REKAM MEDIS MANUAL DAN

ELEKTRONIK
Di susun oleh :
Nama : Siti Muslihani
NIM : 91C22122
• Pengertian Reka medis manual

 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis
yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
• Tujuan

 Rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
 • Manfaat Rekaman Medis
 Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.
• Aspek-aspek

 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
 Aspek Hukum (Legal)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti hukum untuk menegakkan keadilan.
 Aspek Keuangan (Finansial)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit.

 Aspek Penelitian (Research)
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
 Aspek Pendidikan (Education)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

 Aspek Dokumentasi 
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
• Tata cara penyelengaraan
1. setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterana wajib
membuat reka medis.
2. Reka medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
3. Pembuatan reka medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam reka medis dibubuh nama, waktu dan tanda tanggan
dokter, dokter gigi atau gtenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan sebagai mana di maksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang di betulkan dan dibubhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
• Penyimpanan, Pemusnahan, dan kerahasiaan

1. Reka medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib di simpan sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun trhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau di pulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, reka medis dapat di musnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan pulang dan persetutuan tindakan medik harus disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari di buatnya ringkasan
tersebut.
4. Penyimpanan reka medis dan ringkasan pulang di laksanakan oleh
petugas yang di tunjuk oleh tim pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
• Contoh pelengkapn data pasien menggunkn rekam
medis manual
 Ringkasan:
Rekam medis ialah suatu himpunan data ilmiah dari banyak sumber,
dikoordinasikan pada satu dokumen dan disediakan untuk bermacam-macam
kegunaan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien pada suatu sarana palayanan kesehatan selama
mendapatkan perawatan dirumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap.
• REKA MEDIS DIGITAL
Rekam Medis Elektronik Adalah rekam medis yang
dibuat dengan menggunakan sistem elektronik
yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan rekam
medis
• Tujuan
Secara administratif rekam medis elektronik
bermanfaat sebagai gudang penyimpanan
informasi secara elektronik mengenai status
kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh
pasien sepanjang hidupnya
• Keunggulan rekam medis digital

Pelayanan Lebih CepatKarena jauh lebih terorganisasi

lebih baik, maka proses mengakses riwayat pasien melalui
rekam medis elektronik juga akan lebih cepat. Ini akan
memudahkan proses pelayanan pasien. Selain itu, sistem
ini juga mengeliminasi kemungkinan kesalahan perintah
akibat tulisan tangan yang sulit dibaca.
• Penginputan Data Untuk Klaim Pembiayaan
Penginputan data untuk klaim pembiayaan
sebagaimana merupakan kegiatan penginputan
kode klasifikasi penyakit pada aplikasi
pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan
tindakan yang ditulis oleh Tenaga Kesehatan
pemberi pelayanan kesehatan sesuai dengan
Rekam Medis, dalam rangka
pengajuanpenagihan biaya pelayanan.
• Pendistribusian Data Rekam Medis Elektronik
Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik
sebagaimana dimaksud merupakan kegiatan
pengiriman data Rekam Medis Elektronik dari
satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di
Fasilitas PelayananKesehatan.
 • PENYELENGGARAAN
1 Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajibmenyelenggarakan Rekam Medis
Elektronik.
2 Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana terdiri atas:
a. tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan
lainnya
b. Puskesmas
c. Klinik
d. rumah sakit
e. Apotek
f. laboratorium kesehatan
g. balai
h. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkanoleh Menteri.
• Bagian Kedua Kegiatan rekam medis digital
1 Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Digital
palingsedikit terdiri atas:
a. registrasi Pasien
b. pendistribusian data Rekam Medis Elektronik
c. pengisian informasi klinis
d. pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik
e. penginputan data untuk klaim pembiayaan
f. penyimpanan Rekam Medis Elektronik
g. penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik
h. transfer isi Rekam Medis Elektronik.
• Contoh pelengkapn data pasien menggunkn rekam
medis digital
TERIMA KASIH