No.

Dokumen PDM/UKPP/85/PL/I/2023
No. Revisi 00
Tanggal Terbit 30 Januari 2023
Jumlah Halaman 41

PEDOMAN
REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEDEUNU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN SABU RAIJUA

2023
 KATA PENGANTAR

Rekam Medis diartikan sebagai “Keterangan tertulis dan terekam tentang

identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatan.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi medis,

hukum, keuangan,penelitian, pendididkan, dokumentasi, perencanaan serta
pemanfatan sumber daya.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan pratik kedokteran wajib
membuat rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan (PERMENKES NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS) Agar dapat tercipta
keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di puskesmas yang sesuai
dengan permenkes maka perlu adanya suatu pedoman pengelolaan rekam medis di
puskesmas.

Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis
di puskesmas yang terjadi di masa lalum, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan
datang. Permenkes tersebut mewajibkan semua petugas di puskesmas yang terlibat
dalam pengisian rekam medis untuk melaksanakannya sesuai dengan Undang-
Undang kesehatan. Jika terjadi kecerobohan , kelalaian serta kekhilafan dalam
pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sansi
hukum pada puskesmas atau petugas bersangkutan

Oleh karena itu didalam kesempatan yang baik ini kami Mengajak semua
pihak yang bekerja di Puskesmas untuk sama-sama membina dan
mengembangkan rekam medis. Semua petugas di puskesmas baik tenaga medis,
paramedis, maupun non medis yang berkaitan dengan penyelengaraan rekam
medis hendaknya selalu Mentaati ketentuan yang telah dituliskan didalam buku
pedoman ini.
 DARTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................2

DARTAR ISI......................................................................................................3

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................................................... 4
B. Manfaat Rekam Medis...................................................................... 5
C. Sasaran Rekam Medis..................................................................... 5
D. Ruang Lingkup Pedoman................................................................
E. Batasan Operasional........................................................................

BAB II : STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM.....................
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Keiatan.........................

BAB III: STANDAR FASILITAS

A. Dena Ruang................................................................................. 7
B. Standar Fasilitas.......................................................... 8

BAB IV : TATALAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan....................................................
B. Metode
C. Langkah Kegiatan.....................

BAB V : LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas
karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien
tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh
dokter atau paramedic lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan catatan
mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali
pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik
dan segera bisa ditemukan. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka perlu
dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan
Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis
menyatakan rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang
pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain
pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola
pemerintah maupun swasta.

1. Pengertian Rekam Medis.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian
sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
 pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya suatu informasi tentang pertanggung jawaban dari segi
manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit
pasien yang bersangkutan. Rekam medis di Puskesmas merupakan salah
satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi.
Pengisian rekam medis di Puskesmas dimulai di Unit Pendaftaran,
identitas pasien dicatat di status rekam medis dan selanjutnya pasien
beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan.
Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta
kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan
penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat
atau tindakan medis lainnya. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama
dan tanda tangan di status rekam medis tersebut. Setelah melalui ini
semua, pasien dapat pulang atau dirujuk.

2. Kegunaan Rekam Medis antara lain:

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
 Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/ pelayanan, maka pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/ informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian.
f. Aspek Pendidikan
Isi rekam medis menyangkut data/ informasi tentang kronologis
dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
g. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

3. Sifat Rekam Medis

Sifat rekam medis adalah informasi tentang identitas, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Puskesmas.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundangan- undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
 Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas
Ledeunu.
4. Isi Rekam Medis

Rekam medis UPTD Puskesmas Ledeunu dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas secara manual.

a. Isi rekam medis untuk pasien untuk pasien rawat jalan

pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
:
1) Identitas pasien, tanggal dan waktu
2) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit.
3) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
4) Diagnosis
5) Rencana penatalaksanaan
6) Pengobatan dan/atau tindakan
7) Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien
8) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram.
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang- kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan penyakit dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana tindakan perawatan
7) Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 10)Ringkasan pulang (discharge summary)
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan (kepala ruangan) tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12)Untuk pasien kasus gigi dilangkapi dengan
odontogram.
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosa
8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Isi resume medis sekurang – kurangnya memuat :

1) Identitas pasien
2) Diagnosa masuk dan indikasi pasien
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
4) Diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut.
5) Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi yang
memberi kan pelayanan kesehatan.
B. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut:

a. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada
pasien
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-
penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan
alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.

