BAB II

TINJAUAN TEORI REKAM MEDIS

2.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa dan tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik
secara tertulis maupun elektronik. Bilamana penyimpanannya secara elektronik akan
membutuhkan komputer dengan memanfaatkan manajemen basis data. Pengertian rekam
medis bukan hanya sekedar kegiatan pencatatan, tetapi harus dipandang sebagai suatu
sistem penyelenggaraan mulai dari pencatatan, pelayanan dan tindakan medis apa saja
yang diterima pasien, selanjutnya penyimpanan berkas sampai dengan pengeluaran
berkas dari
tempat penyimpanan manakala diperlukan untuk kepentingannya sendiri maupun untuk
keperluan lainnya. (1)
Menurut UU Praktik Kedokteran dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Pengertian rekam medis diperkuat melalui Peraturan Mentri
Kesehatan (Permenkes) No. 269/2008, bahwa jenis data rekam medis dapat berupa teks
(baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi
digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti
rekaman EKG. (1)
Idealnya sebuah rekam medis berisi data riwayat kesehatan pasien dari mulai lahir
hingga saat ini. Namun karena sistem yang ada di Indonesia sekarang ini terkait informasi
kesehatan belum terintegrasi dan belum didukung sepenuhnya oleh Teknologi Informasi,
maka data-data pasien tersebut terpisah-pisah dan terbagi tergantung pada tempat dimana
pasien mendapatkan pelayanan kesehatan pertama kali. Jadi seandainya seorang pasien
jatuh sakit di kota lain, maka dia akan dibuatkan rekam medis baru oleh rumah sakit
dimana mereka berobat dan riwayat kesehatannya akan diulang ditanyakan oleh dokter.
Melihat pentingnya sebuah rekam medis, maka sudah saatnya semua fasilitas kesehatan
di Indonesia membangun Rekam Medis Elektronik (RME) dan akan lebih berdaya guna
jika semua rekam medis itu terkoneksi didalam jaringan komputer seluruh rumah sakit di
Indonesia. (1)
Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan
sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis. Pada
dasarnya RME adalah penggunaan perangkat teknologi informasi untuk pengumpulan,
penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan data yang tersimpan pada rekam medis
pasien di rumah sakit dalam suatu sistem manajemen basis data yang menghimpun
berbagai sumber data medis. Bahkan beberapa rumah sakit modern telah menggabungkan
RME dengan aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang
merupakan aplikasi induk yang tidak hanya berisi RME tetapi sudah ditambah dengan
fitur-fitur seperti administrasi, dokumentasi medis dan farmasi. RME juga bermanfaat
bagi paramedis untuk mendokumentasikan, memonitor, dan mengelola pelayanan
kesehatan yang diberikan pada pasien di rumah sakit. Secara hukum data dalam RME
merupakan rekaman legal dari pelayanan yang telah diberikan pada pasien dan rumah
sakit memiliki hak untuk menyimpan data tersebut. Menjadi tidak legal, bila oknum di
rumah sakit menyalah gunakan data tersebut untuk kepentingan tertentu yang tidak
berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien. billing, dokumentasi keperawatan,
pelaporan dan dashboard score card. RME juga dapat diartikan sebagai lingkungan
aplikasi yang tersusun atas penyimpanan data klinis, sistem pendukung keputusan klinis,
standarisasi istilah medis, entry data terkomputerisasi. (1)
Rekam Medis Elektronik (RME) berbeda dengan Rekam Kesehatan Elektronik
(RKE). RKE merupakan kumpulan dari RME pasien yang ada di masing-masing rumah
sakit (pusat pelayanan kesehatan). RKE dapat diakses dan dimiliki oleh pasien serta
datanya bisa digunakan di pusat pelayanan kesehatan lain untuk keperluan perawatan
berikutnya. RKE baru bisa terwujud jika sudah ada standarisasi format data RME pada
masing-masing rumah sakit sehingga data-data tersebut bisa diintegrasikan. Untuk
mewujudkan RKE dibutuhkan suatu sistem yang terintegrasi dan disepakati bersama oleh
masing-masing pusat pelayanan kesehatan pada suatu wilayah tertentu atau bahkan yang
lebih luas dari itu misalkan bersifat nasional. (1)
2.2 Tujuan Rekam Medis Elektronik
Tujuan dari rekam medis terdiri dari beberapa aspek diantaranya aspek
administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai
berikut: (2)
a) Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang
harus diberikan seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
d) Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya
pengobatan/tindakan dan perawatan.
e) Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f) Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis dan kegiatan
 pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.

g) Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.

