Tugas Dokumentasi Medik

Nama : Agi Hidjri Tarigan

Nim : 197041172
Kelas : A
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

1. Sebutkan tanggung jawab dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan yang merawat
pasien terhadap rekam
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan
pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam
medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah
dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti
dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis, dalam
pasal 5 tata cara penyelenggaraan rekam medis dijelaskan sebagai berikut:
a) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktern wajib membuat
kekam medis.
b) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
 c) Pembuatan rekam pendokumentasian medis hasil dilaksanakan pemeriksaan, melalui
pengobatan, pencatatan dan tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
d) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
secara langsung.
e) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.

2. Jelaskan cara pembetulan yang dapat dilakukan dalam hal terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis
Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kerja tertentu yang bersangkutan.

3. Sebutkan beberapa pemanfaatan rekam medis sesuai Permenkes 269 tahun 2008.

a) Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.

b) Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

c) Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.

d) Pembiayaan
 Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai
bukti pembiayaan kepada pasien.

e) Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

f) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

4. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan beberapa ketentuan yaitu, sebutkan !

Pada Permenkes no. 269 tahun 2008

Pasal 5 ayat 2 : Agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan
Pasal 5 ayat 4 : Setiap pencatat rekammedis harus disertai nama dan tanda tangan
petugas pelayanan kesehatan. Hal ini untuk mempermudah system
pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut.
Pasal 5 ayat 5 : Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medis maka dapat
dilakukan
Pasal 5 ayat 6 : Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa
menghilangkan coretan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kerja tertentu yang bersangkutan.

5. Sesuai UU NO. 29 Tahun 2004 rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
beberapa kepentingan. Sebutkan!
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi pemerintahan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hokum atas
perintah pengadilan
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan, dan
e) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
6. Jelaskan tentang kepemilikan rekam medis sesuai permenkes 269 tahun 2008?
a) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
b) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
d) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.

7. Apakah setiap tindakan kedokteran yang akan dilakukan kepada pasien harus
memperoleh persetujuan tindakan kedokteran. Jelaskan!
Persetujuan tindakan kedokteran adalah amanat dari Permenkes no 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran  yang merupakan pelaksanaan dari UU no 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran Pasal 45. Permenkes PTK Pasal 2 ayat (1) mengatakan bahwa
semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Peraturan ini merupakan representasi dari upaya negara  untuk mencegah
terjadinya kesewenang-wenangan dokter yang memungkinkan timbulnya pelanggaran hak
asasi pasien.
Menurut Pasal 4:
a) Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah
kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
b) Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan dicatat di dalam rekam medik.
c) Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada
pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.

8. Mengapa pemberi pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis?

a) Terdapat ketentuan pada UU No. 29 Tahun 2004 pasal 79 :
Dengan sengaja tidak membuat rekam medis di pidana dengan kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000 ( Lima puluh juta rupiah )
b) Rekam medis sebagai alat bukti sesuai dengan Permenkes 269 Tahun 2008
Pasal 13 ayat 1 b Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai alat bukti dalam proses
penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etik
kedokteran dan etika kedokteran.
9. Waktu untuk melakukan analysis/ review document rekam medis dapat dilakukan
dengan dua cara yaitu, retrospective analysis dan concurrent analysis?
a) Retrospective Analysis
 Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena
dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang.

b) Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum
digabungkan.

10. Bagaimna ketentuan penjelasan tentang isi rekam medis?

A. Isi rekam medis untuk Rawat Jalan sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit )
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penata laksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j) Persetujuan tindakan bila perlu

B. Isi rekam medis untuk Rawat Inap sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis memuat sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana Penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

C. Isi rekam medis untuk Pasien Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat:

a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tidak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

D. Isi rekam medis dalam Keadaan Bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana yang
dimaksud pada ayat 3 ditambah dengan :
a) Jenis bencana dan dimana lokasi pasien ditemukan
b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
c) Identitas yang menemukan pasien

E. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.