PEMBELAJARAN JARAK JAUH BERSAMA POGI

SERI 10: MENUJU “NEW NORMAL” PADA PENANGANAN KASUS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
SELASA, 30 JUNI 2020 DARING ZOOM MEETING

Penanganan

Terkini
Dr. dr. Uki Retno Budihastuti, Sp.OG(K)
Bagian Obstetri Ginekologi RSUD dr Moewardi / Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Agenda
Pembahasan 01 Definisi
02 Pembagian PUA
03 Tatalaksana
04 Simpulan
01 Definisi
PUA
Perdarahan abnormal dari korpus
uteri dalam hal frekuensi, durasi,
keteraturan, dan volume.

PREVALENSI
3% - 30% wanita usia reproduksi

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

 Perdarahan > 3 bulan
Kronis (frekwensi, durasi,
keteraturan, volume)

Perdarahan banyak,
Akut perlu pencegahan
Oligomenorhea
kehilangan darah.
Menorrhagia
Metrorrhagia

PUA Inter
Menstrual
Pendarahan di antara
2 siklus haid teratur.

Bleeding (IMB)

Gangguan
Heavy peningkatan
Menstrual volume menstruasi DIHAPUS
Bleeding (HMB)
Marnach ML, Laughlin-Tommaso SK. Mayo Clin Proc. 2019;94(2):326–35
Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9
02 Pembagian FIGO 2018
Sistem 1: Nomenklatur Sistem 2: PALM - COEIN
4 Parameter

The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions
Prinsip PALM - COEIN
Kelainan struktur yang dapat diukur
PALM secara visual melalui teknik pencitraan
dan / atau histopatologi.
Kelainan non-struktural yang tidak
COEI ditentukan oleh teknik pencitraan atau
histopatologi.

“Not yet classified” menjadi “not

N otherwise classified”
Kelainan yang potensial bisa ditentukan
melalui teknik histologi atau pencitraan.

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

Algoritma PUA Akut - Banyak
Hipotensi ortostatik , Hb < 10 g/dl,
A. RAWAT INAP B. RAWAT JALAN
perdarahan aktif - banyak

C. Infus RL + O2, Hb < 7 g/dl →transfusi.
D. EEK 2,5 mg/6 jam + promestatin 25 mg / 4-6 jam.
Asam traneksamat 3x1 gr bersamaan EEK
E. D&K jika Perdarahan masih 12-24 jam
F. Beri PKK 4X1 tab/4 hari, 3x1 tab/3 hari, 2x1 tab/2
hari & 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK,
setelah perdarahan berhenti,
G. Beri progestin 14 hari, stop 14 hari. Ulangi 3 bulan
(Jika ada kontraindikasi PKK)
H. USG transvaginal/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT.
I. Tablet hematinic 1x1 tab.
D. EEK 2,5 mg oral / 6 jam, promestatin 25 mg
oral. Asam traneksamat 3x1 gram bersamaan
EEK.
E. D&K jika masih perdarahan 12-24 jam.
F. Setelah perdarahan berhenti, beri PKK 4x1 tab
(4 hari), 3x1 tab (3hari), 2x1 tab (2 hari) dan
1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK.
G. Kontraindikasi PKK, diberikan progestin s14
hari, stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.
H. USG TV/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT.
I. Tablet hematinic 1x1 tab.

KEINGINAN HAMIL + KEBERHASILAN TERAPI - Ablasi endometrium,

+ - miomektomi, polipektomi,
Tata laksana kehamilan Atur siklus minimal 3 bulan histerektomi
Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI.2011
ALGORITMA PUA KRONIK

The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions
03 Tatalaksana

PERTIMBANGAN:
• Mengurangi penularan horizontal virus (SARS-CoV-2, penyebab COVID-19).
• Memaksimalkan keterbatasan sumber daya (manusia dan fisik).
• Manajemen PUA yang tepat waktu, aman dan efektif.

FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).

