BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/MenKes/Per/III/2008 yang dimaksud

rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan

merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pelayanan kesehatan.

Sedangkan penjelasan menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik

Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

Berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, rekam medis diartikan sebagai

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,

anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.

5
 6

2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006), tujuan rekam medis adalah untuk

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit.

Menurut Hatta (2011), tujuan primer rekam medis adalah untuk :

a. Kepentingan pasien.

b. Kepentingan pelayanan pasien.

c. Kepentingan manajemen pelayanan.

d. Kepentingan menunjang pelayanan, dan

e. Kepentingan pembiayaan.

Tujuan sekunder adalah untuk edukasi, riset, peraturan dan pembuatan

kebijakan. Adapun kegunaan rekam medis menurut Hatta dkk (2011),

dapat dilihat dari beberapa aspek yang disingkat dengan ALFRED yaitu :

a. Aspek administrasi (Administration)

Dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Hukum (Legal)

Rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut

masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai

 7

tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medis adalah milik

rumah sakit sedangkan isinya terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai

dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik

Kedokteran RI No.29 tahun 2009 Pasa; 46 ayat (1), penjelasan).

c. Aspek Keuangan (Financial)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

d. Aspek Penelitian (Research)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

e. Aspek Pendidikan (Education)

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi

tersebut dapat di pergunakan sebagai bahas/referensi pengajaran di

bidang profesi pendidikan kesehatan.

 8

f. Aspek Dokumentasi (Documentation)

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

3. Isi Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes RI Nomor 296/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3

ayat (2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan suatu hari

sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis

f. Rencana pelaksanaan

g. Pengobatan/tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (dischanger summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan

 9

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Lembar formulir laporan operasi berdasarkan Depkes (pedoman

penyelengaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia)

dibagi menjadi 4 komponen yaiti :

a. Identifikasi Pasien

1) Nomor rekam medis

2) Nomor registrasi

3) Nama pasien

4) Alamat

5) Telepon

6) Umur

7) Ruangan/kelas

b. Kelengkapan Catatan Yang Penting

1) Nama operator

2) Nama asisten operasi

3) Nama ahli anastesi

4) Nama penata anastesi

5) Jenis anastesi

6) Diagnosa pre operasi

7) Diagnosa post operasi

8) Jaringan yang di eksisi/insisi

9) Jenis operasi
 10

c. Autentifikasi Penulis

1) Jam operasi dimulai

2) Jam operasi selesai

3) Lama operasi berlangsung

4) Laporan operasi

5) Tindakan operasi

6) Tanda tangan operasi

7) Tanda tangan anastesi

d. Catatan Yang Baik

1) Tidak ada coretan

2) Tidak ada Tipp-ex

3) Tidak ada bagian yang kosong

4. Pencatatan Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Republik Indonesia Nomor

260/Menkes/Per/III/2008 Pasal 2 Tentang Rekam Medis (1) Rekam Medis

harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2)

Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi

elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut

(Ilyas:2007):
 11

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran

rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya

serta diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawb dokter yang

merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Ketentuan di atas menunjukkan bahwa pengisian rekam medis hanya

boleh dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan yang berada di rumah

sakit. Selain hal tersebut, didalam rekam medis tersebut harus tercantum

catatan, tanggal, jam dan nama pemeriksa, dalam hal ini dokter atau tenaga

kesehatan.

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat

rekam medis. Hal ini tertuang dalam Permenkes 269/Menkes/III/2008

Pasal 5 bahwa :
 12

a. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat  (1) harus dibuat

segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

b. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

c. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,

dan tanda tangan  dokter,  dokter  gigi,  atau  tenaga  kesehatan 

tertentu  yang  memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

d. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam

medis dapat dilakukan pembetulan.

e. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat

dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang

dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Pasal 6 :

Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung

jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

5. Kelengkapan Rekam Medis

Pencatatan rekam medis harus dibuat selengkap mungkin oleh dokter

maupun tenaga kesehatan yang berwenang untuk melihat catatan

perkembangan riwayat penyakit pasien dari awal hingga akhir secara

kontinyu (Arfian Eka, 2016)

 13

Adapun sumber hukum yang dapat dijadikan acuan mengenai

kelengkapan rekam medis, yaitu ;

Pasal 46 undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004: (1) Setiap dokter

atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat

rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Kelengkapan laporan operasi sangat penting untuk informasi tentang

pembedahan, catatan operasi yang terlalu singkat dapat mengakibatkan

ketidakjelasan urutan prosedur. Kelengkapan laporan operasi untuk

mengukur mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit, mengukur mutu

rekam medis dan untuk dokumentasu yang baik.

