SURAT KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA JALAN BAHAGIA

Nomor : 000/SK/KJB/IV/2024

TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI KLINIK PRATAMA JALAN BAHAGIA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA

JALAN BAHAGIA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan klinik, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di klinik dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Pimpinan Klinik Pratama JALAN BAHAGIA
sebagai landasan bagi penyelenggaraan rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama JALAN
BAHAGIA.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;

.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TENTANG PE
D O M A N PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI KLINIK
PRATAMA JALAN BAHAGIA.
Kesatu : Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mempawah
Pada tanggal :
Pimpinan Klinik Pratama
Jalan Bahagia

Drg. Herni
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Klinik JALAN BAHAGIA
Nomor : 000/SK/KJB/IV/2023
Tentang : Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

I. Rekam Medis
1.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh Dokter Umum atau Dokter Gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan
kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dapat berupa dokumen fisik yaitu tertulis lengkap dan jelas dan
dalam bentuk elektronik pada aplikasi Assist.id.

1.2 Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik klinik, sedangkan isi (ringkasan rekam medis
dan lampiran dokumen) adalah milik pasien. Ringkasan rekam medis dapat dicatat,
dikopi pasien atau orang yang diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.

1.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Klinik Pratama JALAN BAHAGIA pada tahun 2024 mulai mengalihkan
penyelenggaraan Rekam Medis yang sebelumnya berupa dokumen fisik menjadi
elektronik rekam medis dengan penyedia jasa Assist.id.

Pada sistem rekam medis elektronik terdapat kolom yang mencantumkan nomor rekam
medis fisik sebagai referensi pencarian pasien lama.

Dokter Umum dan Dokter Gigi wajib mengisi semua pelayanan praktik ke dalam
modul rekam medis pada aplikasi Assist.id secara lengkap.

Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan pencoretan / diinput dan
diberikan catatan oleh dokter yang melakukan perubahan.

1.4 Isi Rekam Medis

a. Setiap pasien yang akan berobat di Klinik Pratama JALAN BAHAGIA
melakukan registrasi. Untuk pasien baru dilakukan input data identitas pasien,
untuk pasien lama dilakukan pencarian rekam medis pada aplikasi Assist.id.
b. Setelah dilakukan registrasi pasien, daftar pasien yang akan berobat ke dokter sesuai
dengan tujuan poli akan muncul dalam daftar. Setiap pasien akan terhubung kepada
arsip rekam medis pada aplikasi Assist.id.
c. Rekam Medis Pasien berisi sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
1) Data identitas pasien.
2) Hasil pemeriksaan fisik
3) Catatan diagnosis/masalah
 4) Catatan tindakan/pengobatan
5) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter
gigi, dalam hal kajian awal pasien.

1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi Rekam Medis dalam pengisian Formulir Rekam Medis

No Isi Rekam Medis Form pada modul Rekam Medis Assist.id
1. Identitas Pasien Informasi tentang data pasien
2. Anamnesa Pasien Diisi pada form keluhan
3. Hasil pemeriksaan fisik Diisi pada form hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medis Diisi pada form permintaan dan hasil penunjang medis
4. Diagnosis Diisi pada form diagnosis sesuai dengan ICD-X
5. Rencana Diisi pada form rencana / pada menu resep
penatalaksanaan
6. Pengobatan dan atau Diisi pada form tindakan
tindakan
7. Persetujuan tindakan lembar hak kuasa / surat persetujuan dan penolakan
(informed consent) tindakan

1.6 Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan

1) Rekam medis pasien wajib disimpan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Rekam medis dokumen fisik sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
b. Rekam medis elektronik sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 25 (dua
puluh lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2) Setelah batas waktu penyimpanan dilampaui maka rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis.
3) Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk jangka waktu 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan dimaksud.
4) Penyimpanaan rekam medis dan ringkasan pulang tetap tersimpan pada aplikasi
Assist.id.
5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh tenaga
kesehatan klinik termasuk petugas penanggung jawab program dan Pimpinan
Klinik Pratama JALAN BAHAGIA.
6) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
7) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, pada ayat (6)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan pelayanan kesehatan.
 8) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang- undangan.
9) Pimpinan Klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

1.7 Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis antara lain:
1) Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap
sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat
yang optimal.serta melindungi tenaga medis.
2) Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
3) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis
utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.
4) Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
5) Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
6) Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit
tertentu.

II. Coding
2.1. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, serta komputer (on-line) untuk
mengkode penyakit.

2.2. Prosedur Coding

a) Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada modul isian
dokter dan rekam medis sesuai dengan ICD 10;
b) Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
c) Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan
penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
d) Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa
sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan kode berdasarkan ICD-10 (International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
 e) Dalam mencari kode penyakit berdasarkan ICD-10 dapat mengetik nama penyakit
pada modul diagnosa di aplikasi Assist.id.
f) Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer, untuk melihat kode
penyakit yang sering muncul.

III. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis

a. Dokter
1) Menginput diagnosa utama dengan lengkap menggunakan kode berdasarkan ICD-10.
2) Menginput diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi dan penyulit (kalau
ada).
3) Menginput prosedur tindakan.
4) Pastikan input status pasien lengkap ketika pulang
5) Pastikan input resume lengkap ketika pulang
b. Perawat
1) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh
dokter.
2) Memberitahu dan mengingatkan dokter jika belum melengkapi inputan pada modul
dokter untuk rekam medis pasien.
c. Petugas Olah Data
1) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada
pedoman buku ICD-10 yang berlaku;
2) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan,
penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang
dikembangkan;
3) Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi
morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan;
4) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan
monitoring KLB epidemiologi dan lainnya;
5) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan
statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci;
6) Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.

Ditetapkan di : Mempawah
Pada tanggal :
Pimpinan Klinik Pratama
Jalan Bahagia

Drg. Herni