C. Sasaran Pedoman Rekam Medis

Sasaran Pedoman Rekam Medis dimaksudkan:
  sebagai acuan Unit Rekam Medis UPTD Pusksmas Ledeunu dalam
melaksanakan pekerjaannya sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
 Tercapainya optimalisasi dan efektivitas administrasi dan pelayanan
bagian rekam medis, sehingga pelaksanaan pelayanan rekam medis di
UPTD Puskesmas Ledeunu dapat berjalan sebagaimana mestinya.

D. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medik UPTD Puskesmas Ledeunu meliputi
Pendaftran Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Pendaftaran Gawat Darurat

E. Batasan Operasional

1. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identifikasi, anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala
pelayanandan tindakan medik yang diberikan kepada pasiendan
pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.

2. Pendaftraan Poliklinik.

Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

3. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis dengan menarik keluar sedikit

rekam medik disebelahnya.

4. ICD- X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease

Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
rawat jalan, UGD, maupun Rawat inap.

5. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu

tersebut berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu
 tersebut untuk mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut
berobat.

F. Landasan Hukum
Rekam Medis di UPTD Puskesmas Ledeun adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (
Pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan
rahasia kedoketeran).
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang persetujuan tindakan kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 290/MEN.KES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
Medis.
6. KKI Tahun 2006 tentang Manual Rekam Medis.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi. Tujuan adalah mendayagunakan
sumber-sumber seekfektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah petugas yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Adapun Kualifikasi SDM unit rekam medis yaitu :

1) Minimal Lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

2) Menguasai ICD 10 dan ICD 9
3) Mengusai sistem pencatatan dan pelaporan
4) Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional
5) Sehat Jasmani dan Rohani
6) Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

B. Distribusi Ketenagaan
Petugas Rekam Medis UPTD Puskesmas Ledeunu berjumlah 2 orang
dengan latar belakang pendidikan D III Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan 1 orang dan SMA 1 Orang. Petugas melakukan kegiatan
pengolahan rekam medis sesuai standar yang berlaku yaitu :
1) Administrasi /pemberkasan( Pendaftaran).
2) Perakitan/ Assembling
3) Indeks kode penyakit/ Koding
4) Penyimpanan/Filing
5) Pendistribusian rekam medis
6) Statistk dan pelaporan
C. Jadwal Kegiatan
Kegiatan Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan setiap hari pada jam
pelayanan pasien
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Dena Ruangan Rekam Medis.
 RUANG TUNGGU
Meja Petugas

Rak Rak
Penyimpa Penyimpa
nan Rm nan Rm
Lemari Penyimpanan RM Aktif
Aktif
Rawat inap

B. Standar Fasilitas
Alat penyimpanan/filing rekam medis yang dipakai di UPD Puskesmas
Ledeunu berupa rak terbuka. Kelebihan penggunaan rak terbuka adalah:
- Harganya lebih murah
- Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam
medis lehih mudah dan cepat.
- Menghemat ruangan dan menampung lebih banyak
rekam medis dan tidak terlalu memakan waktu.

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan dan IGD.
a. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas
pelayaan kesehatan (Huffman, '94). Pelayanan rawat jalan
merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan
yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat. Prosedur
pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien
Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam
kategori pasien lama maupun baru pasien didaftarkan pada loket
pendaftaran di UPTD Puskesmas Ledeunu.
b. Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat
penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu
kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama dalam
Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah
pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong
(pasien yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup
kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/ tidak dalam
keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan IGD buka selama 24
jam sehingga waktu diluar jam 14.00 WIB (batas waktu layanan
poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak
dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat
darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat
akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat
darurat telah tertangani. Proses pendaftaran pasien gawat darurat
dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama
dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan
dengan menanyakan kartu identitas pasien kepada
pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan
tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas
melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun
apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka, petugas mencari
kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak
ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika
pasien laki-laki dan Ny/Nn/An Y jika pasien perempuan.
Contoh :
- Tn X untuk pasien tanpa identitas Laki-laki yang
didaftar oleh petugas pendaftaran.
 -
Ny Y untuk pasien tanpa identitas Perempuan
yang di daftar oleh petugas pendaftaran.
Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
 Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien
kepada pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan
bahwa data identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas
mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk
pasien gawat darurat yang tidak ada keluarga atau
pengantar maka petugas yang akan mencari identitas
pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan
nama inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan.
 Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada
petugas pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat
hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien
menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien
ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang,
petugas membuatkannya kembali.