RCOG, BSGE, BGCS. Joint RCOG, BSGE and BGCS guidance for the
management of abnormal uterine bleeding in the evolving Coronavirus
(COVID-19) pandemic. 2020;(March).
REKOMENDASI
• Batasi kunjungan ke pelayanan kesehatan.
• Pantauan jarak jauh: Asam traneksamat / progestin (multidosis MPA), jika
gejala berulang, perdarahan berat →PUA: A, Lsm, C, & E.
• Hubungi layanan kesehatan jika berat akut.
• Cegah defisiensi zat besi, anemia (oral 60-130 mg).
• Asam traneksamat 5 hari saat haid (3-4 x 1– 1.3 g/ hari).
• Progestin oral “siklus panjang”, 3-4 minggu/ bulan.
• Regimen norethisterone (norethindrone) 3 x 5 mg /hari, hari 5 - 26, atau
medroxyprogesterone acetate (MPA) 10-20 mg /hari selama 21 hari tiap
bulan.
• MPA (jika risiko tromboemboli vena / kontraindikasi sistemik estrogen).

FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).

PERDARAHAN MENSTRUASI BERAT (HMB):
Komunikasi jarak jauh, singkirkan risiko keganasan
Penjelasan: keparahan, kemungkinan anemia dan sebabnya.
Jika anemia ringan, gunakan obat oral.
Rujuk jika anemia berat, gangguan hemodinamik, ada risiko hiperplasia
atipik/ kanker, obesitas, usia> 40 tahun, sindrom Lynch
Jika tidak perlu pembedahan khusus berikan asam traneksamat dan
progestogen oral dosis tinggi, GnRH, infus zat besi/ oral, transfusi darah
Pemeriksaan TSH setelah perdarahan terkontrol, jika terapi GnRH akan
dilanjutkan setelah 3-6 bulan.
Progestogen sistemik dosis tinggi (Norethisteron 3x5 mg; MPA 5-10 mg),
mencegah & mengatur perdarahan akut, menginduksi amenorea.

FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).

PENDARAHAN INTERMENSTRUAL:
Rujuk jika usia> 40 tahun, perdarahan menetap
Jika fasilitas Rumah Sakit terbatas :
Melakukan komunikasi jarak jauh, jelaskan keparahan gejala,
kemungkinan penyebab, IMB sering terjadi, sering hilang spontan,
jarang menjadi keganasan
Jika tak ada infeksi menular seksual, kanker saluran genital pastikan
perdarahan IMB berkurang, ganti kontrasepsi hormonal
Sarankan pemeriksaan panggul di perawatan primer jika ada risiko infeksi
menular seksual, dugaan kanker serviks.

FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).

 PUA-P: Polip

USG Transvaginal Saline infusion sonography (SIS)

or Sonohysterography (SHG)

Colour-flow or Power Doppler

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

• Faktor Risiko: Usia, penggunaan tamoxifen, peningkatan kadar
endogen / eksogen estrogen, obesitas, sindrom Lynch
(hereditary nonpolyposis colorectal cancer)

• Diagnosis:
• Transvaginal ultrasound (TVUS)
• Infus saline sonohisterografi (SIS)
• Histeroskopi
• Histerosalpingografi
 Bedah Konservatif:
Wanita infertil, perlu Histeroskopi Polipektomi
intervensi bedah Dilatasi dan Kuretase

Polip asimptomatik kecil Terapi hormon Non-Bedah Konservatif:

sembuh secara spontan progesteron LNG-IUS
HRT
Dienogest & danazol
PUA-A: Adenomiosis

Keberadaan kelenjar endometrium ektopik dan stroma

di myometrium.
Gejala
Perdarahan menstrual berat
Perdarahan tidak teratur
Dismenore atau dispareunia

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

• KRITERIA DIAGNOSIS ADENOMIOSIS.

