Webinar

OPTIMALISASI PENANGANAN ENDOMETRIOSIS DAN PUA-O DI ERA PANDEMI

MINGGU, 29 NOVEMBER 2020 DARING ZOOM MEETING

Mengoptimalkan Penatalaksanaan
Pasien PUA-O Menggunakan
Norethisterone
Selama Pandemi
Dr. dr. Uki Retno Budihastuti, Sp.OG(K)
Bagian Obstetri Ginekologi RSUD dr Moewardi / Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Agenda Pemba-
hasan
01 PUA & Pembagian
02 PUA-O
03 PUA-O dengan Terapi Norethisterone
04 Terapi Dimasa Pandemi
05 Simpulan
01 PUA & Pembagian
Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan abnormal dari korpus uteri dalam

hal frekuensi, durasi, keteraturan, dan vol-
ume.

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

 PUA

Kronis Akut IMB HMB

Perdarahan > 3 bulan Perdarahan banyak, Pendarahan di antara Gangguan peningkatan

(frekwensi, durasi, ke- perlu pencegahan 2 siklus haid teratur. volume menstruasi
teraturan, volume) kehilangan darah

Marnach ML, Laughlin-Tommaso SK. Mayo Clin Proc. 2019;94(2):326–35

Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9
Algoritma PUA Akut - Banyak
Hipotensi ortostatik , Hb < 10 g/dl,
A. RAWAT INAP B. RAWAT JALAN
perdarahan aktif - banyak

C. Infus RL + O2, Hb < 7 g/dl →transfusi.
D. EEK 2,5 mg/6 jam + promestatin 25 mg / 4-6
jam. Asam traneksamat 3x1 gr bersamaan EEK
E. D&K jika Perdarahan masih 12-24 jam
F. Beri PKK 4X1 tab/4 hari, 3x1 tab/3 hari, 2x1
tab/2 hari & 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu
bebas PKK, setelah perdarahan berhenti,
G. Beri progestin 14 hari, stop 14 hari. Ulangi 3
bulan (Jika ada kontraindikasi PKK)
H. USG transvaginal/transrektal TSH, DPL, PT,
aPTT.
I. Tablet hematinic 1x1 tab.
D. EEK 2,5 mg oral / 6 jam, promestatin 25 mg
oral. Asam traneksamat 3x1 gram
bersamaan EEK.
E. D&K jika masih perdarahan 12-24 jam.
F. Setelah perdarahan berhenti, beri PKK 4x1
tab (4 hari), 3x1 tab (3hari), 2x1 tab (2 hari)
dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas
PKK.
G. Kontraindikasi PKK, diberikan progestin s14
hari, stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.
H. USG TV/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT.
I. Tablet hematinic 1x1 tab.

KEINGINAN HAMIL + KEBERHASILAN TERAPI - Ablasi endometrium,

+ - miomektomi, polipektomi,
histerektomi
Tata laksana kehamilan Atur siklus minimal 3 bulan
Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI
Algoritma PUA Kronis

The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions
 Pembagian FIGO 2018
Sistem 1: Nomenklatur 4 Sistem 2: PALM - COEIN
Parameter

The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions
 Prinsip PALM - COEIN

Kelainan struktur yang dapat diukur secara visual

PALM melalui teknik pencitraan dan / atau histopatologi.

COEI Kelainan non-struktural yang tidak ditentukan oleh

teknik pencitraan atau histopatologi.

“Not yet classified” menjadi “not otherwise classified”

N Kelainan yang potensial bisa ditentukan melalui teknik

histologi atau pencitraan.

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

02. PUA-O

PUA terkait dengan Disfungsi Ovulasi (PUA-O)

Perdarahan non-siklik, tidak dapat diprediksi,

dan volumenya tidak konsisten.

Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9

 Manifestasi PUA-O :
1. Amenore

2. Interval tidak teratur hingga Heavy

Menstrual Bleeding (HMB)

Bacon JL. Abnormal Uterine Bleeding: Current Classification and Clinical Management. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2017;44(2):179–93.
 Mekanisme yang mungkin terjadi
pada PUA-O :

Remaja Usia 19-39 th Usia >40 th

 Anovulasi → Etiologi  Gangguan kelebihan  Dikaitkan dengan

utama androgen dengan transisi ke menopause
 Immature HPO Axis obesitas sekunder dan menurunnya
 PCOS, Obesitas, sebagai cofactor fungsi ovarium
Gangguan Perdarahan  PCOS  Intermittent
Bawaan  Premalignant or anovulation
malignant  Premalignant or
endometrial pathology malignant
(jika ada faktor risiko) endometrial pathology
Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;214(1):31–44
Bacon JL. Abnormal Uterine Bleeding: Current Classification and Clinical Management. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2017;44(2):179–93.
 Management :

Remaja Usia 19-39 th Usia >40 th

 PUA Akut:  PUA Akut:  PUA Akut:

→ estrogen → estrogen parenteral → Multidose progestin-
parenteral → Progestin oral only regimen
multidosis
 HMB:
 HMB:
→ Kontrasepsi  HMB:
→ Siklik/kontinyu
hormonal dosis rendah (20- → Terapi progestin
35 mg ethinyl estradiol)
kontrasepsi hormonal
kombinasi dosis rendah siklik
→ Turunkan berat → LNG-IUS
badan → Progestin termasuk
LNG-IUS → Terapi hormon
→ Turunkan berat kombinasi siklik
badan → Turunkan berat
badan
Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;214(1):31–44
Bacon JL. Abnormal Uterine Bleeding: Current Classification and Clinical Management. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2017;44(2):179–93.
 Penyebab PUA-O:

 PCOS
 Obesitas
 Hipotiroidisme
 Hiperlaktinemia
 Stres mental
 Anoreksia
 Penurunan berat badan yang signifikan
 Olahraga ekstrim

Chodankar R, Critchley HOD. Abnormal uterine bleeding (including PALM COEIN classification). Obstet Gynaecol Reprod Med [Internet]. 2019;29(4):98–104
 Cara Diagnosis PUA-O

1. Tes kehamilan
2. Uji kadar ꞵ-hCG untuk mengecualikan penyakit trophoblastic
3. Uji kadar thyroid-stimulating hormone (TSH)
4. Uji kadar prolaktin
5. Biopsi endometrium pada wanita dengan risiko hyperplasia atau keganasan
6. SIS, histeroskopi, atau USG-TV untuk mengesampingkan kelainan anatomi

Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction.
Obstet Gynecol. 2013;122(1):176–85.
03. Terapi PUA-O dengan Norethisterone

Norethisterone

 Progestasional aktif secara oral

 Terbukti efektif dalam mencegah perdarahan tidak terjadwal
 Bersifat ringan terhadap efek samping
 Menjadi alternatif yang diinginkan

Dean J, Kramer KJ, Akbary F, Wade S, Hüttemann M, Berman JM, et al. Norethindrone is superior to combined oral contraceptive pills in short-term delay of menses and onset of
breakthrough bleeding: A randomized trial. BMC Womens Health. 2019;19(1):1–9.
 Progestin

Progesterone Testosterone Spironolactone

17-Hydroxy-derivatives 19-Nortestosterone Drospirenone
derivatives
Chlormadinone acetate
Cyproterone acetate Norethisterone
Lynestrenol
Megestrol acetate
Norethinodrel
Medroxy-progesterone-acetate
Levonorgestrel
19-Nor-progesterone-
derivatives 3-keto desogestrel

Nomegestrol acetate Norgestimate

Promegestone Dienogest
Trimegestone Gestoden

Schindler AE, et al. Reprint of Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2008;61(1–2):171–80.
 Regimen Progestin dalam PUA

No Jenis Deskripsi
1 Progestin siklik  Mulai 10 mg / hari selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari.
 Bila terjadi perdarahan sebelum 14 hari, dosis dapat dinaikkan
menjadi 20 mg
 Bila pasien datang saat perdarahan, mulai dengan dosis 10 mg,
dan dapat dinaikkan setiap 2 hari sesuai kebutuhan menjadi 20
mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg dan 80 mg
2 Progestin kontinyu Tujuan untuk membuat kondisi amenorea
- Progestin oral 10 mg / hari
- DMPA 150 mg setiap 13 minggu
- LNG IUS
Progestogenic effectivity Schindler AE, et al. Reprint of Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2008;61(1–2):171–80.