2.3 Fungsi Rekam Medis Elektronik

Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam Medis diatas, yang
dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai:
 Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
 Bahan pembuktian dalam perkara umum
 Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
 Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
 Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

2.4 Manfaat Rekam Medis Elektronik

Menurut jurnal dari UEU, ada sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi
penggunaan rekam medis elektronik di negara berkembang, antara lain:
 Manfaat Ekonomi
Dilihat dari sudut pandang ekonomi, penerapan RME di negara berkembang
mempunyai manfaat, diantaranya; Menghemat biaya, efisiensi biaya. Hal ini
terjadi karena identifikasi pengguanaan biaya lebih jelas sehingga dapat
menghindari keborosan dan mengurangi penipuan.
 Manfaat Klinis
Aspek Manfaat klinis paling banyak dibahas dalam jurnal ini, merupakan
dampak yang dilihat dari sudut pandang pengamat kesehatan, atau dalam arti
luas yang sangat berkaitan dengan kualitas kesehatan di negara tersebut.
Dalam aspek klinis, penerapan RME dapat mengurangi kesalahan medis
sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Berdasarkan hasil penilitian
 RME dapat megurangi kesalahan medis sampai dengan 55%, selain itu dari
segi tulisan, RME tidak memunculkan permasalahan pembacaan tulisan
sehingga terjadi kesalahan. Maka dari itu penerapan RME yang benar dan
tepat berbanding lurus dengan tingkat pelayanan dan performa dari fasilitas
layanan kesehatan tersebut.
 Manfaat Akses Informasi Klinis
Dampak ini sangat dirasakan oleh negara yang menerapkan rekam medis, para
professional / tenaga kesehatan memiliki kemudahan dalam mengakses
informasi tentang pasien, Riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan dan
lain-lain sehingga dapat melakukan pelayanan yang lebih baik sehingga
tercipta. Tetapi dari semua kemudahan ini aspek keamanan data pasien juga
harus diperhatikan sehingga hanya dokter yang berwenang yang dapat
mengakses data pasien tersebut. (3)

2.5 Landasan Hukum Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik adalah sistem informasi kesehatan berbasis
komputerisasi yang menyediakan dengan rinci catatan tentang data demografi pasien,
riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil pemeriksaan laboratorium serta beberapa
diantaranya juga dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan (Ludwick & Doucette,
2009). Rekam medis elektronik menawarkan kemampuan bagi penyelenggara pelayanan
kesehatan untuk menyimpan dan saling berbagi informasi kesehatan tanpa bergantung
pada dokumen berbasis kertas (Ross, 2009).
Pemanfaatan komputer sebagai media pembuat dan penyalur informasi medis
yang merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya
informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis.
Penggunaan rekam medis elektronik pada pelayanan rawat jalan
direkomendasikan sebagai metode untuk mengurangi kesalahan, meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan, serta mengurangi pembiayaan (Goodman, 2005). Dengan
direkomendasikannya penggunaan rekam medis elektronik, banyak penyelenggara
pelayanan kesehatan mengimplementasikan rekam medis elektronik sebagai upaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan, meningkatkan kepuasan pasien, dan mengurangi
medical errors (Schenarts & Schenarts, 2012). Namun hingga saat ini belum ada regulasi
pemerintah yang secara spesifik mengatur tentang penyelenggaraan rekam medis
elektronik.

Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 Bab II pasal 2 disebutkan bahwa:
 Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
 Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Ayat (1) menunjukkan bahwa rekam medis dapat dan boleh dibuat secara
elektronik. Namun merujuk pada ayat (2), sampai saat ini masih belum ada peraturan
lebih lanjut yang khusus membahas tentang penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi. Peraturan yang dapat dirujuk saat ini yang mengatur
transaksi elektronik secara umum adalah Undang-Undang No. 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik yang kita kenal dengan UU ITE.
Pada UU ITE disebutkan ada istilah “tanda tangan elektronik”, “sertifikat
elektronik”, dan “penyelenggara sertifikasi elektronik”. Tanda tangan elektronik melekat
pada sertifikat elektronik yang dikeluarkan oleh penyelenggara sertifikasi elektronik.
Lebih jauh Anda dapat membaca dengan detail isi dari UU tersebut. “Tanda Tangan
Elektronik adalah tanda tangan yang terdiri atas Informasi Elektronik yang dilekatkan,
terasosiasi atau terkait dengan Informasi Elektronik lainnya yang digunakan sebagai alat
verifikasi dan autentikasi”. “Sertifikat Elektronik adalah sertifikat yang bersifat
elektronik yang memuat Tanda Tangan Elektronik dan identitas yang menunjukkan status
subjek hukum para pihak dalam Transaksi Elektronik yang dikeluarkan oleh
Penyelenggara Sertifikasi Elektronik”. “Penyelenggara Sertifikasi Elektronik adalah
badan hukum yang berfungsi sebagai pihak yang layak dipercaya, yang memberikan dan
mengaudit Sertifikat Elektronik”.
Baru – baru ini kementrian kesehatan Republik Indonesia mengeluarkan undang –
undang baru untuk memperbarui atau merevisi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, yaitu PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
Dalam peraturan baru ini, disebutkan semua tentang rekam medis konvensional, rekam
 medis elektronik, dan kewajiban bagi seluruh penyelenggara fasilitas layanan kesehatan
untuk mengganti atau mengubah rekam medis konvensional mereka dengan rekam medis
elektronik. Sistem Rekam Medis Elektronik digunakan mulai dari pasien datang sampai
pasien pulang atau dirujuk, mempunyai SOP sendiri, dan dapat terintegrasi dengan
seluruh layanan kesehatan lainnya.

2.6 Perencanaan Implementasi Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik memang mempunyai banyak manfaat, tetapi
pertanyaannya, apakah penerapan nya mudah? apakah tidak ada kendala dalam proses
migrasi dari rekam medis konvensional dan bagaimana caranya agar rekam medis
elektronik benar benar dapat membantu fasilitas layanan kesehatan dalam melakukan
pelayanan dan menaikkan mutu dari fasilitas kesehatan tersebut.
Hasil penelitian menunjukan bahwa faktor yang berkontribusi pada keberhasilan
sistem RME yang pertama adalah dukungan hardware. Faktor dukungan hardware atau
infrastruktur dengan pengadaan besar-besaran seperti laptop, komputer, tablet untuk
fasilitas sistem RME. Faktor yang kedua SDM yang mengerti teknologi dimana SDM
mau belajar hingga familiar menggunakan komputer, aplikasi RME dan pemahaman
tentang informasi teknologi (IT). Fakor yang ketiga yaitu ketelitian penggunaan RME
dimana pengguna harus teliti memasukan kanta kunci, memasukan identitas pasien,
ketelitian instruksi dokter, dan yang lainnya. Fakor yang keempat yaitu pelatihan dan
dukungan teknis. Pada tahap awal RME dikenalkan kepada para dokter lewat komite
medis dan para user seperti perawat, laborat, radiologi, gizi, farmasi, dimana setelah
dipaparkan para user memberikan evaluasi dan masukan RME, selanjutnya dilakukan
ujicoba, apakah terdapat kekurangan dan diperbaiki sampai sistem RME sesuai dengan
fasilitas kesehatan tersebut. Fakor yang kelima yaitu sumber daya keuangan yang
memadai, dimana biaya awal untuk pembuatan sistem RME atau migrasi tidaklah sedikit.
Dari mulai sarana, prasarana, pelatihan, pemeliharaan semua harus diperhitungkan
dengan matang. Fakor yang keenam yaitu partisipasi anggota organisasi, partisipasi
penggunaan RME oleh Pengguna/user yaitu kemauan kuat dari dokter senior untuk
menggunakan RME, perawat, farmasi, ahli gizi, dalam menggunakan RME merupakan
support untuk berjalannya sistem RME dengan baik. Kontribusi penggunaan RME oleh
 pengguna seperti melakukan pengisian atau dokumentasi pada RME dengan disiplin,
sesuai prosedur, lengkap dan saling mengingatkan. Partisipasi yang lain keterlibatan staf
dalam modifikasi RME, seperti difarmasi untuk pengembangan elektronik prescribing,
sistem One Day Dose (ODD) dan pengembangan asuhan gizi. Sementara kontribusi
pengembangan RME oleh pengguna seperti aktif memberikan masukan-masukan
pengembangan dan perbaikan sistem RME. Fakor yang ketuju yaitu dorongan
penggunaan RME oleh pimpinan, pada awal penggunaan RME ada unsur paksaan/wajib
menggunakan RME, direktur memberikan dukungan dan melakukan supervisi, sampai ke
jajaran dibawahnya para manajer memberikan dukungan pelaksanaan penggunaan RME
sampai semua user menjadi terbiasa.

