Laporan Kasus

Penatalaksanaan Plasenta Akreta Pada Kasus Early HPP

ec Retensio Plasenta Pada P3A1H3 Post Partus Maturus
Spontan dari Luar + Bekas Sc 1x + Anemia Sedang

Oleh :
dr. Irfan Kurnia
Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing :
Dr. dr. Hudila Rifa Karmia, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2020
 BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN

terjadi ketika vili korionik

Plasenta akreta merupakan 2 menginvasi miometrium
implantasi abnormal plasenta pada secara tidak normal.
dinding uterus. 1

diperkirakan insidens plasenta

Sekitar 0,9% kasus ini akreta pada pasien plasenta
menjadi komplikasi 3 4
previa sebesar 25-50% dan
kehamilan. menjadi prioritas operasi sesar

3
PENDAHULUAN
terkait dengan perdarahan intrapartum dan
1 postpartum masif dan berpotensi mengancam
nyawa.

Plasenta akreta menyebabkan 7-10% dari

2
kasus kematian ibu di dunia.

tingkat operasi sesar telah meningkat di AS dari

3 5,5% pada tahun 1970 menjadi 32,8% pada
tahun 2010.

Angka kejadian kasus plasenta akreta di India

4 dilaporkan sebesar 4,3 per 10.000 kelahiran hidup.

4
PENDAHULUAN

Di Indonesia, kasusnya meningkat sejak 2016 dengan

kejadian mencapai 2% dan terus meningkat sampai sekarang.

Menurut penelitian oleh Putri di RSUP H. Adam Malik

Medan sejak Januari 2016 - Juli 2019 sebanyak 59 orang
dengan diagnosa plasenta akreta.

Di Sumatera Barat, frekuensi kejadian kasus plasenta akreta

mencapai 4.3% di tahun 2017.

Untuk di RSUP Dr. M. Djamil Padang dari Januari 2016 -

Januari 2017 sebanyak 64 orang dengan diagnosa plasenta
akreta
 PENDAHULUAN

Diagnosis plasenta akreta cukup sulit dan akurasi

sonografi dibandingkan dengan MRI masih
dipertanyakan.

Keakuratan sonografi menggunakan gray scale dan

teknik color doppler untuk diagnosis prenatal plasenta
akreta cukup beragam.

Diperlukan sonografi antenatal untuk mendukung

diagnosis dan panduan manajemen klinis yang akan
berguna.

Beberapa teknik adjuvan telah diusulkan bersamaan

dengan pembedahan.
 BAB II
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Rita Suriati

Umur : 39 Tahun
Alamat : Lima Kaum
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2020
No MR : 07 08 98
 ANAMNESIS

Seorang pasien wanita usia 39 tahun datang ke

RSUD Prof. Dr. M. Ali Hanafiah SM Batusangkar
kiriman dari Puskesmas Lima Kaum pada tanggal
17 Oktober 2020 pukul 08.00 WIB dengan keluhan
keluar darah dari kemaluan sejak 30 menit SMRS
darah keluar berwarna merah kehitaman,
berbongkah (+), mengotori 2 helai kain sarung
setelah melahirkan anak ketiga, bayi perempuan
lahir secara spontan di puskesmas dengan BB 3400
gram, PB 48 cm dan langsung menangis kuat.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Plasenta tidak lahir setelah 30 menit post partus.

• Pasien mengaku bidan menarik tali pusat kemudian putus dan
selanjutnya dilakukan pengerokan tali pusat dengan tangan
kedalam rahim tetapi tidak berhasil. Kemudian pasien dirujuk
dengan terpasang infus dan kateter.
• Riwayat ANC : kontrol ke bidan rutin sejak usia kehamilan 3,5,6,
dan 8 bulan, dantidak pernah kontrol ke dr. SpOG
• Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), PPV (+) flek-flek
sejak usia kehamilan 6 bulan
• Riwayat menarche : usia 13 tahun, siklus teratur 28 hari, lama 4-
5 hari, ganti duk 2-3x/hari, nyeri haid (-)
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM,
hipertensi, dan alergi Tidak ada riwayat kontak dengan pasien
COVID-19
• Tidak ada riwayat keluar pulau Sumatera
• Tidak ada riwayat kontak dengan orang yang bepergian keluar Sumatera

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan,
penyakit menular, dan penyakit kejiwaan.

Riwayat Perkawinan: 1x pada tahun 2008

 -

Riwayat kehamilan/abortus/persalinan : 4/1/3

1. 2009/ Perempuan/ 3500/ Bidan/ Hidup
2. 2013/ Abortus/10-11 minggu/ Kuretase
3. 2019/ Perempuan/ 3000/ SpOG/ SC ai plasenta previa/ Hidup
4. 2020/ Perempuan/ 3400/ Bidan/ Hidup

Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada

Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat Kebiasaan : Merokok (-),alkohol (-),narkoba (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

• Keadaan umum : Sedang

• Kesadaran : CMC
• TD : 90/55 mmHg
• Nadi : 120 x/menit (kuat angkat)
• Nafas : 22 x/menit
• Suhu ͦ
: 36,8 C
• TB : 143 cm
• BB sebelum hamil : 42 kg
• BB saat hamil : 48 kg
• BMI : 20,5 kg/m2 (Normoweight)
• LILA : 23 cm
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik
• Leher : JVP 5 – 2 CmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
• Thorax : Jantung/paru dalam batas normal
• Abdomen : Status Obstetrikus
• Genitalia : Status Obstetrikus
• Ekstremitas : Edem -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Obstetrikus Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, sikatrik (+) linea mediana
Palpasi : L1 : FUT teraba 2 jari diatas pusat, kontraksi (+)

Genitalia : Inspeksi : V/U tenang PPV(+)

VT : Tidak teraba tali pusat di portio, OUE terbuka 1 jari
Inspekulo :
Vagina : tumor (-), laserasi (-),fluxus (-)
Portio : Tampak darah mengalir dari OUE, tumor (-),
laserasi(-), fluxus (-) OUE terbuka
 LABORATORIUM 17-10-2020

Parameter Hasil Nilai normal

Hemoglobin 9,0 gr/dL 9,5-15
Leukosit 23.260/mm3 5.900 – 16.000
Hematokrit 33% 28 – 40
Trombosit 156.000/mm3 146.000 – 429.000
APTT 25,3 29,2 – 39,4
PT 9,8 10 – 13,6
Ureum 6 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,6 – 1,2
GDS 85 mg/dl 0-200
SGOT 15 mg/dL 0 – 31
SGPT 7 mg/dL 0 – 34
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV Non reaktif Non reaktif
 USG

Plasenta implantasi corpus anterior

maturasi grade III, halozone (-),
miometrial thickness 5 mm, lacuna
(-), bridging vessels (+)

Kesan : Suspek plasenta akreta

 DIAGNOSA

Early HPP ec retensio plasenta

ec suspek plasenta akreta pada
P3A1H3 post partus maturus
spontan dari luar + Bekas SC
1x + anemia sedang
 DIAGNOSA

Informed concent Laparotomi Emergency

P/

Kontrol Ku, VS Resusitasi cairan

IVFD RL loading 1000cc lanjut 20 tpm

Inj Cefotaxime 1 gram (IV)

Crossmatch PRC 2 unit Konsul Anestesi

Lapor OK
 17-10-2020, Pukul 09.30 WIB

 Pasien tidur terlentang diatas meja operasi dalam spinal anestesi

 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
 Dipasang duk steril
 Abdomen dibuka secara linea mediana lapis demi lapis sampai menembus
peritoneum
 Tampak hipervaskularisasi dan varises pada uterus, kesan plasenta akreta
 Dilakukan histerektomi
 Abdomen dijahit lapis demi lapis
 Kulit dijahit subkutikuler
 Perdarahan selama tindakan 600cc
 Transfusi PRC 1 unit intra op
17-10-2020, Pukul 09.30 WIB
 DIAGNOSA DAN SIKAP

DIAGNOSA
Post Histerektomi total ai plasenta akreta pada P3A1H3 post partus
maturus spontan dari luar + Bekas SC 1x + anemia sedang, NH-1

SIKAP
 Kontrol KU, VS, PPV
 IVFD RL 28 tpm
 Inj. Cefotaxime 2x1 gram (IV)
 Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg
 Inj. Vit K 3x10 mg
 Pronalgess supp II K/P
 Pasang kateter urin
 Perawatan nifas di HCU kebidanan
 Folow up post op 17-10-2020 pukul 12.00 WIB

S/ Nyeri post op (+),ASI (+) P/

Kontrol KU, VS, PPV
O/GA Cons BP HR RR T IVFD RL 28 tpm
Mdt CM 110/80 90 20 36.8 Inj. Cefotaxime 2x1 gram (IV)
Abd : luka operasi tertutup verban, NT(-), NL(-), DM(-) Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg
Gen : V/U normal. PPV (-). Urine 200 cc / 9 jam, merah kekuningan. Inj. Vit K 3x10 mg
A/ Post Histerektomi total ai plasenta akreta pada P3A1H3 post partus Pronalgess supp II K/P
maturus spontan dari luar + Bekas SC 1x + anemia sedang, NH-1 Transfusi 1 unit PRC
Cek labor 6 jam post transfusi
 LABOR POST TRANSFUSI

Parameter Hasil Nilai normal

Hemoglobin 10,1 gr/dL 9,5-15

Leukosit 18.700/mm3 5.900 – 16.000

Hematokrit 34 % 28 – 40

Trombosit 150.000/mm3 146.000 – 429.000

 Follow up 18-10-2020 pukul 08.00 WIB

S/ Nyeri post op (+),ASI (+) P/

O/ GA Cons BP HR RR T Kontrol KU, VS, PPV Inj.
Mdt CM 120/90 80 20 36.8 Pump
Inj. Cefotaxime 2x1 gram (IV) Inj.
• Abd : luka operasi tertutup verban, NT(-), NL(-), DM(-) Asam Traneksamat 3x500 mg Inj.
• Gen : V/U normal. PPV (-). Urine 300 cc / 9 jam, Vit K 3x10 mg
kekuningan. Vitamin C 3x50 mg SF
2x180 mg Pronalgess supp
• A/ Post Histerektomi total ai plasenta akreta pada
II K/P
P3A1H3 post partus maturus spontan dari luar + Bekas
SC 1x + anemia perbaikan, NH-2
 Follow up 19-10-2020 pukul 08.00 WIB

S/ Nyeri post op (+), demam (-), ASI (+) P/

Kontrol KU, VS,
PPV Inj. Pump
• Abd : luka operasi tertutup verban, Inj. Cefotaxime 2x1
NT(-), NL(-), DM(-) gram (IV) Paracetamol
• Gen : V/U normal. PPV (-).
• A/ Post Histerektomi total ai plasenta akreta pada
3x500 mg
P3A1H3 post partus maturus spontan dari luar + Bekas SF 2x180 mg
SC 1x NH-3 Vit C 3x50 mg
 Follow up 20-10-2020 pukul 08.00 WIB

S/ Nyeri post op (+), demam (-), ASI (+) P/

Kontrol KU, VS,

• Abd : luka operasi tertutup verban, PPV Cefixime
NT(-), NL(-), DM(-) 2x200 mg
• Gen : V/U normal. PPV
• A/ Post Histerektomi total ai plasenta akreta pada
Paracetamol 3x500
P3A1H3 post partus maturus spontan dari luar + Bekas mg SF 2x180 mg
Sc 1x NH-4 Vit C 3x50 mg
 Follow up 21-10-2020 pukul 08.00 WIB

S/ Nyeri post op (+), demam (-), ASI (+) P/

Kontrol KU, VS, PPV

Cefixime 2x200 mg
• Abd : luka operasi tertutup verban, NT(-), NL(-), DM(-) Paracetamol 3x500 mg
• Gen : V/U normal. PPV (-). Urine 300 cc / 9 jam, SF 2x180 mg
kekuningan.
• A/ Post Histerektomi total ai plasenta akreta pada Vit C 3x50 mg
P3A1H3 post partus maturus spontan dari luar + Bekas Aff kateter urin
Sc 1x NH-5 Acc pulang
Rawat jalankontrol poli
kebidanan
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Plasenta Akreta
Plasenta akreta adalah plasenta dimana vili
dari plasenta menginvasi langsung ke
miometrium; plasenta inkreta adalah
plasenta dimana vili plasenta menginvasi ke
dalam miometrium; dan plasenta perkreta
adalah plasenta dimana vili plasenta
menginvasi lebih dalam dari miometrium
hingga ke serosa bahkan sampai ke organ
intraabdomen lainnya misalkan kandung
kemih.
 Gambar 1. Kiri, Perbandingan Plasenta Normal dan Plasenta Akreta. Kanan,
Jenis Plasenta Akreta8 F, fetus; M, Miometrium; S, Serosa; PC, Plasenta Creta;
PI, Plasenta Increta; PP, Plasenta Percreta.
 Epidemiologi

Plasenta akreta terjadi pada sekitar 1: 1000 kelahiran dengan

01 01 kisaran yang dilaporkan dari 0,04% naik hingga 0,9%.
02
03
Kandung kemih adalah organ luar rahim yang paling
04 02 sering terkena bila terdapat plasenta perkreta.

Usia rata-rata ibu adalah sekitar 34 tahun. Risiko plasenta

03 akreta meningkat dengan jumlah kelahiran sesar sebelumnya.

04 Hingga 88% wanita memiliki plasenta previa bersamaan.

 Epidemiologi
1 2
Peneliti telah melaporkan
Angka kejadian kasus
kejadian plasenta akreta sebagai plasenta akreta di India
1 dari 533 kehamilan untuk dilaporkan sebesar 4,3 per
periode 1982-2002 di Amerika. 10.000 kelahiran hidup.
4 5
Menurut penelitian oleh Putri di
Di Sumatera Barat,
RSUP H. Adam Malik Medan ejak
frekuensi kejadian kasus
Januari 2016 - Juli 2019 sebanyak
59 orang dengan diagnosa plasenta plasenta akreta mencapai
akreta. 4.3% di tahun 2017.
3
Di Indonesia, kasusnya
meningkat sejak 2016 dengan
kejadian mencapai 2% dan
terus meningkat sampai
sekarang.
6
di RSUP Dr. M. Djamil Padang
dari Januari 2016 - Januari
2017, tecatat sebanyak 64
orang dengan diagnosa plasenta
akreta.
 Etiologi

defisiensi 01
desidua

02
invasif berlebih
pada trofoblas

perubahan 03
vaskularisasi maternal
Faktor Risiko
• kerusakan miometrium akibat seksio
sesarea.
• Usia maternal >35 tahun
• Multiparitas
• kondisi-kondisi lain yang
menyebabkan kerusakan miometrium
• operasi caesar sebelumnya
• mioma submukosa
• multiparitas grand
• merokok
• hipertensi kronis
Patogenesis
1. Implantasi Bekas Luka
01
Bekas luka uterus dapat berkisar
dari defek kecil pada desidua
dan miometrium superfisial
hingga defek miometrium yang
luas dan dalam dengan
kehilangan substansi yang jelas
dari rongga endometrium hingga
serosa uterus
02
Pada wanita dengan riwayat
seksio sesarea sebelumnya,
cacat bekas luka ditemukan
berkisar antara 20-65% dari
miometrium setelah
melahirkan dengan USG
transvaginal.
03
Serabut miometrium di sekitar
bekas luka sering
menunjukkan perubahan
hialinisasi atau degeneratif,
dengan peningkatan lokal pada
jaringan fibrosa dan infiltrasi
oleh sel inflamasi.
Gambar 2. Kotiledon Plasenta.
(A) Normal. (B) Implantasi
inkreta mencapai miometrium
dalam
 Penempatan plasenta manusia hampir unik di
antara mamalia karena secara fisiologis sangat
invasif.

EVT interstisial menginvasi dinding uterus

2. Bekas Luka hingga sepertiga bagian dalam miometrium
uterus
Penanaman
Plasenta Migrasi EVT difasilitasi dengan sekresi berbagai
matriks metaloproteinase yang terdiri dari
kolagenase, gelatinase, dan stromelysins.

Invasi jaringan plasenta yang lebih dalam mungkin

bukan karena invasi EVT lebih lanjut di dinding
rahim.
 3. Remodeling Pembuluh Darah

Arteri uterus menyediakan

suplai darah utama ke
uterus.
Arteri ini membentuk arteri arkuata
yang membuat arteri radial yang
diarahkan ke lumen uterus.

Pembuluh darah kemudian

berlanjut sebagai arteri spiral.
Setiap arteri spiralis mengeluarkan
cabang-cabang kecil yang memasok
pleksus kapiler yang mengelilingi
kelenjar uterus.
 Gejala yang berhubungan dengan plasenta akreta adalah
Gambaran perdarahan vaginal dan kram yang sebagian besar terlihat
pada kasus plasenta previa, yang merupakan faktor risiko
klinis terkuat untuk plasenta akreta.

Komplikasi plasenta akreta mencakup kerusakan organ lokal,

perdarahan pasca operasi, embolisme cairan ketuban, koagulopati
konsumtif, komplikasi terkait transfusi, sindrom gangguan
pernapasan akut, kejadian tromboemboli pasca-operasi, kegagalan
organ multisistem, dan kematian ibu
DIAGNOSIS
1. Ultrasonografi (USG)
• Ultrasonografi transvaginal dan
transabdominal adalah teknik diagnostik Gambar 3.
pelengkap. Segmen bawah
• USG transvaginal aman untuk pasien uterus dengan
implantasi
plasenta previa dan memungkinkan
gestational sac
pemeriksaan segmen bawah rahim lebih
(GS) di bekas luka
lengkap.
sesar. Beberapa
• Ultrasonografi pada plasenta akreta terlihat ruang vaskular
sesuai dengan trimester kehamilan. tidak teratur dalam
plasenta (tanda
panah). Hasilnya
adalah plasenta
perkreta anterior
Gambar 6. A. Penebalan dan penyimpangan serosa rahim - line interface
kandung kemih pada kehamilan dengan plasenta previa lengkap. B.
Penambahan warna pencitraan Doppler untuk menggambarkan
peningkatan vaskularisasi. Kedua temuan mengarah pada plasenta akreta
Kriteria USG untuk plasenta akreta menurut RCOG Guideline:

Greyscale:
- Hilangnya zona sonolucent retroplasenta
- Zona sonolucent retroplasenta yang tidak teratur
- Penipisan atau gangguan dari hyperechoic serosa-bladder interface
- Kehadiran massa exophytic fokal yang menyerang kandung kemih
- Abnormal placenta lacunae

Doppler:
- Aliran lakunar difus atau fokal
- Danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic velocity >15 cm/detik)
- Hipervaskularisasi serosa-bladder interface
- Markedly dilated vessels over peripheral subplacental zone

3D Power Doppler:
- Banyak pembuluh darah koheren melibatkan seluruh pertemuan antara serosa uterus
dan kandung kemih (basal view)
- Hipervaskularisasi (lateral view)
- Sirkulasi cotyledonal dan intervilli yang tak terpisahkan, chaotic branching, detour
vessels (lateral view)
 43

Magnetic Resonance
Imaging (MRI)

01 02 03

MRI dianggap sebagai Sebuah studi prospektif seri tahun

modalitas tambahan dan 2005 menunjukkan bahwa MRI
sedikit di atas akurasi mampu menguraikan anatomi invasi
dan menghubungkannya dengan
diagnostik ultrasonografi.
sistem vaskular anastomosis daerah
sekitar
Kontroversi seputar
penggunaan berbasis kontras
gadolinium meskipun
menambah spesifisitas
diagnosis plasenta akreta
dengan MRI.
Gambar 7. MRI Plasenta Akreta pada Ibu dengan
Kehamilan 26 Minggu[
3. Plasenta Akreta Indek (PAI)
Tabel 1. Skor Indeks Plasenta Akreta (IPA)
Klasifikasi Invasi Plasenta
Tipe Invasi Plasenta
 01 wanita dengan dicurigai plasenta akreta harus
PENATALAKSA dijadwalkan untuk ditangani oleh RS dengan
fasilitas bedah yang lengkap dan memiliki bank

NAAN darah

1. Manajemen Antepartum 02 Agar dapat memaksimalkan simpanan zat besi

dan daya dukung oksigenasi, diperlukan
suplementasi besi oral.

03 Timing of delivery pada kasus dugaan

plasenta akreta harus individual

04 Timing of delivery harus individual,

tergantung pada keadaan dan preferensi
pasien
 2. Manajemen Preoperatif
Persalinan harus dilakukan dalam ruangan operasi dengan personil dan
01 dukungan pelayanan yang diperlukan untuk mengelola komplikasi
potensial.

Penilaian oleh anestesi harus dilakukan sedini mungkin sebelum

02 operasi.

Antibiotik profilaksis diberikan, dengan dosis ulangan 2-3 jam setelah

03 operasi atau kehilangan darah 1.500 mL yang diperkirakan.

Sebelum operasi, bank darah harus dipersiapkan terhadap potensi

04
perdarahan masif.

USG segera pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat membantu
05 dalam menentukan pendekatan optimal ke dinding perut dan insisi rahim
3. Manajemen Operatif

direncanakan histerektomi caesarea prematur dengan

plasenta ditinggalkan in situ

manajemen operasi plasenta akreta dapat individual

tergantung kasusnya masing masing.

Manajemen konservatif plasenta akreta adalah semua prosedur

atau strategi untuk menhindari histerektomi peripartum
Jenis-jenis manajemen konservatif yaitu :

Pendekatan ekstirpasi
Prosedur berupa manual plasenta untuk mendapatkan
plasenta yang “kosong”. Sayangnya prosedur ini
sering menyebabkan perdarahan yang hebat.

Meninggalkan Placenta In Situ atau manajemen ekspektatif

Pendekatan ini dengan meninggalkan plasenta in situ dan
menunggu resorpsi yang lengkap. Dengan pendekatan ini, dapat
diharapkan berkurangnya aliran darah dan uterus dan bahkan
parametrium
4. Manajemen Postoperatif
Perhatian khusus harus diberikan untuk sering mengevaluasi tanda-
tanda vital

Output urin harus diukur melalui kateter urin.

Pemantauan vena sentral ,dan penilaian perifer oksigenasi dengan

pulse oksimetri dapat membantu dalam beberapa kasus.

Koreksi koagulopati dan anemia berat dengan produk darah harus

dilakukan.

Pasien harus dievaluasi secara klinis untuk potensi

Fungsi ginjal harus dievaluasi dan kelainan serum elektrolit harus

dikoreksi.
4. Manajemen Postoperatif
Infeksi sekunder, sepsis, perdarahan post partum dan DIC adalah
klinis utama yang diperhatikan setelah meninggalkan plasenta in
situ.

Antibiotik profilaksis spektrum luas dan agen uterotonik sering

direkomendasikan, meskipun panduan konsensual belum ada.

Metotrexate ditujukan sebagai terapi konservatif untuk retensi

plasenta karena perlengketan.

Peran MRI dalam mendiagnosis plasenta akreta masih

diperdebatkan
BAB IV
DISKUSI
1. Apakah diagnosa awal pada pasien ini sudah tepat ?
Dari hasil USG pada pasien ini didapatkan PAI score
sebagai berikut:
Parameter Score Pada pasien ini
>2 lahiran SC 3.0 0 (Lahiran SC 1x, Spontan 2x)
Lacunae
Grade 3 3.5 0
Grade 2 1.0 0
Sag smallest myometrial
thickness
<1mm 1.0 0
<1 but <3mm 0.5 0
>3 but <5mm 0.25 0
Anterior placenta previa 1.0 1.0
Bridging vessels 0.5 0.5
Total 1.5
 1. Apakah diagnosa awal pada pasien ini sudah tepat ?

Terdapat berbagai penyebab dari early HPP yaitu atonia uteri, ruptur
uteri, ruptur perineum, inversio uteri, dan retensio plasenta. Pada
pemeriksaan obstetrikus pada abdomen didapatkan kontraksi uterus (+),
ini menandakan atonia uteri dan ruptur uteri dapat disingkirkan. Untuk
ruptur perineum juga dapat dihilangkan karena ibu tidak ada riwayat DM,
dan bayi tidak makrosomia, dikarenakan BB anak 3400 gram. Pada VT
juga tidak teraba tali pusat di portio sehingga early HPP pada pasien ini
dikarenakan oleh retensio plasenta
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

Pada pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium. Dari hasil tersebut didapatkan

kesan anemia sedang dengan Hb 9,0 mg/dl. Untuk anemia sedang pada pasien ini juga
dilakukan crossmatch dan transfusi PRC 2 unit.
Penatalaksanaan karena perdarahan yang signifikan umum terjadi yaitu
laparatomy emergensi untuk dilakukannya histerektomi bila tegak didiagnosis plasenta
akreta. Kemudian pasien dikonsulkan ke bagian anastesi untuk dilakukannya operasi
dan pasien menjalani histerektomi total. Saat operasi tampak hipervaskularisasi dan
varises pada uterus, maka kesan plasenta akreta dan tindakan pada pasien ini
merupakan operasi emergensi.
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

Garmi dan Salim menyatakan wanita dengan plasenta akreta lebih baik melakukan
operasi dalam kondisi elektif dan terkontrol dari pada keadaan darurat tanpa persiapan.27 Hal
ini juga disampaikan oleh penelitian yang dilakukan Putri, berdasarkan tipe operasi dapat
dilihat tipe operasi pada kasus plasenta akreta banyak dilakukan pada tipe operasi elektif
sebanyak 32 orang (57,2%), sedangkan tipe operasi emergensi sebanyak 27 orang (45.8%).
Untuk meminimalisasi terjadinya komplikasi perdarahan maka dilakukan dengan kondisi
elektif dan biasanya dijadwalkan SC pada 34 atau 35 minggu kehamilan.

Plasenta akreta merupakan bagian dari plasenta adherent yang menyiratkan implantasi
abnormal plasenta ke dinding rahim yang salah satunya merupakan plasenta akreta. Plasenta
akreta adalah plasenta dimana vili dari plasenta menginvasi langsung ke miometrium. Sekitar
75% dari plasenta adherent adalah plasenta akreta. Plasenta akreta menjadi komplikasi
kehamilan yang sering terjadi, kemungkinan terkait dengan peningkatan angka kelahiran sesar
selama lima dekade terakhir. Plasenta akreta terjadi pada sekitar 1: 1000 kelahiran dengan
kisaran yang dilaporkan dari 0,04% naik hingga 0,9%.
 3. Apakah faktor risiko plasenta previa pada pasien ini?

Salah satu faktor risiko kejadian plasenta akreta adalah kerusakan miometrium akibat
seksio sesarea. Pada pasien ini sudah pernah menjalani sectio sesarea 1 kali. Risiko plasenta
akreta adalah 3%, 11%, 40%, 61%, dan 67% pada kelahiran pertama, kedua, ketiga, keempat,
dan kelima dari seksio sesarea berulang. Wu et al. melaporkan hal yang sama bahwa terjadi
peningkatan kejadian dari 1: 2510 pada tahun 1994 menjadi 1: 533 pada tahun 2005, tetapi
kejadian tersebut telah meningkat sekitar tiga per 1.000 kelahiran dalam dekade terakhir dan
sejalan dengan peningkatan angka kelahiran sesar. Dalam literatur tinjauan sistematis oleh
ACOG, tingkat kejadian plasenta akreta meningkat 0,3% pada wanita dengan riwayat satu kali
persalinan sesar sebelumnya dan 6,74% untuk wanita dengan riwayat persalinan sebanyak
lima atau lebih.
 3. Apakah faktor risiko plasenta previa pada pasien ini?

Faktor risiko lain yang terkait dengan plasenta akreta adalah multiparitas, plasenta previa,
infeksi intrauterin sebelumnya, dan usia ibu di atas 35 tahun. Hal ini sesuai dengan kasus pada
pasien ini yaitu usia ibu yang sudah 39 tahun dan merupakan kehamilan dan persalinan yang
ketiga. Pada usia 35 tahun berisiko mengalami plasenta akreta dikarenakan kondisi
endometrium sudah mulai mengalami perubahan seperti skerosis pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan penurunan vaskularisasi dan mengakibatkan hipoksia jaringan. Semakin
bertambahnya usia seorang wanita, maka hormon pengatur siklus reproduksi juga menurun,
salah satunya hormon estrogen. Fungsi salah satu hormon estrogen adalah meningkatnya aliran
darah uterus dan estrogen yang dapat menyebabkan proliferasi endometrium, apabila kadar
estrogen rendah dan perkembangan endometrium tidak sempurna, maka aliran darah ke uterus
juga akan ikut menurun sehingga dapat mempengaruhi nutrisi dari ibu ke janin.
 3. Apakah faktor risiko plasenta previa pada pasien ini?

Namun hasil yang berbeda ditunjukkan oleh Putri berdasarkan karakteristik demografi
usia dapat dilihat bahwa kelompok usia yang terbanyak berisiko mengalami plasenta akreta
yaitu usia 20- 34 tahun sebanyak 40 oramg (67,8%), dan usia >35 tahun sebanyak 19 orang
(32,2%). 24 Selanjutnya Goh dan Zalud mengemukakan, faktor risiko yang paling penting
untuk terjadinya plasenta akreta adalah riwayat SC sebelumnya. 30 Melahirkan dengan SC
adalah melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus, sayatan inilah yang dapat
mengakibatkan jaringan parut akan terbentuk. SC yang berulang memungkinkan terjadinya
komplikasi, salah satu komplikasi yang potensial adalah plasenta abnormal.31 Riwayat SC
juga berperan menaikkan tiga kali risiko plasenta akreta yang menyebabkan perdarahan pasca
melahirkan hingga syok hipovolemik, embolisme cairan ketuban, koagulopati konsumtif dan
menyebabkan kematian ibu.
 3. Apakah faktor risiko plasenta previa pada pasien ini?