2. Pelayanan Rawat Inap.

a. Penerimaan pasien rawat inap UPTD Puskesmas Ledeunu
dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (central
Admission). Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah
sebagai berikut :
1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab
sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang
berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di
puskesmas.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera
memberitahukan bagian- bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat
 3) Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam
harus disimpan oleh semua bagian selama pasien
dirawat.
4) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
5) Semua pasien yang menderita segala macam
penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai
tersedia, dapat diterima di puskesmas.
3. Sistem Penomoran dan Pengkodean.
Sistem penomoran yang diguanakn yaitu: Family Numbering (Family
Folder). Penomoran yang berhubungan dengan keluarga (satu nomor
untuk satu keluarga).
a. Sistem penomoran dan pengkodean rekam medis sebagaimana
berikut :
 00 0000 00
1 2 3
Keterangan :

1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah

2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala
Keluarga Pasien
3. Dua digit terakhir : Kode individu anggota keluarga

b. Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum

dalam tabel berikut :

NO NAMA DESA / WILAYAH KODE WILAYAH

1. Kelurahan Ledeunu 01
2. Kelurahan Ledeke 02
3. Desa Ballu 03
4. Desa Bolua 04
5. Desa Kolorae 05
6. Luar Wilayah kecamatan 06
4. Sistem Penamaan Pasien
Memberikan identitas kepada seorang pasien serta membedakan
antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau
lebih.Hal-hal yang perlu diperhatikan yaitu:
- Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ KK yang masih
berlaku.
- Keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak. Tidak
diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar.
- Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
- Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny XXX

5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Tujuan penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
1. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
2. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit
seseorang guna menjaga kesinambungan.
3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis
(retrievel)
4. Melindungi rekam medis dari kehilangan, kerusakan,
ganguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak
Penyimpanan menggunakan Desentralisasi yaitu: Penyimpanan dengan
pemisahan antara dokumen rekam medis poliklinik dengan rekam medis
rawat inap. Dokumen Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan
di tempat tertentu.
1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai
dengan nomor urut pendaftaran pasien/KK.
 2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.
Tempat penyimpanan rekam medis dikunci 24 jam dan hanya petugas
rekam medis yang diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan rekam
medis agar selalu terjaga keamanan dan kerahasiaannya.
6. Retensi dan Penyusutan Rekam Medis.
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang
non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan
dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna
rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan
retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan
dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari
dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir
berobat. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana
pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada
pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku.
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan
cara tertentu sesuai dengan ketentuan.
 d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut.
7. Pemasangan Lembar Perunut (Out Guide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medik yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan Out Guide tetap berada diluar
rak tersebut sampai map rekam medik yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut:
- Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai
dengan permintaan dan menggantinya dengan tracer
ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil.
- Pada saat pengembalian berkas, petugas
menempatkan kembali berkas rekam medis ditempat
semula.
8. Alur Rekam Medis UPTD Puskesmas Ledeunu
Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien
mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai

Gambar. 8.1 Alur Rekam Medis

9. Alur pemusnahan Rekam Medis.
Gambar. 9.1 Alur Rekam Medis
 BAB V
LOGISTIK

Pelayana Rekam Medis memiliki permintaan rutin setiap bulannya

diantaranya permintaan perkantoran, alat rumah tangga, material
kesehatan yang terdaftar sebagai berikut :

1. Kebutuhan perkantoran
a. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

Pengkajian Data umum pasien

Skrining Visual
Pengkajian resiko jatuh
Pengkajian awal pasien RJ
Pengkajian Ulang Pasien RJ
Catatan perkembangan pasien RJ
Pengkajian pasien dengan penyakit Gigi dan Mulut
Pengkajian Ulang pasien dengan penyakit Gigi dan Mulut
Pengkajian awal ibu hamil
Pengkajian ulang pasien ibu hamil
Pengkajian Awal Pasien Anak
Catatan perkembangan pasien RJ

b. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

 1 PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN RI
2 PENGKAJIAN DATA UMUM /GENERAL CONSENT
3 PENGANTAR RAWAT INAP
4 PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT INAP
5 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN/BIDAN RI
6 FOM INFORMED CONSENT
7 FOM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
c. 8 FOM PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN PASANG
INFUS
9  FOM INFORMED CONSENT PASANG KATETER
10 FOM INFORMED CONSENT NGT
11 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
12 ASESMEN AWAL DOKTER
13 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
14 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
15 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
16 CATATAN CAIRAN MASUK DAN KELUAR
17 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
18 SKRINING GIZI
19 ASUHAN GIZI
20 PERENCANAAN PASIEN PULANG
21 RESUME MEDIS
22 PERMINTAAN PULANG SENDIRI
23 BPJS
24 FOM SBAR

Formulir Rekam Medis Rawat Inap/VK

 1. PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN RI
2. PENGKAJIAN DATA UMUM /GENERAL
CONSENT
3. PENGANTAR RAWAT INAP
4. PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT INAP
5. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN/BIDAN RI
6. FOM INFORMED CONSENT
7. FOM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
8. RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
KEBIDANAN
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
9. CATATAN CAIRAN MASUK DAN KELUAR
10. DAFTAR PEMBERIAN OBAT
11. LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
12. PARTOGRAF & CATATAN PERSALINAN
13. SKRINING GIZI
14. ASUHAN GIZI
15. PERENCANAAN PASIEN PULANG
16. RESUME MEDIS
17. PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
18. BPJS
19. FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
(BBL)
20. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI
IDENTIFIKASI BAYI

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Rekam medis merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan

menggunakan produk pelayanan kesehatan di Puskesmas. Dari proses awal
pendaftaran dari standar keselamatan pasien yang harus dilakukan oleh rekam
medis yaitu :

A. Identifikasi pasien terdiri dari:

1. Nama pasien

2. Jenis kelamin

3. Tempat, tanggal lahir pasien

4. Alamat

5. Agama

6. Alamat

7. No telpon Jenis pembiayaan atau asuransi yang digunakan

B. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa
melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain.
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih
menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci.
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis
yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke
penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi
harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di Pusksmas dan fasilitas

medis lainnya perlu diperhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi
berbahaya yang ada di Puskesmas serta metode pengembangan program
keselamatan dan kesehatan kerja di sana perlu dilaksanakan, misalnya
perlindungan baik terhadap penyakit infeksi maupun non-infeksi, penanganan
limbah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain sebagainya. Selain
terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik maupun rumah sakit, Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Puskesmas juga ‘concern’ keselamatan dan hak-hak pasien
yang masuk kedalam program patient safety. Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) adalah suatu sistem program yang dibuat bagipekerja maupun
pengusaha sebagai upaya pencegahan (preventif) timbulnya kecelakaan dan
penyakit kerja akibat hubungan kerja dalam lingkungan kerja dengan cara
mengenali hal-hal yang berpotensi menimbulkan kecelakaan dan penyakit kerja
akibat hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal demikian .
1. Progam kerja di unit rekam medis diantaranya:
- Ketersediaan Kotak P3K
- Dibutuhkan dalam keadaan darurat maupun kecelakaan
- Tangga pengambilan dokumen rekam medis
- Pemeriksaan Kesehatan

Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dilakukan supaya memastikan pekerja

sehat secara fisik dan mental untuk melakukan pekerjaannya serta tidak
menderita penyakit menular yang dapat mempengaruhi pekerja lain.
Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang melakukan pekerjaan dengan resiko-
resiko tertentu dan mengeluh tentang masalah kesehatan. Pemeriksaan berkala
dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setahun sekali.

2. Resiko Penyakit yang Dapat Muncul

Beberapa penyebab kelelahan pada unit rekam medis adalah Intensitas
jumlah kunjungan dan lamanya kerja fisik atau mental, lingkungan (iklim,
pencahayaan, dan kebisingan), masalah psikis (seperti tanggung jawab,
pikiran dan konflik), penyakit yang dialami dan nutrisi.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS
Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran
total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Mutu rekam medis
berperan sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang
diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas dalam hal ini bertanggung jawab dalam
menjaga kerahasiaan rekam medis yang di dalamnya mencakup informasi
pasien dan terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data
yang ada di dalam rekam medis.
Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan

yang diukur secara benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk
hasil akhir yang diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan
keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang
dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di
luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati
diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang
berwenang
. A. Indikator Mutu Dan Standar Pelayanan

1. Rawat Jalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan.

DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam

OPERASIONAL medis rawat jalan baru atau lama yang dapat
disediakan oleh petugas rekam medic dimulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis tersedia
dan dipergunakan dalam pelayanan.
DASAR PEMIKIRAN Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen
rekam medis rawat jalan ≤10 menit akan
mempercepat pasien mendapatkan pelayanan.

