TUGAS II

ETIKA DAN HUKUM KESEHATAN MASYARAKAT

REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)

PEMBIMBING : Prof. Dr. H. Indar, SH, MPH

NAMA MAHASISWA : SELVI DIAN NINGSI

NIM : 0058.10.14.2020

PROGRAM PASCA SARJANA

MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
A. Pendahuluan
Rekam medik merupakan kumpulan  segala kegiatan para pelaksana
kesehatan yang ditulis dan digambarkan atas aktivitas mereka terhadap pasien.. 
Rekam medik merupakan salah satu indikator penting yang harus ada oleh suatu
pelayanan kesehatan. 
Menurut huffman “Medical Record Management” medical record is the who,
where and how of patient care during hospitalization. It must contain sufficient
information to color clearly identify The  patient,  to justify the diagnosis an treatment
an record the  result. Jadi inti rekam medik adalah sarana yang mengandung
informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga
dan meningkatkan suatu pelayanan kesehatan.

B. Sejarah Perkembangan Rekam Medik

Di Mesir pada tahun 3000 - 2500 SM telah didapati catatan-catatan ilmu

kedokteran. Pada waktu itu terdapat banyak catatan pada dinding Pyramid. Thouth
seorang tabib Mesir yang juga dianggap sebagai dewa telah banyak menulis
mengenai anatomi, ilmu penyakit, instrumen dan ilmu obat-obatan. Imhotek seorang
tabib yang merangkap sebagai arsitek Mesir telah banyak menulis tentang
pengobatan.
Edwin Smith dan George Ebert telah menemukan catatan yang ditulis pada
daun-daun papirus. Aesculapius seorang tabib yang telah membuat catatan tentang
ilmu kedokteran. hipokrates 450- 377 SM setelah membuat catatan yang lengkap
mengenai kasus-kasus penyakit yang telah ditemukan. Galen, 600 tahun setelah
hipokrates telah menyusun catatan tentang ilmu pengobatan dan ilmu penyakit
dalam suatu buku sehingga membentuk suatu perpustakaan dalam bidang ilmu
kedokteran.
Di Indonesia sejak zaman kemerdekaan rumah sakit sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik sebagaimana pencatatan
dengan informasi yang benar. dengan lahir PP Nomor 10 tahun 1960 tentang
kewajiban menyimpan rahasia kedokteran ditetapkan agar semua tenaga kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medik
  Dengan dikeluarkan Permenkes No. 269/ MENKES/ PER/ 111/ 2008 tentang
Rekam Medis merupakan landasan hukum pelaksanaan rekam medik semua tenaga
kesehatan di Rumah Sakit. Pada tahun 1981 Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
telah mengeluarkan SK No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
penyelenggaraan rekam medik di seluruh rumah sakit di Indonesia (Dep.Kesehatan,
1994).

C. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medik

Pembuatan  suatu rekam medik bertujuan  untuk menunjang tercapainya tertib
Administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
informasi yang tersimpan dalam rekam medik bersifat rahasia yang dijaga
kebocorannya. rekam medik mengandung dua kategori informasi yaitu:

1. Informasi yang mengandung kerahasiaan meliputi perihal pemeriksaan,

pengobatan, pengamatan mengenai pasien yang bersangkutan.
2.  Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan berisikan identitas
pasien serta informasi non medis lainnya.

Kegunaan rekam medik adalah :

1. Administrative value
2.  Legal value
3.  Financial or physical value
4.  Research value
5.  Education value
6.  Documentary value

Jadi dari suatu rekam medik dapat dievaluasi perjalanan penyakit, tindakan serta
obat-obat yang dipakai dalam penegakan terapi nya. hal ini mengingat karena
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medik merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.Ia
merupakan bukti dokumentasi Rumah Sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien

D. Dasar Hukum Rekam Medik

 Di Indonesia rekam medis diatur dalam Permenkes no 269/ Menkes/ per/ 111/
2008 dan disebutkan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Penulisan catatan itu harus jelas, kalau terjadi
kesalahan harus dicoret dengan satu garis, sehingga kesalahan masih dapat dibaca
dan diparaf, tidak boleh dihapus dengan tipe-x. 