Rekam medis sebagai kumpulan rekaman hasil dari berbagai profesi

sebagai pemasok data, diperlukan pengetahuan, keterampilan dalam

pendokumentasian agar kualitas terkendali atau sebagai tantangan yang

memerlukan suatu peran aktif yang berkaitan dengan kualitas pelayanan.

Secara teknis rekam medis personal terlindung oleh hukum dan peraturan

perundang-undangan, tapi kini kerahasiaan ini berkembang menjadi bahwa

pasien berhak untuk mengetahui informasi yang ada didalam rekam medis

atau yang dihasilkan dari keakurasian, kelengkapan, dan kemantapan

untuk senantiasa tersedia/siap pakai.

 14

Kelengkapan berkas mengakibatkan semua faktor lingkungan

kesehatan yang harus diteliti, dianalisis dan diarahkan agar tercapai

peningkatan sistem infomasi.

6. Analisis Pendokumentasian Rekam Medis

a. Analisis Mutu Rekam Medis

Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para

tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melaksanakan perekaman

medis. Hal ini juga dijelaskan dalam Undang-Undang Praktik

Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1): “Setiap dokter atau

dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat

rekam medis.”

Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah

pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.”

Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan rekam medis

harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang

memberikan pelayanan atau tindakan.”

Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka

petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis

yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas.

Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu. Yang dilakukan petugas rekam

medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara lain :

 15

1) Rekam medis yang mengandung ketidaktepatan ataupun bila ada

penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak

akurat dan tidak lengkap.

2) Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini

dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat

pendidikan khusus, yaitu diperlukan pengetahuan tentang ilmu

terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar-dasar proses

kepenyakitan, isi rekam medis dan standar medis yang digunakan.

3) Berdasarkan penjelasan pasal 46 Undang-Undang Praktik

Kedokteran No. 29 tahun 2004 ayat (2) bahwa “Dalam hal terjadi

kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas

dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara

apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya

dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang

bersangkutan.”

4) Selanjutnya pada penjelasan pasal 46 ayat (3) menjelaskan “Yang

dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau

tenaga keehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada

pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan

teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan

dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi

(personal identification number).”

 16

Jadi bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan

ketepatan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atu

tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk

melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukan berkas

rekam medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran.

b. Guna Analisis Mutu Rekam Medis

1) Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi

pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan

peraturan yang ada.

2) Menunjang informasi untuk akibat penjamin mutu (quality

assurance).

3) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean

kepenyakitan.

4) Bagi riset medis, studi administrasi dan peggantian biaya

perawatan.

7. Analisis Kuantitatif

a. Pengertian Analisis Kuantitatif

Menurut Sugiyono (2015), analisis deskriptif kuantitatif merupakan 

analisis data dengan cara mendiskripsikan atau menggambarkan data

yang telah terkumpul sebagaimana adanya tanpa bermaksud membuat

kesimpulan yang berlaku untuk umum dan berdasarkan Russo, Ruthan,

2013 : Analisis Kuantitatif adalah telaah atau review rekam medis

untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan.

 17

b. Tujuan Analisis Kuantitatif

1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi

dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum

terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis

dikemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan

sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan

mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.

c. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif

1) Retrospective Analysis : analisis dilaksanakan sesudah pasien

pulang. Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis dapat

dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini bisa memperlambat

proses melengkapi bagian-bagian berkas yang kurang lengkap.

2) Concurrent Analysis : analisis dilaksanakan saat pasien masih

dirawat. Dengan demikian, jika terdapat ketidaklengkapan bisa

segera dilengkapi.

d. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif

Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif

guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian

rekam medis yang lengkap dan akurat (Edy dan Sugiarto, 2017).

Petugas rekam medis yang akan melaksanakan Analisa kuantitatif

haruslah paham mengenai :

 18

1) Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan di rumah sakit

tersebut.

2) Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap

berkas pasien sesuai dengan kasusnya.

3) Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai

waktu dan kewenangan masing-masing.

4) Pihak yang melegalisasi/menandatangani setiap isian dalam berkas

rekam medis yang bersangkutan.

e. Komponen Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu review

identifikasi, review laporan yang penting, review autentikasi dan

review pendokumentasian yang benar (Widjaya, 2018). Analisis

kuantitatif rekam medis meliputi komponen dasar sebagai berikut :

1) Identifikasi pasien : minimal setiap lembar berkas mempunyai :

nama dan nomor rekam medis pasien. Bila ada lembaran yang

tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa

lembaran tersebut.

