket menanyakan kartu kunjungan pasien.
c) Petugas loket mencari rekam medis berdasarkan no.rekam medis
d) Juka pasien BPJS dibuatkan SEP, dan pasien umum diberikan retribusi
pembayaran untuk pembayaran di kasir.
 e) Apabila pasien selesai di daftarkan berkas rekam medis didistribusikan ke
poliklinik
b. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap
Penerimaa rawat inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat
inap ( Opname ) melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari puskesmas, dokter keluarga
atau praktek dokter dengan menunjukan surat pengantar masuk rumah sakit.
Prosedur pendaftaran pasien rawat inap :
a) Pendaftaran pasien baru rawat inap
1. Menerima pasien dan menanyakan surat pengantar rawat inap dari dokter yang
merawat.
2. Melakukan kofirmasi ke ruang keperawatan
3. Mengisi identitas pasien pada SEP
4. Memberikan surat persetujuan rawat inap kepada pasien atau keluarga pasien
untuk diisi
5. Menulis identitas pasien dan memasukkan formulir rawat inap ke dalam berkas
rekam medis
6. Membuat kartu pengunjung dan memberikannya kepada atau keluarga pasien
7. Mengantarkan dan membawa pasien serta berkas rekam medis ke ruang
perawatan
b) Pendaftaran pasien lama rawat inap
1. Menerima pasien dan menanyakan surat permintaan masuk rawat inap yang
lengkap dari poliklinik atau IGD.
2. Petugas memasukan data pasien / identitas pasien pada aplikasi SIM RS,
memberikan surat pernyataan persetujuan rawat inap pada pasien atau keluarga
untuk diisi.
3. Petugas mengambil dokumen rekam medis rawat inap yang telah disusun
sesuai urutan.
4. Petugas pendaftaran menyerahkan dokumen rekam medis ke perawat untuk
diantar ke ruang perawatan beserta pasien yang di opname
5. Petugas pendaftaran mengingatkan kepada keluarga pasien tentang kartu
kunjungan RS tidak boleh hilang / rusak dan berlaku seumur hidup serta harus
dibawa setiap kali akan berobat ke RSU Kelas D Koja.
c. Pendaftaran pasien IGD
Pelayanan gawat darurat di RSU Kelas D Koja di buka 24 jam. Pasien yang
mengalami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih dahulu oleh perawat IGD,
sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan di bagian pendaftaran yang ada di
IGD. Bagi pasien yang datang ke IGD dan baru pertama kali berkunjung ke RSU Kelas
D Koja, akan didaftarkan sesuai prosedur pendaftaran pasien baru, sedangkan apabila
pasien sudah pernah berobat atau memiliki nomor rekam medis, akan didaftarkan
sesuai prosedur pendaftaran pasien lama.

d. Ketentuan dan prosedur rawat inap pulang

Pasien rawat inap pulang adalah pasien yang telah menjalani perawatan di
RSU Kelas D Koja, dan hasil perawatan pasien membaik atau sembuh sehingga
mendapatkan izin dari dokter yang merawat untuk pulang.
Prosedur rawat inap pulang :
 1. Setiap pasien rawat inap dan hasil keperawatannya membaik atau sembuh akan
mendapatkan izin pulang dari dokter yang merawat.
2. Perawat memberitahukan kepada keluarga pasien bahwa dokter sudah memberi
izin untuk pulang dan menginformasikan untuk mengurus biaya administrasi ke
bagian kasir jika pasien umum, namu jika pasien ASKES, KJS, atau BPJS cukup
dengan melengkapi berkas administrasi yang akan di ajukan untuk pengajuan
klaim.
3. (bagi pasien umum) petugas admisi rawat inap menulis rincian biaya pelayanan
yang telah dilakukan kepa pasien dan mengkonfirmasi kepada kasir agar
diperiksa rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk kepentingan
pembayaran.
4. Perawat menyiapkan keperluan antara lain, obat obat yang terus diminum di
rumah, diet, waktu kontrol ke dokter, hasil pemeriksaan penunjang, dll kemudian
mencatat dilembar resume pasien keluar.
5. Perawat memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga mengenai hal hal
yang perlu diperhatikan ketika pasien tiba dirumah baik itu perawatan luka, aturan
minum obat, diet, dan waktu kontrol ke dokter.
6. Perawat ruang rawat inap memberi lembaran resume pasien keluar dan lembar
yang disertakan waktu pasien pulang kepada pasien atau keluarga.
7. Petugas ruangan rawat inap mengantar pulang menggunakan kursi roda atau
tempat tidur sampai pintu keluar rumah sakit.
e. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit
Pasien keluar rumah sakit adalah pasien yang telah menjalani perawatan /
rawat inap di RSU Kelas D Koja diizinkan pulang oleh dokter yang merawat dan
melunasi seluruh biaya perawatan.
Pasien keluar rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu keluar hidup atau
keluar meninggal dunia. Ada berbagai cara keluar rumah sakit, meliputi : pasien
diizinkan pulang, dirujuk ke rumah sakit lain, pindah ke rumah sakit lain, pulang paksa,
atau bahkan melarikan diri dari rumah sakit.
Prosedur pasien keluar rumah sakit :
1. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya ( jika
pasien umum), lengkapi berkas administrasi (jika pasien ASKES, KJS dan BPJS)
dan mendapat persetujuan dari dokter yang merawat.
2. )bagi pasien umum) petugas rawat inap menulis / menginput rincian biaya
pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien dan mengkonfirmasi kepada kasir
rawat inap agar diperiksa rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk
kepentinganpembayaran.
3. Petugas kasir menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien.
4. (bagi pasien umum) penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan
pasien selama dirawat secara tunai.
5. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir
memberikan bukti pelunasan.
6. Pasien diizinkan untuk meninggalkan rumah sakit.
f. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa
Dokter yang merawat pasien wajib memberikan informasi dan penjelasan
mengenai alasan mengapa pasien memerlukan perawatan inap dan akibat dari tidak
 dilakukannya perawat inap tersebut. Pasien yang karena kondisinya memerlukan
perawatan inap dan pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan rawat inap harus
mengisi lembar penolakan rawat inap dan disimpan jadi satu dengan berkas rekam
medis. Lembar penolakan rawat inap ini tersedia di instalasi gawat darurat dan
isnstalasi rawat jalan.
Prosedur pasien pulang paksa :
1. Pasien menyampaikan keinginannya untuk pulang paksa kepada perawat ruangan
rawat inap.
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut dan memberitahukan
bahwa pasien minta pulang paksa.
3. Pasien menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab RSU Kelas D Koja pasien
pulang paksa.
4. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya ( jika
umum ), melengkapi berkas administrasi (jika pasien ASKES,KJS atau BPJS)
5. (bagi pasien umum) perawat ruangan rawat inap menulis atau menginput rincian
biaya pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien dan menkonfirrmasi kepada
kepada kasir agar diperiksa rician biaya pelayanan yang telah di rinci untuk
kepentinganpembayaran.
6. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir rawat
inap memberikan bukti pelunasan.
7. Pasien diizinkan pulang untuk meninggalkan rumah sakit.

