PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomor : 20 / SK / RSIADP / I / 2018

TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DIAN PERTIWI

DIREKTUR RSIA DIAN PERTIWI

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit,
maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah
Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
Menimbang :

a. Undang-undang Nomor : 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran

b. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perijinan Rumah Sakit;
e Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Mengingat :

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama : Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan evaluasi
setiap tahunnya
Ketiga : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Karanganyar
Pada tanggal : 20 Januari 2018
 Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Dian Pertiwi

Dr. dr. Djaya Massa, Sp.OG (K) FM

NIP : 001 281055 004

Lampiran I : Kebijakan Penyelenggaraan Rekam

Medis Rumah Sakit

Nomor : 20 / SK / RSIADP / I / 2018

Tanggal : 20 Januari 2018

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dergan peraturan
perundang-undangan.
3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan
yang dapat digunakar untuk praktik kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasuen selain dokter dan dokter gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.
8. Organisasi Profesi adalah Ikatan Doker Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi
Indonesia untuk dokter gigi.
 BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MED1S

Pasal 2
(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis:
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
 k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pasal 4
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter
atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. .ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan
tindak lanjut; dan
d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 5
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.

(6) Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Pasal 6
Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
 BAB IV
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN

Pasal 8
(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.

(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.
(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

Pasal 9
(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat.
(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.

Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;

(3)Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 11
(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
 BAB V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.

Pasal 13
(1)Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan
penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan.
(2)Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
(3)Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Pasal 14
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

BAB VI
HAK AKSES, KEAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Pasal 15

(1) Hak Akses Rekam Medis

Sebelum membahas mengenai otoritas akses rekam medis, ada beberapa pemanfaatan
rekam medis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, yaitu:

a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien,

b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
serta penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian;
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan
e. Data statistik kesehatan
 Yang dimaksud dengan otoritas akses medis yaitu semua tenaga kesehatan maupun
penunjang kesehatan yang dapat membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari
dokumen rekam medis. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 telah mengatur siapa saja yang dapat mengakses dokumen
rekam medis, namun dalam pelaksanaannya amat sulit diterapkan. Berdasarkan kendala
yang dihadapi tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah
peraturan Direktur RSIA Dian Pertiwi tentang :

Pasal 16

(1) Hak Akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada :
a. Dokter/Dokter Gigi memiliki hak akses informasi dan hak akses berkas rekam medis
pasien yang pernah dirawat.

b. Dokter/Dokter Gigi dapat mengakses rekam medis pada waktu pasien masih dirawat
maupun sudah pulang terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume
medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.

c. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap informasi
serta berkas rekam medis pasien yang sedang dikonsulkan.

d. Dokter Spesialis dapat mengakses rekam medis pada waktu pasien masih dirawat
maupun sudah pulang terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume
medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.

e. Paramedis memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu
sedang dirawat, perawatan di Rawat Inap, Rawat Jalan maupun Gawat Darurat.

f. Paramedis dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.

(2) Petugas Rekam Medis memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis semua pasien
sebagai pengelolaan atas keamanan dan perlindungan berkas maupun informasi rekam
medis.
(3) Tenaga Penunjang Medis lainnya hanya dapat mengakses berkas rekam medis pasien
yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan.
(4) Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pada saat masih dirawat pasien dan keluarga yang diberi wewenang mempunyai
hak akses atas informasi rekam medis melalui penjelasan dokter.
b. Pasien pada saat pulang juga mendapatkan hak akses rekam medis yaitu pasien
diberikan resume medis selama perawatan di rumah sakit yang dibuatkan oleh
dokter yang merawatnya.
c. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau orang yang
telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis.
 d. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien,
orang tua adopsi dan/ atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam
pengampuan.

(5) paratur penegak hukum

a. Aparatur penegak hukum bisa mengakses rekam medis apabila disertai dengan
surat perintah permintaan alat bukti resmi dari kepolisian dan disetujui oleh
Direktur
b. Aparatur penegak hukum atas dasar permintaan pasien yang terkena kasus
kekerasan, pemerkosaan atau penganiayaan, dapat memperoleh informasi medis
pasien dengan mengajukan Visum et repertum.
c. Pengadilan dapat meminta dokumen rekam medis yang asli dalam hal pembuktian
hukum dan atas persetujuan Direktur RSIA Dian Pertiwi.
(6) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu :

a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi sesuai
dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan instansi yang
terkait.

b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan
rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi
medisnya.

c. Badan atau lembaga dari pemerintah yang berkepentingan terhadap penelitian dan
audit medis harus disertai dengan surat perintah tugas dari badan atau lembaga
yang bersangkutan.
d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas rekam
medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh
mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya terhadap akses rekam
medis pasien.

(7) Petugas non tenaga kesehatan di RSIA Dian Pertiwi :

a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk
dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga kerahasiaan
pasien.
b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait kepentingan
pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim
asuransi atau perusahaan rekanan.

c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga kerahasiaan rekam
medis.

(8) Bagian IT memiliki wewenang dalam akses data rekam medis elektronik dalam
upaya pengembangan program sistem informasi manajemen RSIA Dian Pertiwi.
Bagian IT bertanggungjawab terhadap keamanan data rekam medis elektronik dan
database rumah sakit.
a. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan pelaksanaan
rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian SIMRS
memfasilitasi hak akses tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan
password dalam sistem program.
 BAB VII
PENETAPAN EVALUASI DAN PEMBAHARUAN REKAM MEDIS

Pasal 17

Pelaksanaan dalam perubahan formulir rekam medis adalah sebagai berikut

(1) Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke unit rekam medis disertai contoh
formulir baru baik softcopy maupun hardcopy
(2) Unit rekam medis merancang atau menentukan apakah format yang diusulkan sesuai
dengan penggunaanya
(3) Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit terkait untuk dilakukan validasi
formulir baru

Pasal 18

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam perubahan formulir rekam medis
(1) Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang saat ini sedang dipakai untuk
pencatatan perlu dirubah sesuai kebutuhan
(2) Setiap pengajuan perubahan formulir rekam medis dibuat laporan

BAB VIII
PENETAPAN STANDAR KODE DIAGNOSIS, KODE TINDAKAN,SIMBOL SERTA
SINGKATAN

Pasal 19
Proses pengkodean diagnosa dengan menggunakan International Code Diseases revisi ke 10
(ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.

Pasal 20
Proses Pengkodean tindakan dengan menggunakan International Code Disease revisi ke 9
(ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.

Pasal 21
Penggunaan singkatan dalam dokumen rekam medis harus sesuai dengan daftar singkatan
yang sudah ada dan apabila terdapat singkatan baru yang digunakan dalam dokumen rekam
medis harus dilaksanakan monitoring dan evaluasi.

BAB IX
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Pasal 22
Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru yaitu
menggunakan sistem Unit Numbering System
d.