2) Adanya semua laporan/catatan yang penting sebagai bukti rekaman

: ada lembaran laporan yang standar terdapat dalam rekam medis.

Contoh: persetujuan umum (general consent), formulir pasien

masuk dan keluar, pengkajian awal dokter berupa anamnesa dan

riwayat penyakit dan/ keluarga dan pemeriksaan fisik, diagnosa

awal, dan pengkajian perawat, asuhan keperawatan oleh perawat

 19

diikuti instruksi dokter, observasi klinik, kalau perlu ada catatan

intake-output cairan, lembar tertentu seperti laporan operasi,

anastesi, hasil PA.

3) Review Autentifikasi/Keabsahan Rekaman : Nama atau

cap/stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi, tanda tangan,

dalam rekam medis atau kode untuk komputerisasi, harus ada

title/gelar professional (dokter, perawat).

4) Review Tata Cara Pendokumentasian : analisis kuantitatif

memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat

dibaca, memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong

digaris agar tidak diisi belakangan, singkatan tidak dibolehkan, bila

ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan

tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya

bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien

lain.

8. Resume Medis

a. Pengertian Resume Medis

Informasi yang ada dalam ringkasan riwayat pulang (resume)

menurut Hatta (2011) adalah ringkasan seluruh perawatan dan

pengobatan pasien yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan, dan

harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Informasi yang

terdapat dalam lembaran resume terdiri dari jenis perawatan, reaksi

 20

tubuh pada pengobatan, kondisi saat pulang dan tindak lanjut setelah

pasien pulang.

Berdasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008,

ringkasan pulang (resume) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi

yang melakulan perawatan pada pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-

kurangnya memuat: identitas pasien; diagnosa masuk dan indikasi

pasien dirawat; ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,

diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan nama dan tanda

tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

b. Kegunaan Resume Medis

Tujuan dan Kegunaan Resume Medis Tujuan dibuatnya resume

medis ini adalah :

1) Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang

tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang

menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.

2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah saki.

3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari

Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan).

4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

 21

Lebih lanjut Hatta (2013), menjelaskan kegunaan dari ringkasan

pulang atau resume medis adalah untuk :

1) Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan

memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter

yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan.

2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan

staf medis.

3) Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.

4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah

sakit.

5) Tanggung jawab terhadap resume medis.

9. Standar Prosedur Operasional

Berdasarkan Permenpan No. 35 Tahun 2012, Standar Operasional

Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai

berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan

kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan

Kedokteran Bab I Pasal I Ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah

suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk

menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana standar prosedur

operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan

consensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

 22

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan

standar profesi.

a. Tujuan SPO

1) Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi

tertentu dan keamanan petugas dan lingkungan dalam

melaksanakan sesuatu tugas atau pekerjaan tertentu.

2) Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi sesama

pekerja dan supervisor.

3) Untuk menghindari kegagalan atau kesalahan (dengan demikian

menghindari dan mengurangi konflik), keraguan, duplikasi serta

pemborosan dalam pelaksanaan kegiatan.

4) Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan.

5) Untuk menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara

efisien dan efektif.

6) Untuk menjalankan alur tugas, wewenang dan tangguung jawab

dari petugas terkait.

7) Sebagai dokumen yang menjelaskan dan menilai pelaksanaan

proses kerja bila terjadi satu kesalahan atau dugaan dengan

malpraktek dan kesalahan administrasi lainnya, sehingga sifatnya

melindungi rumah sakit dan petugas.

8) Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan.

9) Sebagai dokumen sejarah bila telah dibuat revisi SPO yang baru.
 23

b. Fungsi SPO

1) Memperlancar tugas petugas/pegawai atau tim/unit kerja.

2) Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan.

3) Mengetahui dengan jelas hambatan-hambatan dan mudah dilacak.

4) Mengarahkan petugas/pegawai untuk sama-sama disiplin dalam

bekerja.

5) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan rutin.

10. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis

Menurut Made Karma Maha Wirajaya (2017), faktor dari

ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis di antaranya adalah faktor

sumber daya manusia (SDM), alat dan metode yang digunakan. Berikut

beberapa indikator yang mempengaruhi faktor penyebab ketidaklengkapan

yaitu :

Sumber daya manusia : Pendidikan, motivasi dan kedisiplinan.