2. Tatalaksana Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem penyimpanan rekam medis
Sistem penyimpanan yang digunakan atau diterapkan pada rekam medis RSU Kelas D
Koja adalah sistem penyimpanan sentralisasi, sistem penyimpanan berkas rekam medis
secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir
formulir rekam medis atau berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
milik pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Adapun penjajaran yang di gunakan oleh
rekam medis RSU Kelas D Koja adalah sistem angka terakhir (terminal digit) adalah
penjajaran rekam medis dengan sistem angka akhir. Digunakan nomor dengan 8 nomor,
yang d kelompokan menjadi 4 kelompok masing masing terdiri dari 2 angka.
Contoh petunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut :
00 01 03 04
84 84 84 84
B. Jangka waktu penyimpanan rekam medis
Mengingat peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
269/Menkes/PER/III/2008, pasal 8 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pasien rawat inap
dirumah sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat (2) setelah batas waktu 5 (lima)
tahun sebagai mana dimaksud pada ayat tersebut (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, keculi ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama
penyimpanan berkas rekam medis disimpan berkaitan hal hal yang bersifat khusus dapat
ditetapkan oleh rumah sakit itu sendiri.
C. Penyimpanan rekam medis aktif
Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan in-aktif dilakukan pemisahan
dengan melaksanakan penyusunan/pemeliharaan serta membedakan setiap kunjungan
yang gunanya akan menentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi in-aktif.
Sesuai yang telah ditetapkan yaitu :
a. Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut maka
rekam medis nya dinyatakan in-aktif.
b. Pasien yang sudah meninggal dinyatakan in-aktif
c. Rekam medis in-aktif harus disimpan dengan baik selama 2 (dua) tahun di rak in-aktif
sesuai ketentuan yang berlaku.antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara
terpisah tetapi masih dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan system angka
akhir. Hal ini mengingat file tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan.
Sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan maka rekam medis tetap disimpan
sesuai ketentuan yang berlaku.
Rekam medis aktif adalah rekam medis yang lama penyimpanannya sekurang
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
dan memmungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan.
Rekam medis in-aktif adalah rekam medis yang masa penyimpanannya 2 (dua) tahun
setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in-aktif yang harus disebutkan diatas, ada ketentuan
lain yang dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta pasien anak anak,
pasien ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas rekam medis untuk
pasien pasien tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu :
No Rekam Medis Aktif In - Aktif
Khusus R Inap R Jalan R Inap R Jalan
1 mata 10th 5th 2th 2th
2 Jiwa 5th 10th 5th 5th
3 Orthopedi 10th 5th 2th 2th
4 Paru 10th 5th 2th 2th
5 Ketergantungan 15th 15th 2th 2th
Obat
6 Kusta 15th 15th 2th 2th
7 anak 24th 24th 2th 2th

D. Kode warna pada penomoran

Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena
banyaknya berkas rekam medis yang harus di ambil dan disimpan setiap hari. untuk
 mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran terminal digit filling dapat diberi
kode warna sesuai dengan 2 anggka kelompok terakhir.
E. Pemusnahan berkas Rekam Medis
pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnhan Rekam Medis :
Dibentuk tim pemusnahan arsip dengan surat keputusan Rumah sakit yang
beranggotakan surang kurangnya dari : ketua, unit penyelenggaraan rekam medis.
Unit pelayanan dan komite medis
Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam
jangka waktu tertentu
Membuat telaah arsip bagi rekam medis in aktif yang telah dinilai.
Daftar telaah arsip rekam medis yang akan dimusnahkan, dilaporkan kepada Dirrektur
RSU Kelas D Koja.
Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktorat Jendral Pelayanan
Medik Dep.Kes.RI
Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah :
Ringkasan masuk dan keluar
Catatan Pre Operasi
Catatan Anestesi
Laporan Operasi
Resume

3. Tatalaksana Peminjaman, Penanganan dan Pemeliharaan Rekam Medis

A. Peminjaman berkas rekam medis
Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah barang tentu banyak
pula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam medis. Yang berhak meminjam
rekam medis adalah : pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien (dokter,
perawat. dll), petugas rekam medis.
Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis. Petugas yang
menerima buku pinjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut
berkas rekam medis yang dipinjamkan. Berkas rekam medis yang keluar dari tempat
penyimpanan kemungkinannya antara lain :
1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasien berobat.
2. Dikirim ke ruangan perawatan karena pasiennya dirawat ulang.
3. Dipinjam untuk keperluan :
1. Pembuatan resume
2. Surat keterangan medis
3. Riset / penelitian
Prosedur peminjaman langsung ke bagian rekam medis dan membawa buku
peminjaman secara tertulis. Dalam buku peminjaman tertera :
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Tanggal peminjaman
4. Nama peminjam
 5. Tanda tangan peminjam
6. Keperluan peminjam