Dokter/ dokter gigi wajib membuat rekam medis:

1. Harus dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan

2.  Catatan dan dokumentasi terdiri dari hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain.
3.  Tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
4.  Kalau ada kesalahan tulis dapat dibetulkan
5.  Cara pembetulan :  dicoret, ditulis pembetulannya dan diparaf 

Dalam pasal 8 Permenkes  RI No. 269 tahun 2008 dijelaskan tentang

penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan bahwa:

1.  Pasien rawat disimpan sampai minimum 5 tahun

2.  Setelah 5 tahun dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan kedokteran
3.  Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan kedokteran setelah sampai
10 tahun
4.  Ayat (3) diatas dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dan bagi institusi non Rumah Sakit menurut
pasal 9 disimpan sampai minimal 2 tahun
Informasi dalam rekam medis menurut ayat (2) pasal ini dapat dibuka jika:
0. Untuk kepentingan kesehatan pasien
a.  Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
b.  permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

Dalam pasal  2 disebutkan berkas rekam medis milik sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan isi rekam medis milik pasien dimana isi rekam medis dalam
bentuk ringkasan rekam medis.  pada ayat (4) ringkasan rekam medis dapat
diberikan dicatat/ dicopy oleh pasien/ orang lain yang diberi Kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien/ keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pasal 10  ayat 2 Permenkes tersebut menyatakan bahwa rekam medik

merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Pasien berhak mengetahui
dan melihat berkas rekam medis miliknya untuk kepentingan second opinion sebagai
dasar Pembiayaan Kesehatan catatan pribadi maupun sebagai alat bukti di depan
pengadilan. 

Tanggung jawab Rumah Sakit terhadap berkas rekam medik bukan hanya
terbatas pada pemaparan isi rekam medik tetapi juga bertanggung jawab atas
hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medik, serta penggunaan oleh orang
badan atau badan yang tidak berhak.

Funsi rekam medik yaitu satu usaha untuk melindungi pelayanan kesehatan
dari tuntutan pidana atau ganti rugi ialah dengan mengusahakan rekam medik yang
akurat. Berkas rekam medic itu bukti penting bagi rumah sakit apabila kelak timbul
suatu perkara, karena memuat catatan medic tentang apa yang telah dilakukan oleh
rumah sakit.

Menghadapi tuntutan pidana berkaitan dengan kasus malpraktek seperti

dokter dalam melakukan pengobatan mengakibatkan pasien menderita luka ringan
atau luka berat atau bahkan meninggal dunia maka dalam persidangan dokter
sebagai terdakwa dapat menyalurkan rekam medik sebagai alat bukti berdasarkan
pasal 184 KUHP untuk menguatkan pembuktiannya ataupun untuk menyangkal
tuduhan terhadap dirinya. sebab rekam medis dapat menjelaskan terapi apa yang
telah dilakukan dokter terhadap pasiennya, sudah sesuai dengan standar profesi
atau belum sehingga dengan demikian Hakim dapat menentukan apakah perbuatan
dokter itu dilakukan dengan sengaja atau tidak Dan apakah Dokter dapat
dipersalahkan atau tidak. 

E. Aspek Hukum Dokumentasi Rekam Medik 

Pertimbangan yang melata rbelakangi perlunya dibuat rekam medik ialah

untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan
pasien serta menyediakan media komunikasi di antara tenaga kesehatan bagi
kepentingan keperawatan penyakitnya pada saat ini maupun yang akan datang.
Oleh sebab itu maka semua data medik diungkapkan dan dicatat dalam bentuk
sedemikian rupa sehingga dapat dipakai sebagai alat komunikasi antar tenaga
kesehatan yang merawat pasien tersebut. 
Pengumpulan data klien memiliki karakteristik :
1. Lengkap 
2. Akurat dan nyata 
3. Relevan 

Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang

kesehatan saja namun juga di bidang hukum sebagai alat bukti. Dengan kata lain
rekam medik sebagai alat bukti berfungsi ganda dapat digunakan oleh pasien dan
atau keluarganya maupun tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan di pengadilan.