Asymmetrical Myometrial
myometrial cysts
thickening

Hyperechoic Fan shaped

islands shadowing

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

Echogenic subendometrial lines Translesional
and bud vascularity

Irregular Interrupted
junctional junctional
zone zone

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408

 Penatalaksanaan PUA-A
1. ADENOMIOSIS

YA 2. INGIN HAMIL ? TIDAK

3. TERAPI SUPRESI HORMONAL (kontrasepsi hormonal 5. Reseksi

menerus, progestin dosis tinggi, SERMs, SPRMs, 52 endometrium
mg LNG IUS, aromatase inhibitor, danazol, GnRH atau histerektomi
agonis)
4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada

Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding. Mary L. Marnach, MD ; Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH
PUA-L: Leiomioma
Leiomioma uterus  tumor monoklonal jinak, timbul dari sel-sel otot polos
miometrium , berkembang selama usia reproduksi.
Gejala:
Pendarahan menstruasi berat
Nyeri panggul
Sering buang air kecil
Disfungsi reproduksi (infertil)
Subklasifikasi lokasi
 Submucosal
 Intramural
 Subserosal
Penatalaksanaan PUA-L

1. LEIOMIOMA

3. SUBMUKOSUM YA 2. INGIN HAMIL ? TIDAK

Histeroskopi 4. Intramural / • Miomektomi

5. Penanganan medis
reseksi Subserosum • Histerektomi
(koreksi anemia)
Penanganan
Operasi jika
medis (PUA-
gagal Ekspektatif Embolisasi arteri
E/O)

Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI

PUA-M: Malignancy and Hyperplasia
Kategori: Hiperplasia endometrium atipik, Carsinoma endometrium,
Leiomyo sarcoma.
Klasifikasi (WHO ,2014): Hyperplasia without atypia, Atypical Hyperplasia

EIN Endometrial Intraepithelial Neoplasma

Sub Tipe benign Hyperplasia without atypia : oral progestin / LNGIUS
Sub tipe Atypical Hyperplasia dan malignansi : histerektomi

Faktor Risiko: Usia, obesitas, menarche dini, menopause lanjut (> 55

tahun), SOPK, diabetes mellitus, nulliparitas, terapi tamoxifen, atau riwayat
keluarga dengan Carsinoma Endometrium
Penatalaksanaan PUA-M
Maglinancy & 1. HIPERPLASIA ENDOMETRIUM ATIPIK
hyperplasia

YA 2. INGIN HAMIL ? TIDAK

3. D&K dan Progestin (6 bulan) atau

4. Histerektomi
LNG-IUS atau Analog GnRH

5. Biopsi (akhir bulan ke-6) 6. Hiperplasia atipik menetap

Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI

Munro, M. G. et al. (2011) International Journal of Gynecology and Obstetrics. Elsevier B.V
Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9
PUA-C: Coagulopathy

Koagulopati dapat menyebabkan PUA kronis berat.

Gejala:
Perdarahan yang berlebihan sejak menarche, Riwayat memar,
Epistaksis, Perdarahan gusi / gigi, Perdarahan postpartum,
Riwayat keluarga dengan perdarahan.
Penatalaksanaan PUA-C
1. COAGULOPATHY

3. Asam Traneksamat 2. TERAPI 5. Terapi spesifik:

dan PKK atau LNG-IUS Desmipressin untuk penyakit
MULTIDISIPLIN von Willebrand

4. Jika ada Histerektomi jika

kontraindikasi manajemen medis gagal

LNG-IUS atau Operasi

Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9

Marnach ML, Laughlin-Tommaso SK. Mayo Clin Proc. 2019;94(2):326–35
Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI
Penatalaksanaan PUA-C

Acute bleeding Chronic bleeding

Ibuprofen 600 mg every 6 h or 800 mg every 8 h; naproxen 500 mg

Conjugated equine estrogen 25 mg IV every 4-6 h for
initially and repeat 3-5 h later, then 250-500 mg twice daily;
24 h with IV antiemetic agents
mefenamic acid 500 mg 3 times daily (all with food)

