Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Posted on 28 Oct 2014

Di dalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medis ini terdapat dua pengertian yang sangat
erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan , yaitu :

Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog sebab kegunaan Rekam Medis itu
sendiri (Dirjen Yankes, 1993: 10).

Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain (Dirjen Yankes 1993:
10) :
1. Aspek Administrasi , Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis , Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum , Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan , Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan/pembayaran.

5. Aspek Penelitian , Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan , Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi , Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan untuk pertanggung jawaban dan laporan untuk rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, menurut Depkes RI, 1999 kegunaan dari Rekam Medis yaitu :

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga
kesehatan dan lainnya.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.

Sebagai dasar ingatan perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan
sumber ingatan yang harus didokumentasikan.

http://www.medical-record.tk/tujuan-dankegunaan-rekam-medis.html

Sekilas REKAM MEDIS

Posted on 28 Oct 2014

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa , penentuan fisik , laboratorium , diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan , akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman baik
untuk pasien atau untuk keperluan medis lainnya.

Seperti yang dikemukakan oleh Kementrian Kesehatan RI tentang Pengembangan

Pelayanan Rekam Medis Di Rumah Sakit - Bahwa pelayanan Rekam Medis bukan
pelayanan dalam bentuk pengobatan , tetapi merupakan bukti pelayanan , finansial , aspek
hukum dan Ilmu Pengetahuan. Peran Rekam Medis sangat dibutuhkan untuk mengelola
bahan bukti pelayanan kesehatan dengan aman , nyaman , efisien , efektif dan rahasia.

Sehingga dapat di artikan Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu :
1. INDIVIDU : Suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD.
2. MANAJEMEN : suatu informasi tentang pertanggungjawaban baik dari segi
manajemen maupun keuangan daripada kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan.
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi :

Data terdokumentasi tentang keadaan atau riwayat sakit pasien untuk sekarang dan
waktu lampau.

Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.

Adapun secara umum , informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus
mencakup :

Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis.

Apa (What) , Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan.

Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan yang
telah dilakukan.

Sejatinya - yang memang harus kita pahami bahwa tujuan Rekam Medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan .
Namun tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , dan
kerja sama yang apik antar tenaga kesehatan , maka hampir dipastikan pelayanan Rekam
Medis tersebut tidak akan berhasil.
http://www.medical-record.tk/sekilas-rekam-medis.html
Rekam Medis

Perkembangan yang sangat turbulen dalam pelayanan kesehatan saat ini mengharuskan setiap
pemberi pelayanan kesehatan segera dapat memenuhi keinginan pelanggannya. Untuk
mendukung pelayanan kesehatan tersebut tergabung dalam data kesehatan yang dinamakan
Rekam Medis. Perubahan paradigma rekam medis menjadi informasi kesehatan adalah
sumber data dalam perencanaan rumah sakit.

Tujuan penyelenggaraan rekam medis rumah sakit adalah untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
Dari tujuan diatas terdapat tujuh aspek kegunaan rekam medis yaitu : aspek administrasi,
aspek medis,aspek hukum, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi.
Tujuan dan kegunaannya masih terbatas pada aspek pelayanan dan hal-hal yang terkait
dengan pelayanan itu sendiri.Belum terlihat tentang adanya fungsi manajemen, dimana aspek
manajemen ini yang menjadikan fungsi rekam medis kontribusinya lebih bermakna.
Rekam Medis merupakan salah satu pilar yang sangat penting yang tidak bisa dianggap
sepele dalam suatu Rumah Sakit, dengan perkembangan ilmu kedokteran, hukum kesehatan
dan perkembangan teknologi ditambah lagi dengan pasien / masyarakat yang lebih pintar dan
kritis mengenai hak-haknya, sehingga penyelenggaraan rekam medis harus dikelola dengan
personil personil yang profesional.
Beberapa layanan kepada pasien dan masyarakat yang telah diberikan adalah kelengkapan
dalam : sertifikat medis penyebab kematian, keterangan lahir, pengisian formulir asuransi,
data mutu dan efisiensi layanan LKPAM, BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR.
Untuk menghasilkan rekam medis yang baik, benar dan akurat dan lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan sangat dipengaruhi oleh kerjasama yang baik : dokter dokter
spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, ahli radiologi dan tenaga kesehatan
lainnya.
http://rscarolus.or.id/fasilitas-lainnya/rekam-medis/
BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MED1S
Pasal 2
(1)Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
(2)Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3
(1)Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat a. identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2)Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a.identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan pulang (discharge summary);
k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(3)Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a.identitas pasien;
b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas pengantar pasien;
d.tanggal dan waktu;
e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan dan/atau tindakan;
i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; dan
l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4)Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.identitas yang menemukan pasien;
(5)Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6)Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
http://ngada.org/menkes269-2008.htm#info