Ovulation inhibition Transformation dose Transformation dose

Progestin
dose mg per day p.o. mg per cycle mg per day p.o.
Progesterone 300 4200 200-300
Dydrogesterone >30 140 10-20
Medrogestone 10 60 10
Medroxyprogesterone acetate 10 80 5-10
Chlormadinone acetate 1.5-2.0 20-30 10
Cyproterone acetate 1 20 1.0
Norethisterone 0.5 100-150 /
Norethisterone acetate 0.5 30-60 /
Lynestrenol 2.0 70.0 /
Ethynodiol 2.0 15.0 /
Levonogestrel 0.05 6.0 0.15
Desogestrel 0.06 2.0 0.15
Gestodene 0.03 3.0 /
Norgestimate 0.2 7.0 /
Dienogest 1.0 6.0 /
Drospirenone 2.0 50 /
Promegestone 0.5 10 0.5
Nomegestrol acetate 5.0 100 5.0
Trimegestone 0.5 / 0.25-0.5
(+) effective;
(±) weakly effective;
(−) not effective

Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, Huber J, Pasqualini JR, Schweppe KW, et al. Reprint of Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2008;61(1–2):171–80.
 Norethisterone

Derivat 19-Nortestosteron

Efek progestogeniknya kuat Sebagian kecil diubah menjadi Meningkatkan aktivitas

Etinil Estradiol Reseptor progesteron

Memperpanjang Efek estrogenik memperkuat

fase Luteal efek progestogenik

Schindler A, et all. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas (2008) S7-16

 Terapi

Progestin Oral

Status ovulasi menentukan dosis penggunaan progestin oral

Misalnya, pada wanita dengan PUA-O

Norethindrone / Norethisterone
(2.5 – 5 mg per hari)

Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.
Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;214(1):31–44
 Tanpa disfungsi ovu-
lasi

Norethisterone 1 tablet setiap hari,

mulai hari ke 5 menstruasi – hari ke 21

Dengan disfungsi ovulasi

Norethisterone 1 tablet selama 12-14 hari setiap bulan,

Dapat meregulasi siklus menstruasi pada 50% wanita

Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.
Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;214(1):31–44
Benetti-Pinto CL, De Sá Rosa-E-Silva ACJ, Yela DA, Júnior JMS. Abnormal Uterine Bleeding. Rev Bras Ginecol e Obstet. 2017;39(7):358–68.
 Tablet hormon progestogen → selama 10 hari per bulan (siklus
pendek) → kurang efektif untuk mengurangi kehilangan darah
menstruasi, jika dibandingkan dengan perawatan medis lainnya

 Tablet hormon progestogen → selama 3 hingga 4 minggu dari hari

5 - 26 siklus menstruasi (siklus panjang) → mengurangi kehilangan
darah menstruasi
 Pedoman PUA Akut & HMB ??
NETA 5mg diberikan 3x sehari (7hari) untuk perdarahan akut
( ACOG Guideline 2013 )

NETA 5-10mg diberikan tiap 4 jam s/d perdarahan berhenti,

dengan evaluasi 48jam
( European Consensus group 2011 )

NETA ( 15mg dalam 48jam ), Pada kasus berat dosis 30mg

turun bertahap s/d 15mg (7hari)
( NICE Guideliness )