B. Pengambilan berkas rekam medis dari rak

Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada rak
penyimpanan aktif dan in aktif. Berkas rekam medis yang disimpan pada rak
penyimpanan aktif dan in-aktif adalah berdasarkan sistem nomor terakhir (terminal digit
filling system) dimana berkas disimpan berdasarkan angka terakhir.
Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penympanan, harus diganti dengan
kartu petunjuk (out guide) / tracer.
Prosedur pengambilan berkas rekam medis :
1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan di ambil.
2. Petugas pengambil rekam medis dari rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medis yang diminta.
3. Petugas meletakkan untuk kartu petunjuk / tracer pada rak penyimpanan sebagai
pengganti berkas yang di ambil.
4. petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis.

C. Prosedur pengiriman rekam medis

Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis
dariunit penyimpanan ke unit pelayanan yang memerlukan ketepatan, kecepatan dan
kelengkapan layanan rekam medis yang merupakan tujuan utama pelayanan meskipun
demikian, petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis
secara rutin pada saat diminta mendadak.
Untuk itu unit unit lain yang memerlukan ( untuk darurat ) harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke unit rekam medis.
Prosedur pengiriman berkas rekam medis :
1. Setelah berkas rekam medis yang akan dipinjam telah diketemukan oleh petugas
penyimpanan, kemudian dicocokkan dengan data yang akan di pinjam.
2. Petugas rekam medis mencatat dibuku peminjaman berkas rekam medis ( No.RM,
nama, umur, alamat, unit yang meminjam, Nama dan TTD peminjam dan keperluan
peminjaman)
3. Petugas rekam medis memberitahukan melalui komputer kepada unit yang akan
meminjam bahwa rekam medis yang diperlukan sudah siap / ada dan meminta untuk
mengambil.
4. Petugas rekam medis juga memberikan tanda tangan pada buku peminjaman dari unit
yang dibawa oleh peminjam.

D. Pengembalian berkas rekam medis

Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus dikembalikan tepat waktu dan
dalam keadaan baik serta lengkap, seperti saat dipinjam. Batas waktu peminjaman adalah
1 (satu) hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik / rawat jalan dan 2 (dua) hari untuk
kepentingan rawat inap. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya kehilangan atau
kerusakan dokumen rekam medis.
Prosedur pengembalian berkas rekam medis :
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis dengan membawa buku peminjaman
rekam medis milik unit tersebut ke unit rekam medis.
 2. Petugas yang menerima, mencocokan data dengan buku peminjaman rekam medis,
mencatat tanggal kembali, nama dan meminta tanda tangan petugas yang
mengembalikan.
3. Petugas rekam medis memberikan tanda tangan petugas yang menerima pada buku
peminjaman rekam medis dan pada buku peminjaman unit tersebut.
4. Petugas rekam medis menyimpan dan mengembalikan berkas rekam medis ke dalam
rak penyimpanan dan mengambil kartu out guide.
Peraturan tata tertib pengamanan berkas rekam medis
1. Hanya petugas rekam medis dan petugas yang diperbantukan d unit rekam medis
yang dapat di perbolehkan mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang undangan yang
berlaku.
3. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiannya.
4. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah sakit.
5. Petugas rekam medis, loket dan driver harus menjaga berkas rekam medis tersimpan
rapi dan tertata dengan baik serta aman.
6. Pengambilan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling lambat 2 x 24 jam
setelah pasien keluar dari RSU Kelas D Koja.
7. Petugas rekam medisdan staf yang d perbantukan di rekam medis tidak boleh
memberikan informasi kepada siapapun tentang data pasien.
8. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur
pengisian berkas rekam medis yang yang keseluruhannya dilakukan untuk menjaga
agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas
kesehatan maupun pasien.
E. Kerahasiaan informasi berkas rekam medis
Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian
yang cukup tentang :
Identitas pasien
Kepastian diagnosis dan terapi
Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan
 Informasi berkas rekam medis diatur dalam :
1. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang : wajib menyimpan rahasia
kedokteran
2. Pasal 322 KUH perdata ayat 1 : Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia
yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang maupun
yang dahuli diancam pidana.
3. Pasal 1365 KUH perdata : tiap perbuatan melanggar hukum, yang membawa
kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan
kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.
4. Pasal 1367 KUH perdata : seorang tidak saja bertanggung jawab untuk kerugian
yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang
disebabkan oleh barang barang yang berada dibawah pengawasannya.
Secara umum bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi
kalu dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang
menjadi masalah disini ialah : bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam ke
adaan bagai mana rekam medis dirahasiakan. Informasi ididalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang
undangan yang berlaku.

4. Tatalaksana Pencatatan dan Pengisian Rekam Medis

A. Pencatatan rekam medis
Segala hal yang dicatat direkam medis harus dibubuhi paraf / tanda tangan dokter /
tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan tanggal.
Dokter yang merawat dapat yang salah dan mengganti dengan yang benar (tidak boleh di
tipe x / stipo) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus dara
rekam medis dengan cara apapun juga, karena akan meragukan koetentikan (keaslian)
data. Pencatatan ditulis dengan jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak
jelas dapat mengakibatkan salah pengertian.
Hal hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu
2. Up to date (terbaru atau terkini)
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal / pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti
oleh pihak lain sehingga tidak berlaku di lingkungan rumah sakit.
B. Penulisan symbol, singkatan dan tanda khusus
Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang di akui oleh panitia rekam
medis
Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan
Penulisan symbol, singkatan medis, dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan
singkatan dan symbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis RSU Kelas D Koja
yaitu :
DX / SINGKATAN ARTINYA
 HHD HAEMORAGIC HEARTH DISEASE
PPOK PULMONAL PERFORASI KARDIAK
OMSK OTITIS MEDIA KRONIS
OMA OTITIS MEDIA ACUT
ACS ACUT CORONARY SYNDROME
NSTEMI NION ST ELEVASI MYOCARDIAC INFRAK
HT HYPERTENTION
NCB-SMK NEONATAL CASE BORN
DBD DEMAM BERDARAH DENGUE
LETSU LETAK SUNGSANG
CKR CEDERA EPALA RINGAN
BBLR BERAT BADAN LAHIR RENDAH
PEB PRE EKLAMSI BERAT
KPD KETUBAN PECAH DINI
TTH TENTION TYPE HEADACHE
GEA GASTRO ENTRITIS ACUTE
DM DIABETES MELITUS
STEMI ST ELEVASI MYOCARDIAC INFRAC
APP APPENDICITIS

C. Ringkasan selama pasien dirawat

Isi :
Nama dan identitas pasien
Nomor registrasi / nomor rekam medis
Perkembangan
Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit / diagnosa
Diagnosa akhir
Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat dirumah sakit
Kegunaan :
Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi dan
bahan informasi apabila pasien di rawat kembali
Untuk bahan penilaian pelayanan medis
Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter perusahaan), dengan
persetujuan pasien
Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien
Cara pengisian resume :
Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini
Hasil hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rongen
Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan
Keadaan pasien saat keluar rumah sakit
Anjuran pengobatan / perawatan lanjutan
D. Ketentuan dan prosedur General consent
Ketentuan dan prosedur informend consent ini adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan mengenai pelayanan
kesehatan yang akan dilakukan, agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang
tepat dan akurat.
Prosedur persetujuan umum (general consent)
 1. Petugas loket yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien
atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang di
butuhkan.
2. Informasi yang dapat di sampaikan oleh loket sebgai berikut :
a. Pasien punya hak dan kewajiban
b. Persetujuan pengobatan selama di RSU Kelas D Koja
c. Persetujuan pelepasan informasi pasien
d. Hak mengambil keputusan dalam tindakan medis
e. Mematuhi tata tertib di rumah sakit
f. Informasi bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab terhadap barang
pribadi/berharga pasien yang dibawa ke rumah sakit, untuk pasien yang tidak
dapat menjaga barang miliknya dapat menitipkan pada pihak rumah sakit.
g. Hak prifasi pasien.
h. Biaya pengobatan atau tindakan.
3. persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga terdekat setelah
mendapat informasi dan memahami tentang informasi yang diberikan dan
menandatanganinya.
4. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukkan ke dalam
berkas rekam medis pasien.
5. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tandatangan pemberi dan penerima
penjelasan.
E. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi
Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi ini dilakukan untuk memberikan citra
positif bagi pelaksana pelayanan di RSU Kelas D Koja. Pelayanan asuransi berlaku untuk
asuransi yang disetujui dan sudah memiliki perjanjian kerja sama dengan pihak RSU
Kelas D Koja, dimana rumah sakit berperan sebagai pihak yang menghubungkan /
perantara transaksi pihak asuransi dengan pemegang asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi :
1. Pasien pemegang kartu asuransi menuju loket pendaftaran untuk mencaftar, serta
memberikan keterangan sebagai peserta asuransi kerja sama dengan
menunjukan kartu asuransi / jaminan kepada pendaftaran pada Loket.
2. Petugas Loket dan rekam medis akan mengecek apakah benar asuransi
penanggung pasien adalah asuransi yang bekerja sama dengan pihak RSU Kelas
D Koja.
3. Petugas pendaftaran pada unit Rekam Medis mendaftar dan membuatkan rekam
medis pasien ke poliklinik yang di tuju oleh pasien.
F. Riwayat penyakit pasien

G. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll

H. Laporan anestesi, operasi, tindakan lain

I. Catatan observasi pasien

J. Catatan perkembangan pasien

 K. Penulisan diagnosa

L. Bukti dokter penanggung jawab pasien

M. Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat
tepat waktu tanpa coretan