Monophasic 35-μg estrogen-containing OCP 3 times Monophasic 30- to 35-μg estrogen-containing OCP daily with or
daily for 7 d, then 1 daily without inert pills

Medroxyprogesterone 20 mg or norethindrone 20 mg 3
Medroxyprogesterone 5-10 mg or norethindrone 5-10 mg daily
times daily for 7 d

Depot medroxyprogesterone 150 mg subcutaneously every 3 mo

Levonorgestrel 19.5- to 52-mg intrauterine devices for 5 y (19.5-mg
Tranexamic acid 10 mg/kg IV (maximum, 600 mg per
LNG IUS is a slightly smaller device)
dose) or 1.5 g orally every 8 h for 5 d
Etonogestrel subdermal implant for 3 y
Tranexamic acid 1.5 g orally every 8 h for 5 d with menses
Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding
Mary L. Marnach, MD
Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH
PUA-O: Ovulatory dysfunction

Perdarahan non-siklik, tidak dapat diprediksi, dan volumenya tidak

konsisten.
Penyebab:
PCOS, obesitas, hipotiroidisme, hiperlaktinemia, stres mental,
anoreksia, penurunan berat badan yang signifikan, olahraga ekstrim.
 Penatalaksanaan PUA-O
1. OVULATORY DYSFUNCTION

8. Progestin 14 10.Hormonal
2. Periksa tiroid, prolactin (amenore hari, stop 14
hari, diulang

+
/oligomenore), pap smear +
(perdarahan pasca koitus) 3 bulan

6. Kontra indikasi PKK

9. Perdarahan
7. PKK berkurang
3. Umur > 35th, risiko kanker - (3 bulan)
endometrium

-
11.PKK (progestin dosis tinggi),
4. Pertimbangan kelainan sistem
USG TV (SIS): polip
endometrium (mioma uteri).
Tata + 5. Ingin Hamil - Biopsi: keganasan. Ablasi: jika
laksana pengobatan gagal, reseksi
infertilitas disteroskopi / histerektomi.
Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI
PUA-E: Endometrial
Penyebab: Disfungsi primer hemostasis lokal endometrium. PUA-E
dapat terjadi ketika seorang wanita memiliki produksi vasokonstriksi
lokal yang tidak memadai untuk prostaglandin. Ada peningkatan lisis
endometrium karena peningkatan produksi aktivator plasminogen.
Peningkatan peradangan / perbaikan jaringan endometrium yang
rusak dapat berkontribusi pada PUA kronis.

Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9

Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–40
Penatalaksanaan PUA-E

1. PUA-E 8. PKK 3 11.POLIP Reseksi

siklus
12.HIPERPLASIA Biopsi
2. Periksa hormon tiroid, USG TV / -
SIS 13.ADENOMIOSIS PMRI,
progestin,

10.Respon tidak adekuat

7. Kontra indikasi PKK
LNG IUS,

3. Perlu kontrasepsi
-
4. Asam traneksamat 3 x 1 g Asam
mefenamat 3 x 500 mg
11.USG TV / SIS
+ leuprolide /
histerektomi
14.Normal / abnormal, tak
bisa terapi konservatif

5. Observasi selama 3 siklus

15.Fungsi reproduksi komplit
6. Respon tidak adekuat + -
+
Catat siklus Ablasi
9. Progestin 14 hari, stop 14 hari, ulangi 3 siklus, Monitor Hb endometrium,
tawarkan LNG-IUS histerektomi
Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI
PUA-I: Iatrogenik
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-
obatan hormonal ataupun non hormonal.
Contoh: pemakian alat kontrasepsi
Pemakaian agen farmakologis, yang mempengaruhi endometrium, kontrol
ovulasi, atau sistem koagulasi seperti terapi steroid, depresan hipotalamus,
digitalis (Digoxin), fenitoin (Dilantin), dan antikoagulan.

Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9

Munro, M. G. et al. (2011) International Journal of Gynecology and Obstetrics. Elsevier B.V
 Dalam 3 bulan 5. Konseling dan yakinkan
1. Perdarahan sela (breakthrough
- pertama penggunaan bahwa perdarahan tersebut

riwayat tidak minum 1 atau

4. Nilai kepatuhan minum pil,
bleeding) kontrasepsi hal biasa, catat siklus

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik, 6. Pasien tidak ingin melanjutkan

pemeriksaan labolatorium yang PKK/perdarahan menetap >3

beberapa pil
penting bulan
Setelah 3 bulan
- pertama penggunaan
7. AINS (ibuprofen 800 mg 3x
sehari) selama 2 minggu atau
2. Apakah terdapat kelainan - kontrasepsi sampai perdarahan berhenti

+ 7. Cek klamidia dan gonorrhea

Tidak ada
Tes kehamilan dan (endometritis). Suplemental
estrogen 1-2 minggu/sampai perubahan
konseling
perdarahan berhenti

Penatalaksanaan PUA-I 8. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau

histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan
(Perdarahan karena efek samping PKK)
saluran reproduksi

9. Ulangi pengobatan/hentikan penggunaan PKK, Apakah terdapat

sarankan jenis kontrasepsi lain - kelainan
Konsensus Tatalaksana PUA karena Efek Samping Kontrasepsi. HIFERI-POGI 2013
Penatalaksanaan PUA-I
(Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)
1. Amenorea atau 3. Perdarahan pada 5. Tatalaksana
perdarahan bercak penggunaan progestin sesuai penyebab 9. Terapi lini pertama AINS / asam

2. Menasihati pasien 4. Anamnesis, pemeriksaan fisik,

+ mefenamat dan asam traneksamat,
tambahkan estrogen 1-2 minggu atau
bahwa hal tersebut ginekologi, pemeriksaan laboratorium, sampai perdarahan berhenti
merupakan hal yang apakah terdapat kelainan ?
diharapkan - Kepatuhan/ 7b. <4-6 bulan penggunaan
10. Perdarahan menetap
6. Nilai compliance baik kontrasepsi, nilai pola pendarahan
kepatuhan dengan menstrual diary

7a. <4-6 bulan 12. Ganti dengan PKK POP 11. Terapi lini kedua
Kepatuhan/ 8. penggunaan kontrasepsi
compliance baik konseling DMPA
Perdarahan berhenti
13. Tambahkan PKK dosis rendah
selama 2-3 bulan/ suntik DMPA tiap
17. Diskusikan metode kontrasepsi alternatif Ulangi pengobatan untuk 2 bulan
episode perdarahan berikutnya

16. Perdarahan persisten yang menganggu 14. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

Tidak ada
kelainan
Lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk
15. Berikan estrogen jangka pendek Pertimbangkan
menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
pemilihan metode kontrasepsi lain.
Konsensus Tatalaksana PUA karena Efek Samping Kontrasepsi. HIFERI-POGI 2013
PUA-N: Not Otherwise Classified
Penyebab PUA yang tidak dapat dijelaskan atau alasan yang kurang
dipahami untuk ketidakstabilan endometrium.

Etiologi dari PUA yang masih sedikit diketahui, meliputi malformasi vena
arteri, hipertropi miometrial, serta uterine isthmocele pada defek scar SC.

Pemeriksaan: USG TV, MRI

Munro, M. G. et al. (2011) International Journal of Gynecology and Obstetrics. Elsevier B.V
Davis E, Sparzak PB. Abnormal Uterine Bleeding (Dysfunctional Uterine Bleeding). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
04 Simpulan
1. Klasifikasi dan manajemen pada pasien dengan PUA berdasarkan penyebabnya
2. Pada saat pandemic COVID-19 penanganan PUA dilakukan dengan terapi sesuai
dengan rekomendasi
3. Perlu penatalaksanaan PUA secara komprehensif sesuai dengan penyebabnya
Thank You