FREKUENSI Setiap bulan

PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat jalan yang diamati dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan dalam periode
yang sama
TIPE INDIKATOR ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses
dan outcome.
SUMBER DATA Data unit rawat jalan
STANDAR Rerata ≤10 menit
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan
PENCATATAN rawat jalan
Bulan : Poli :
 2. Rawat Inap

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat Inap

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.
TUJUAN
Tergambarnya kecepata npelayanan pendaftaran
rawat
DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam
OPERASIONAL medis rawat inap baru atau lama yang dapat
disediakan oleh petugas rekam medis dimulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis tersedia dan
dipergunakan dalam pelayanan rawat inap.
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen rekam
PEMIKIRAN medis rawat inap ≤15 menit akan mempercepat pasien
mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama

TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses
INDIKATOR dan
SUMBER DATA Data unit rekam medis
STANDAR Rerata ≤15 menit
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis

FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat inap

PENCATATAN
N N Na Jam Jam RM Ket
o O ma Pasien d tersedia Standar
R pasi yata kan di RI t ≤15
M en MRS menit
 97

3. Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai

Pelayanan

Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan

DIMENSI MUTU Efektifitas, ketepatan waktu

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokumentasi
rekam medis.
DEFINISI Tanggung jawab PPA melengkapi rekam medis yaitu :
OPERASIONAL identitas pasien, anamnesis, rencara asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan ringkasan pulang pasien dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien rawat inap
diputuskan pulang.

DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU

PEMIKIRAN Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam Medis No.

269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk

menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan

METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan

NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi lengkap maksimal
1x24 jam setelah selesai pelayanan.
DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan

Kriteria eksklusi -
TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
STANDAR 100%
 98

PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis

JAWAB
FORMAT Checklist Kelengkapan Pengisian Rekam medis rawat inap
PENCATATAN 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan

N T Na N SMF/ RM Penyet K
o G ma O Departe Leng oran e
L Pa men kap t
< 24
sie (ya/t
n dk) Jam
Ya/Tida
 99

4. Kelengkapan pengisian informed consent setelah mendapatkan

informasi yang jelas (tercapai 100%).

Kelengkapan pengisian informed consent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
DIMENSI MUTU Efektifitas, kelengkapan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab
dokumentasi rekam medis terutama dalam
melengkapi persetujuan dalam melakukan tindakan
DEFINISI medis.
Tanggung jawab dokter melengkapi informed
consent
OPERASIONAL
yaitu : identitas pasien, tindakan yang akan dilakukan,
alternatif, resiko, komplikasi, prognosis setelah
mendapatkan informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan. dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
setelah pasien rawat inap diputuskan pulang.
DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008,
PEMIKIRAN UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam
Medis No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis
adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA

ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi dokumen
informed consentnya
DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan

Kriteria eksklusi -
 100

TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan

INDIKA outcome
TOR
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis

FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap

PENCA 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan
TATAN
 101

BAB IX
PENUTU
P

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Bhayangkara Setukpa diharapkan dapat

memberikan kejelasan peran, fungsi dan kewenangan unit kerja rekam medis
sehingga dapat meningkatkan kinerja dari unit ini.

Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi akan berubah
mengikuti perubahan peraturan yang berlaku, struktur organisasi, tugas pokok
dan fungsi, kebijakan pimpinan serta kondisi dan situasi lingkungan . Untuk itu
pedoman ini harus dievaluasi secara berkala.

Pedoman ini dijadikan sebagai acuan dan regulasi bagi unit terkait dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi khususnya dalam penyusunan rencana
kebijakan dan program di lingkungan Bhayangkara Setukpa.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
 lOMoARcPSD|31477329

95

A
 lOMoARcPSD|31477329

.
lOMoARcPSD|31477329
lOMoARcPSD|31477329
lOMoARcPSD|31477329