Penelitian Putri berdasarkan gravida dapat dilihat bahwa kelompok gravida yang banyak
terjadinya plasenta akreta yaitu gravida 3-5 sebanyak 46 orang (78,0%), yang paling sedikit
yaitu gravida 1-2 sebanyak 13 orang (22,0), dan gravida >5 tidak ada (0%).28 Hasil penelitian
ini sejalan dengan penelitian Shi, yang menunjukan gravida yang lebih tinggi berisiko
terjadinya plasenta akreta.33 Jumlah gravida yang tinggi berisiko terjadinya plasenta akreta
dikarenakan vaskularisasi desidua yang jelek akibat persalinan yang berulang-ulang sehingga
menyebabkan endometrium rusak dan aliran darah ke plasenta tidak cukup sehingga vili
korialis akan berimplantasi langsung pada miometrium untuk mencari suplai pembuluh darah
yang memadai sehingga jumlah gravida yang tinggi dapat menyebabkan plasenta akreta.
 3. Apakah faktor risiko plasenta previa pada pasien ini?

Selain itu pada pasien ini terdapat riwayat kuretase dimana sebuah penelitian
oleh Cui et al. menemukan bahwa faktor risiko yang paling umum adalah operasi
kuretase sebelumnya sebesar 75,9% diikuti dengan persalinan sesar sebelumnya
sebesar 69% dan plasenta previa sebesar 41,4%. Penelitian lain mengatakan bahwa
faktor risiko terjadinya plasentasi abnormal adalah riwayat operasi caesar
sebelumnya (87%), riwayat kuretase uterus sebelumnya (43,5%), dan riwayat
evakuasi bedah sebelumnya dari plasenta yang tertinggal (4,3%). Hipotesis yang
berlaku saat ini adalah bahwa kerusakan pada permukaan antara endometrium-
miometrium di lokasi histerotomi sebelumnya, menyebabkan kegagalan desidualisasi
normal di area uterus yang sesuai.
 4. Apa risiko komplikasi pada pasien ini?

Di sisi lain, plasenta akreta dapat meningkatkan risiko preeklamsia yang

disebabkan oleh invasi trofoblas yang abnormal. Menurut Usta, kasus dengan PA
memiliki insiden komplikasi perdarahan yang lebih tinggi dan masa tinggal rumah
sakit yang lebih lama. Tingkat komplikasi ini lebih tinggi dari yang dilaporkan
sebelumnya untuk kasus plasenta akreta secara umum, di mana hanya 21% yang
membutuhkan transfusi dan 3,5% berakhir dengan histerektomi. Kedua pasien yang
membutuhkan histerektomi memiliki plasenta akreta (9,1%). Tingkat histerektomi
peripartum adalah 1,0 hingga 1,4 per seribu kelahiran, dan plasenta akreta dilaporkan
sebagai yang terdepan atau indikasi paling umum kedua untuk histerektomi
peripartum, 23,8% hingga 64% dari kasus ini
 4. Apa risiko komplikasi pada pasien ini?

Komplikasi plasenta akreta mencakup kerusakan organ lokal, perdarahan pasca

operasi, embolisme cairan ketuban, koagulopati konsumtif, komplikasi terkait
transfusi, sindrom gangguan pernapasan akut, kejadian tromboemboli pasca-operasi,
kegagalan organ multisistem, dan kematian ibu. Komplikasi saluran kemih termasuk
cystotomy pada sekitar 15% kasus dan cedera ureter pada sekitar 2% kasus
 BAB IV
KESIMPULAN
 Penagakan diagnosis plasenta akreta pada kasus ini sudah
tepat. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
01 pemeriksaan penujang. Pasien setelah partus pervaginam
didapatkan plasenta belum lepas selama 30 menit. Dilakukan
USG didapatkan kesan plasenta akreta.

Faktor resiko pada pasien ini didapatkan bahwa pasien

riwayat bekas SC 1x dan riwayat dilakukan kuretase. Dimana
02 faktor risiko yang paling umum adalah kuretase sebelumnya
sebesar 75,9% diikuti dengan persalinan sesar sebelumnya
sebesar 69%.

Penatalaksanaa histerektomi pada kasus ini sudah tepat,

03 karena ditemukannya plasenta yang melekat kuat ke otot
dinding rahim.
THANKYOU