NETA
 <55 kg 55 kg atau lebih

 Noretisterone 5 mg 2-3 kali  Noretisterone 5-10 mg 3 kali

sehari sehari
 10-15 mg/hari  15-30 mg/hari

Pasien yang dirawat dengan NET

dosis tinggi, mulai dari 10 mg setiap
hari hingga 30 mg setiap hari
 All patients Patients < 55 kg Patients > 55 kg
Mean (range) Mean (range) Mean (range)
Time from onset of NET 46.1 hours 49.1 hours 43.1 hours
administration to cessation of AUB (8-120 hours) (8-120 hours) (8-120 hours)
Resumption of menses after NET 54.6 hours 54 hours 55.2 hours
treatment completion (36-72 hours) (36-72 hours) (36-72 hours)
Duration of subsequent menstrual 5.5 days 5.3 days 5.8 days
cycle (3-8 days) (3-8 days) (5-7 days)
 Penatalaksanaan PUA-O
1. OVULATORY DYSFUNCTION

+ 8. Progestin 14 10. Hormonal

hari, stop 14
2. Periksa tiroid, prolactin hari,

6. Kontra indikasi PKK

+
(amenore /oligomenore), pap diulang 3
smear (perdarahan pasca koitus) bulan
9. Perdarahan
berkurang
3. Umur > 35 , risiko kanker
th - 7. PKK
(3 bulan)
endometrium
-
4. Pertimbangan kelainan sistem 11. PKK (progestin dosis tinggi), USG
TV (SIS): polip endometrium
(mioma uteri). Biopsi: keganasan.
5. Ingin Hamil -
+
Tata
Ablasi: jika pengobatan gagal,
laksana
reseksi disteroskopi / histerektomi.
infertilitas

Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI

04. Terapi PUA-O Dimasa Pandemi

PERTIMBANGAN:
• Mengurangi penularan horizontal virus (SARS-CoV-2, penyebab COVID-19).
• Memaksimalkan keterbatasan sumber daya (manusia dan fisik).
• Manajemen PUA yang tepat waktu, aman dan efektif.

FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).

RCOG, BSGE, BGCS. Joint RCOG, BSGE and BGCS guidance for the management of abnormal
uterine bleeding in the evolving Coronavirus (COVID-19) pandemic. 2020;(March).
REKOMENDASI
• Batasi kunjungan ke pelayanan kesehatan.
• Pantauan jarak jauh: Asam traneksamat / progestin (multidosis MPA),
jika gejala berulang, perdarahan berat →PUA: A, Lsm, C, & E.
• Hubungi layanan kesehatan jika berat akut.
• Cegah defisiensi zat besi, anemia (oral 60-130 mg).
• Asam traneksamat 5 hari saat haid (3-4 x 1– 1.3 g/ hari).
• Progestin oral “siklus panjang”, 3-4 minggu/ bulan.
• Regimen norethisterone (norethindrone) 3 x 5 mg /hari, hari 5 - 26,
atau medroxyprogesterone acetate (MPA) 10-20 mg /hari selama 21
hari tiap bulan.
• MPA (jika risiko tromboemboli vena / kontraindikasi sistemik
estrogen).
FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).
RCOG, BSGE, BGCS. Joint RCOG, BSGE and BGCS guidance for the management of abnormal
uterine bleeding in the evolving Coronavirus (COVID-19) pandemic. 2020;(March).
05 Simpulan
1. Klasifikasi dan manajemen pada pasien dengan PUA-O
berdasarkan penyebabnya
2. Pada saat pandemi COVID-19 penanganan PUA dilakukan
dengan terapi sesuai dengan rekomendasi
3. Norethisterone digunakan sebagai terapi PUA-O karena
bersifat ringan terhadap efek samping dan terbukti efektif
dalam mencegah perdarahan tidak terjadwal
Soal
1. Dalam praktek sehari-hari, penanganan PUA-O yang sering diberikan
untuk mengatasi perdarahan :
a.Pil kontrasepsi kombinasi
b.Progestin
c.Estrogen

2. Progestin sebagai pilihan untuk PUA-O rekomendasi FIGO :

a.Norethisterone
b.Dydrogesterone
c.Drospirenone

3. Keuntungan menggunakan Norethisterone :

a.Perdarahan berkurang 87% dengan pemberian jangka panjang
b.Memiliki efek kontrasepsi
c.Spironolactone
 Terima
Kasih…