2.7 Kelebihan & Kekurangan Rekam Medis Elektronik

1) Kelebihan RME
a) Tingkat kerahasiaan dan keamanan dokumen elektronik semakin tinggi dan aman.
Salah satu bentuk pengamanan yang umum adalah RME dapat dilindungi dengan
sandi sehingga hanya orang tertentu yang dapat membuka berkas asli atas
salinannya yang diberikan pada pasien, ini membuat keamanannya lebih terjamin
dibandingkan dengan rekam medik konvensional.
b) Penyalinan atau pencetakan RME juga dapat dibatasi, seperti yang telah
dilakukan pada berkas multimedia (lagu atau video) yang dilindungi hak cipta,
sehingga hanya orang tertentu yang telah ditentukan yang dapat menyalin atau
mencetaknya.
c) RME memiliki tingkat keamanan lebih tinggi dalam mencegah kehilangan atau
kerusakan dokumen elektronik, karena dokumen elektronik jauh lebih mudah
dilakukan ‘back-up’ dibandingkan dokumen konvensional.
d) RME memiliki kemampuan lebih tinggi dari hal-hal yang telah ditentukan oleh
Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, misalnya penyimpanan rekam medik
sekurangnya 5 tahun dari tanggal pasien berobat (pasal 7), rekam medik
elektronik dapat disimpan selama puluhan tahun dalam bentuk media
penyimpanan cakram padat (CD/DVD) dengan tempat penyimpanan yang lebih
 ringkas dari rekam medik konvensional yang membutuhkan banyak tempat &
perawatan khusus.
e) Kebutuhan penggunaan rekam medik untuk penelitian, pendidikan, penghitungan
statistik, dan pembayaran biaya pelayanan kesehatan lebih mudah dilakukan
dengan RME karena isi RME dapat dengan mudah diintegrasikan dengan
program atau software sistem informasi rumah sakit atau klinik atau praktik tanpa
mengabaikan aspek kerahasiaan. Hal ini tidak mudah dilakukan dengan rekam
medik konvensional.
f) RME memudahkan penelusuran dan pengiriman informasi dan membuat
penyimpanan lebih ringkas. Dengan demikian, data dapat ditampilkan dengan
cepat sesuai kebutuhan.
g) RME dapat menyimpan data dengan kapasitas yang besar, sehingga dokter dan
staf medik mengetahui rekam jejak dari kondisi pasien berupa riwayat kesehatan
sebelumnya, tekanan darah, obat yang telah diminum dan tindakan sebelumnya
sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan dengan tepat dan berpotensi
menghindari medical error.
h) UU ITE juga telah mengatur bahwa dokumen elektronik (termasuk RME) sah
untuk digunakan sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.

2) Kekurangan RME
a) Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas,
untuk perangkat keras, perangkat lunak dan biaya penunjang.
b) Waktu yang diperlukan oleh key person dan dokter untuk mempelajari sistem dan
merancang ulang alur kerja.
c) Konversi rekam medik kertas ke rekam medik elektronik membutuhkan waktu,
sumber daya, tekad dan kepemimpinan.
d) Risiko kegagalan atau malfungsi sistem Komputer.
e) Keterbatasan SDM atau pengguna.

2.8 Kepemilikan Rekam Medis

 Berkas rekam medis merupakan milik health provider (dokter, dokter gigi, dan
sarana pelayanan kesehatan). Isi dari rekam medis adalah milik pasien, dimana pasien
berhak untuk mengetahui serta mempunyai hak untuk memanfaatkan rekam medis untuk
menunjang kepentingan - kepentingannya. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, menyatakan bahwa
isi rekam medis dibuat dalam ringkasan medis. Rekam medis dicatat, diberikan serta
disalin oleh pasien ataupun orang lain yang diberi kuasa oleh pasien, namun dengan
persetujuan tertulis dari pasien itu sendiri atau keluarga dari pasien yg berhak dalam hal
ini.

2.9 Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan ataupun dijaga rahasianya oleh dokter dan dokter
gigi serta pimpinan dari sarana kesehatan yang bersangkutan. Batas waktu lama
penyimpanan paling lama adalah 5 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan serta persetujuan tindakan medis dan ringkasan pulang disimpan selama
10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis
dalam bentuk dokumentasi oleh sarana pelayanan non rumah sakit diwajibkan untuk
menyimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu dua tahun yang dihitung mulai dari
tanggal terakhir pasien berobat.

2.10 Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lain nya memiliki kewajiban
untuk menjaga kerahasiaan pasien yang tertuang di rekam medis. Rahasia kedokteran
dapat dibuka jika kepentingan kesehatan pasien sudah memenuhi permintaan dari
aparatur penegak hukum dalam bentuk rangka penegakkan, permintaan dari pasien itu
sendiri, atau sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila terdapat kepentingan umum
yang lebih tinggi dimana seorang dokter terbentur kepentingan-kepentingan berlawanan,
maka dalam hal ini dokter diperbolehkan untuk mengungkapkan rahasia penyakit pasien
selama alasan pengungkapannya diatur dalam undang-undang.