B. Penelitian Terkait

1. Regita, 2020, Literatur Review Analisi Kelengkapan Pengisisan

Resume Medis di Rumah Sakit. Berdasarkan data dari tinjauan

literature review yang telah dilakukan terhadap 6 jurnal didapatkan,

Ketidak lengkapan pengisian resume medis terhadap beberapa

komponen yang terkait dalam pengisian resume medis didapatkan hasil

terendah terdapat komponen catatan yang baik dan pada hasil tertinggi

didapatkan pada komponen identifikasi pasien, faktor yang

mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian resume medis. Faktor

 24

pertama yaitu kurangnya kesadaran dokter, Tidak adanya Prosedur dan

kebijakan khusus untuk pengisian resume medis merupakan faktor

kedua yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian resume medis.

Unit Rekam medis melakukan pengarahan atau sosialisasi unit terkait

untuk melengkapi resume medis dan mengedukasi dokter,perawat

untuk tau pentingnya kelengkapan pengisian resume medis.

2. Giyatno, 2015, Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di RSUD

Dr, R. M. Djoelham Binjai. Hasil analisis kuantitatif (90%) yang terisi

tidak lengkap pada review identifikasi pasien yaitu jenis kelamin. Pada

review pelaporan penting yaitu resume medis dan informed consent

terdapat 8 dokumen (80%) yang terisi tidak lengkap. Pada review

autentifikasi yaitu nama perawat, tanda tangan perawat, dan gelar

profesional terdapat 10 dokumen (100%) yang terisi tidak lengkap,

sedangkan pada review pendokumentasian yang benar yaitu bagian

kosong terdapat 10 dokumen (100%).

3. Siti Afifah Turimmah, 2018, Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume

Medis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Aqidah Tangerang Tahun

2018. Hasil yang didapatkan yaitu SOP dari 8 poin diketahui bahwa

sebagian besar (75%) terlaksana dan sebagian kecil (25%) tidak

terlaksana. Hasil dari kelengkapan resume medis sebagian besar tidak

lengkap (93,10%) dan sisanya (6,89%) terisi lengkap. Hasil

 25

wawancara adalah adanya kesulitan karena tugas menumpuk serta

terbatasnya SDM rekam medis di Rumah Sakit Aqidah Tangerang.

4. Erminia, 2018. Tinjauan Kelengkapan Pengisian Lembar Resume

Medis Unit Rawat Inap. Disimpulkan bahwa hasil kelengkapan berkas

rekam medis pada bagian lembar resume medis pasien rawat inap

Rumah Sakit Umum Daerah Sekadau pada Review identitas pada item

nama lengkap sebesar 75,00%, item no rekam medis lengkap sebesar

77,40%, item umur lengkap sebesar 73,90%, item jenis kelamin

lengkap 78,60%, dan untuk review autentifikasi pada item nama jelas

lengkap sebesar 89,50%, pada item tanda tangan lengkap 93,00%.

Review pendokumentasian yang benar pada item pencatatan benar

97,70%, tidak benar 2,30%, pendokumentasian benar 96,90%, tidak

benar 3,10%..

5. Nofitalia Sawondar. 2021. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian

Resume Medis Di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Hasil penelitian

menunjukan persentase ketidaklengkapan tertinggi review identifikasi

pasien sebesar 45% yaitu item pangkat atau golongan. Pada review

laporan penting ketidaklengkapan tertinggi sebesar 55% yaitu pada

item lama dirawat. Persentase ketidaklengkapan tertinggi autentifikasi

yaitu pada item tanggal pasien, waktu pengisian, nama terang pasien

atau keluarga serta tanda tangan pasien atau keluarga. Persentase

ketidaklengkapan tertinggi pada review pendokumentasian yang benar

terdapat di item pencatatan jelas dan terbaca sebanyak 20%. Simpulan

 26

bahwa ketidaklengkapan tertinggi pada review identifikasi dan

pendokumentasian yang benar. Saran dari peneliti yaitu membuat SPO

resume medis, sosialisasi SPO dan penandatanganan komitmen terkait

konsistensi pengisian resume medis

C. Kerangka Teori

Standar Prosedur Operasional Rekam Medis

Standar Prosedur Operasional adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu, standar prosedur operasional
memberikan langkah yang benar dan
terbaik untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi.
Rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara
lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

Resume Medis
Ringkasan seluruh perawatan dan
pengobatan pasien yang telah
dilakukan oleh tenaga kesehatan,
dan harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat pasien

Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Analisa Kuantitatif

faktor dari ketidaklengkapan pengisian Analisis Kuantitatif adalah telaah
berkas rekam medis di antaranya adalah atau review rekam medis untuk
factor sumber daya manusia (SDM), memastikan kelengkapan dan
alat dan metode yang digunakan keakuratan.
 27

Sumber : Permenkes 269 Tahun 2008, Permenkes 512 Tahun 2007, Hatta (2013),
Sugiyono (2015),
Bagan 2.1
Kerangka Teori