5. Tatalaksana Pengolahan Rekam Medis

a. Penataan berkas rekam medis ( assembling )
Pelaksanaan assembling di RSU Kelas D Koja dilkukan untuk penyusunan berkas
rekam medis agar lebih terlihat rapih dan tertata dengan baik.
1. Penataan berkas rekam medis pasien rawat jalan
a. Formulir pendaftaran baru
b. Formulir general concent
c. Formulir triase gawat darurat
d. Assesmen keperawatan rawat jalan atau IGD
e. Catatan klinis dokter (S.O.A.P)
2. Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap
a. Surat pengantar rawat inap
b. Surat persetujuan rawat inap
c. Ringkasan keluar dan masuk
d. Asesmen awal medis
e. Catatan edukasi terintegrasi pasien
f. Catatan medis perkembangan pasien
g. Asesmen nyeri
h. Lembar catatan resiko jatuh
i. Asesmen awal keperawatan
j. Catatan klinis keperawatan
k. Lembar rencana keperawatan
l. Grafik tanda vital
m. Pengawasan khusus
n. Hasil pemeriksaan laboratorium
o. Hasil pemeriksaan radiologi
p. Resume medis
q. Catatan operan shift
r. Bukti layanan tindakan rawat inap
s. Salinan resep
3. Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap kebidanan
a. Surat pengantar rawat inap
b. Persetujuan rawat inap
c. Ringkasan masuk dan keluar
d. Pengkajian awal medis persalinan
e. Patograf
f. Pengawan HIS dan bunyi jantung janin
g. Identifikasi bayi
h. Edukasi pasien dan keluarga
i. Catatan terintegrasi
j. Grafik nifas
k. Asesmen awal keperawatan persalinan
l. Catatan klinis kebidanan
 m. Formulir pasien pulang dan ceklist
n. Resume medis
o. Catatan hasil laboratorium
p. Bukti layanan tindakan keperawatan
q. Salinan resep
4. Penatan berkas rekam medis pasien rawat ianp kasus bayi lahir
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Riwayat kelahiran
c. Catatan terintegrasi medis
d. Catatan perkembangan
e. Lembar konsultasi
f. Catatan klinis keperawatan
g. Lembar konsultasi
h. Grafik bayi
i. Pengawasan khusus
j. Hasil pemeriksaan laboratorium
k. Hasil pemeriksaan radiologi
l. Salinan resep
m. Resume / laporan kematian
b. Pemberian kode ( coding )
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
anggka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk mennunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetap kan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebgai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi mdengan menggunakan :
1. ICD- 10
2. ICD 9 CM
Ada pun prosedur pengkodingan di RSU Kelas D Koja, yaitu :
1. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis
(resume akhir) sesuai dengan ICD- 10
2. Menghubungi dokter koding / dokter yang menangani pasien yang bersangkutan
apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas.
3. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan
penelitian yang sesuai indeks penyakit pasien.
5. Hasil diagnosa dari dokter, merupakan diagnosis utama amupun sebagai diagnosa
sekunder atau diagnosalain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan buku ICD- 10. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan
abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD- 10
 6. Lalu untuk indexing dilakukang dengan cara komputer. Juga di gunakan lembaran
kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
c. Tabulasi ( indeksing )
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang di buat :
1. Indeks pasien
2. Indeks penyakit (diagnosa) dan Operasi
3. Indeks obat obatan
4. Indeks dokter
5. Indeks kematian
6. Dll
Penggunaan indeks di RSU Kelas D Koja sudah menggunakan komputerisasi karna
dapat mempermudah untuk di simpan sebagai data dan informasi hasil pengelompokkan
data sesuai dengan kode kode yang di maksud di sesuaikan dengan kebutuhan data
pasien di RSU Kelas D Koja. Sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat
hasil yang kita inginkan.
F. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat
darurat. Pimpinan rumah sakit yang diberikan kepada pasien.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada
didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak cukup terperinci,
sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan
yang diberikan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah
dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkiraan kembali keadaan
pasien yang akan datang dari prosedur.
a. Tanggung jawab dokter, dokter gigi dan tenaga kerja kesehatan yang merawat
Berdasarkan UU praktik kedokteran No.29 pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap
dokter atau dokter gigi dalam menjalankann praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada
dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter dan dokter gigi yang merawat bertanggung
jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medsi adalah sesuai dengan standar
pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat.
Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
Rekam medis berguna bagi pasien. Untuk kepentingan perkembangan penyakitnya
dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
Rekaman dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum. Jika
terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.
Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan
medik maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administratif atas pasien. Petugas
rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam
medis.
Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis
kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap
pengisian indeks penyakit dan laporan rumah. Data satatistik dan laporan yang
dilaprkan kepada instansi terkait harus berisi data data yang akurat dan lengkap.
b. Tanggung jawab petugas rekam medis
Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medik dan
berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis
itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan
dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman
 sebagai berikut :
Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai
dengan istilah teminologi yang di pergunakan, semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yang di lakukan harus di catat di dalam resume akhir
Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan
Catatan yang di buat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi
tanda tangan dokter yang bersangkutan, jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter
maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal
serta tangan di dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan masuk dan
keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya di tandai oleh
seorang dokter saja
Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan
berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif.
Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
mengenai keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan pasien
itu sendiri.
Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat disertai
tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan
tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani, dan harus
dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.
Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap
pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat obsevasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai
masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga
kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit.
Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan
pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditanda tangani oleh petugas
harus diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit.
Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal. Resume
harus berisi ringkasan tentang penemuan penemuan, kejadian penting selama
pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/diagnosa anatomi segera dicatat (dalam
waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan berkas rekam medis pasien.
Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petuga rekam medis guna mengevaluasi kualitas
pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna
mengevaluasi mutu pelayanan medik yang diberikan oleh dokter yang merawat.
Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu
instansi pelayanan kesehatan.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI No. 29 tentang
Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan Dokumen rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
Sedangkan dalam UU RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 47 ayat (2)
menyatakan bahwa Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan
dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas lepayanan kesehatan yang
terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :
Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan serta dengan sepengetahuan kepala unit /
bagian rekam medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
Petugas unit rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas
rekam medis yang sewaktu waktu dapat di butuhkan oleh pasien.
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata dengan
baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas ream medis
Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur
penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh
para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan berkas rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis bersifat
rahasia karna hal ini menjelaskan hubungan dengan khusus antara pasien dengan dokter dan
peraturan perundang undangan yang berlaku
Dalam peraturan pemerintah No. 10 tahun 1066 pasal 3 disebutkan bahwa yang wajib
menyimpan rahasia antara lain tenaga kesehatan dan perawat (DepKes, RI. 1997).
PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 mengatur masalah kerahasiaan suatu informasi
yang menyangkut informasi medis pasien pada pasal 10 rekam medis merupakan berkas yang
wajib dijaga kerahasiaannya.
Pasal 11 :
1. penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang
undangan
2. pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang
undangan.
 Pasal 12 :
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pasal 13 :
1. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
Alat bukti dalam proses penegakan hukum;
Keperluan pendidikan dan penelitian
Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
Data statistik kesehatan.
2. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien
atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
3. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal 14:
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis

4. Persetujuan Tindakan Medis

Setiap pasien pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti
peraturan yang diberlakukan di rumah sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk
berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih bahwa setiap pasien yang
mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan.
Berdasarkan undang undang RI No.29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran yang
tercantum dalam pasal 45 ayat ayat (1) menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan.
Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan, segeradiberikan
penjelasan dan dibuat persetujuan.
Demi menjaga kemungkinan kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah
skait melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus), yaitu :
1. disaat pasien akan dirawat :
penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penanda tangan persetujuan
disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata
tertib rawat inap, diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis
umum.
 2. persetujuan khusus (informend consent) :
penandatanganan informed consent dilakukan apabbila seorang pasien
dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan medis perbedahan. Dokter yang
menangani yang harus menandatangani pasien tersebut harusmenjelaskan hal hal
yang akan dilakukan secara jelas.apabila penyakit yang diderita pasien
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksinya atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan, maka dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami / istri pasien. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
5. Pelepasan Informasi Rekam Medis
Pelepasan adalah proses, cara atau perbuatan (hal dan sebagainya) menjadikan bebas
atau tidak ada ikatan (DepDiknas, 2008)
Pelepasan informasi menggunakan formulir-formulir sebagai berikut :
A. Ringkasan (Resume) keluar Menurut PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
pasal 4 ayat 2 disebutkan bahwa isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut; dan
4. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera
setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit?
2. Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisik?
3. Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan?
4. Bagaiamana keadaan pasien pada saat keluar?
5. Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan?
B. Ringkasan Riwayat Poliklinik
Menurut PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3 ayat 1 disebutkan
bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamneses
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan yang telah diebrikan kepada pasien
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Informasi medis yang di ambil dari berkas rekam medis sebgai bukti dalam sidang di
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya rekam medsi disimpan dan dijaga baik baik bukansemata mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasienselama mendapatkan pelayanan
di rumah sakit penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis didalm sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
rumah sakit yang menyimpanan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhidan melaksanakannya. Apa bila ada keragu raguan tentang isi
perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat
tersebut diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medisyang dimintanya
atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang
objektif. Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu waktu dilihat / diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan.
Kuensekuensinya. Terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Selain isian dan tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf. Dan setiap
isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki dan di lengkapi.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal Maret 2017
Direktur RSU Kelas D Koja

dr. Nailah, M.Si

NIP 197710212006042025