Tugas Belajar

Latifa Oktadiani Putri

Semeter 7

1. Pengertian Rekam Medis

Berdasaran Permenkes nomor 269/menkes/per/iii/2008 tentang rekam medis,

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto
rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.

2. Dasar Hukum Rekam Medis

a. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan
status regional (wilayah) dan tingkat kelasnya, di haruskan mengerjakan
medical recording, reporting dan hospital statistic
b. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran c. UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit
c. Peraturan pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran
d. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1966 tentang tenaga Kesehatan
e. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia No.
269/MENKES/PER/III2008, tentang rekam medis

3. Manfaat dan Penggunaan Rekam Medis

Pemanfaatan rekam medis berdasarkan Permenkes nomor 269/menkes/per/iii/2008
Pasal 13
(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi
c. keperluan pendidikan dan penelitian
d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;
e. dan data statistik kesehatan.
(2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
(3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Berdasarkan pasal diatas,pemanfaatan rekam medis dapat dipergunakan sebagai

  Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
 Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan
praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.
 Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
 Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
 Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
 Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat
bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum,
disiplin dan etik

4. Pelaksanaan Rekam Medis

Tata cara pencatatan rekam medis menurut Permenkes nomor
269/menkes/per/iii/2008

Pasal 2
a. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
b. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
diagnosis;
e. rencana penatalaksanaan;
f. pengobatan dan/atau tindakan;
g. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
h. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.

Pasal 5
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
 (3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
(6) Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.

Pasal 6
Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis.

Pasal tersebut diatas menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam
medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik
kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan
mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat
diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number
(PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini
dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman
pelaksanaannya.

Penyimpanan Rekam medis berdasarkan Permenkes nomor 269/menkes/per/iii/2008

Pasal 8
(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.
(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 9
(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat.
(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.
Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;
(3)Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 11
(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

Berdasarkan pasal tersebut menyatakan bahwa rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun.

Hak Milik Rekam Medis berdasarkan Permenkes nomor 269/menkes/per/iii/2008

Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.
Pasal 13
(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi
dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan.
(2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
(3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal 14
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien.