Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis-1

PEDOMAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian Rekam Medis
Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit, terbitan DEPKES RI, 1997, Rekam Medis didefinisikan
sebagai keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
lainnya yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat
darurat dan rawat inap.
Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial

dari pelayanan perawatan pasien saat ini maupun diwaktu
mendatang pada suatu rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan kumpulan informasi
tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis dapat digunakan
bagi manajemen dan perencanaan berbagai sarana pelayanan
kesehatan dan pelayanannya, untuk riset dan menghasilkan
statistik pelayanan kesehatan. Hal ini merupakan pekerjaan dan
tanggung jawab dari perekam medis. Semua tenaga kesehatan
temasuk dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya membuat
dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang
terkandung di dalamnya dapat digunakan berulang kali apabila
pasien kembali ke sarana pelayanan kesehatan.
Mengacu dari definisi di atas, rekam medis perlu ditata dan

dikelola dengan standar yang ada. Kegiatan pengelolaan rekam
medis banyak yang telah menggunakan bantuan komputer yang
terintegrasi di mana data pasien mulai pendaftaran akan
berhubungan dengan unit-unit terkait, yang akan memudahkan
dalam tertib administrasi maupun pembayaran pasien. Di samping
itu, sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi akan
memudahkan dalam pencarian pasien dengan menggunakan indeks
nama atau indeks alamat. Peranan komputer bagi rekam medis juga
1 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

membantu untuk pelacakan edit/lokasi dokumen rekam medis
berada.
B. Perkembangan Sistim Rekam Medis
Para tenaga perekam medis khususnya Kepala Unit Rekam

Medis perlu selalu mengikuti perkembangan di dalam sistem rekam
medis baik pada tingkat regional maupun tingkat nasional. Dalam
beberapa tahun terakhir ini telah terjadi beberapa
perubahan dikarenakan kesadaran yang meningkat terhadap
sistem rekam medis juga karena peningkatan perkembangan
teknologi dalam komputerisasi sistem informasi kesehatan.
Perubahan istilah dari istilah dokumen medik, catatan medik

dan kemudian menjadi rekam medis berdasarkan SK Menkes
749a/Per/Menkes/XII/1989, mulai Kongres VI PORMIKI
(Perhimpunan Profesional Perekam medis dan Informasi Kesehatan
Indonesia) di Semarang tanggal 17-18 Februari 2006 telah mulai
disosialisasikan akan perubahan istilah dari rekam medis menjadi
informasi kesehatan, sehingga nantinya sebutan Perekam Medis
menjadi Administrator Informasi Kesehatan.
C. Tujuan
Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk

membantu tenaga perekam medis yang mengelola dan
mengembangkan pelayanan rekam medis rumah sakit dan sarana
pelayanan kesehatan yang ada di seluruh Rumah sakit Dompu.
Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di

rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat
mengidentifikasi fungsi-fungsi utama dari bagian rekam medis dan
melaksanakan prosedur-prosedur dasar, mengerti berbagai
penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang
terkandung di dalam rekam medis. Di samping itu juga dapat
mendiskusikan kebijakan-kebijakan penting dalam pengembangan

rekam medis seperti retensi rekam medis, akses pada informasi
perawatan pasien, konfidensialitas dan pemaparan informasi
pasien.
Tujuan diselenggarakannya Rekam Medis adalah :
1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi

yang lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan.
2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap,

cepat dan mudah di dapat jika diperlukan.
3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan

dan rumah sakit.
Melihat dari tujuan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis

harus memiliki unsur-unsur pendukung, antara lain sebagai
berikut :
 Akurat, data yang dicatat dalam rekam medis dapat

menggambarkan proses atau hasil akhir, sebagai bukti pelayanan
kepada pasien.
 Informative, rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat
disimpulkan oleh pasien, tenaga medis, dan pihak ketiga.
 Responsibility, rekam medis merupakan satu-satunya dokumen
yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya, sebagai
bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.
 Fast, jika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus
dapat tersedia dengan cepat dan mudah.
 Original, data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan
tidak boleh diganti, dihapus atau dicoret.
 Confidential, rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu
maupun isinya.
 Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna
untuk berbagai kepentingan.
 Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan di
rumah sakit harus lengkap.

D. Falsafah dan Kegunaan Rekam Medis
1. Falsafah
Falsafah rekam medis: “Memberikan pelayanan rekam

medis yang paripurna, guna mendukung dan menunjang
pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar pelayanan medis
dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat,
tepat, efektif dan efisien.
Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED

yang terkandung di dalam rekam medis yang akhirnya menjadi
kegunaan dari rekam medis itu sendiri.
Administration (administrasi) :
Rekam medis merupakan kumpulan catatan-catatan pelayanan

pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola
yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan
tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan.
Legal (hukum) :
Rekam medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas

dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
sebagai alat bukti di pengadilan.
Financial (keuangan) :
Rekam medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk

menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan
rumah sakit kepada pasien.
Riset (penelitian) :
Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat

digunakan sebagai bahan penunjang /masukan untuk penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang
kesehatan.

Education (pendidikan) :
Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai

bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan
mengambil pendidikan lebih lanjut.
Documentation (dokumentasi) :
Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan

pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan
dan ditata sesuai dengan standart yang telah ditetapkan dan
harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan.
2. Kegunaan Rekam Medis.
Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum

dapat dijabarkan sebagai berikut :
a) Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga

kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang berkesinambungan.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang,
pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
c) Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan
riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat
pelayanan di rumah sakit.
d) Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
e) Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit,
tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya.
f) Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan
pendidikan dan penelitian.
g) Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya
berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan
pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan.
h) Sebabagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada pasien.

Bersumber dari pengertian, falsafah, tujuan dan kegunaan
rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi
mengenai identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses
pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang
lainnya di Rumah Sakit Emanuel, di mana semuanya harus
tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan yang
diberikan rumah sakit kepada pasien.
E. Visi Dan Misi

1. Rumah Sakit Umum Daerah kab. Dompu
Visi :
Memberikan pelayanan Prima Dan professional
Misi :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat tepat transparan

dan bermutu
2. Meberikan pelayanan kesehatan dengan rasa aman dan
nyamana di lingkungan rumah sakit dan terjangkau oleh
masyarakat
3. Meningkatkan sumberdaya manuasia baik kualitas maupun
kuantitas
4. Sebagai pusat rujukan kesehatan kabupaten dompu
2. Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kab.Dompu
Visi :
Senantiasa melakukan pekerjaan rekam medis secara

professional dan akuntabel
Misi :
1. Memberikan pelayanan dengan cepat,nyaman dan tepat

sasaran
2. Meningkat sumber daya manusia secara kualitas dan kuantitas

3. Sebagai sumber data dan informasi di rumah sakit yang
akurat
Motto :
Cepat, Tepat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan.

BAB II
ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS
A. Organisasi Rekam Medis
Organisasi rekam medis rumah sakit merupakan bagian dari

pelayanan rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap
pengelolaan data medis, baik sejak mulai data identifikasi pasien,
pengisian rekam medis, pengolahan, penyimpanan, hingga
kemudahan dalam penyediaan kembali dokumen rekam medis.
Rekam Medis RSU Dompu merupakan sub organisasi

struktural yang dipimpin oleh Kepala seksi Manajemen Informasi
Kesehatan, berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bidang
Pelayanan. Seksi Manajemen Informasi Kesehatan RSU Dompu
membawahi 2 kordinator dan 12 pelaksana seperti terlihat pada
struktur organisasi di bawah ini.

STRUKTUR ORGANISASI SEKSI MANEJEMEN INFORMASI
KESEHATAN
Direktur RSU Dompu
Bidang Pelayanan
RSU Dompu
Kepala SeksiManajemen
Panitia Rekam Medis Tim Casemik
Informasi Kesehatan
Penanggung Jawab Ruangan

Rekam Medis
Koordinator Pelayanan Koordinator Manajemen
Rekam Medis Rekam Medis
Penerimaan Pasien RJ Assembling Analisis Kuantitatif &

Koding
Penerimaan Pasien RI Index Penyakit

Gruping INACBGs
Filling -
Analisis Kuantitaif
Pelaporan
Distribusi Berkas Rekam Visum & SKM

Medis
Logistik
TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS
Tugas,wewenang dan tanggung jawab bagian-bagian dalam

Organisasi Manajemeninformasikesehatan RSU Dompu adalah
sebagai berikut:
1. Kasi Manajemen Informasi Keseharan ( MIK )

Wewenang:
Manajemen SDM dan Pemberi kebijakan untuk kelancaran
kegiatanpelayanan di Seksi Manajemen Informasi Kesehatan

Tanggung Jawab:
1) Memotivasi bawahan dan memberikan bimbingan
berdasarkan pedoman dan protab yang telah di tetapkan.
2) Memberikan pertimbangan sesuai dengan permasalahan
kepada atasan dalam memantau kebijakan.
3) Mengevaluasi kegiatan bawahan lingkungan rekam medis
serta memberikan penilaian prestasi kerja (SKP.)
4) Merekomendasikan personil yang akan mengikuti pelatihan
ataupun tugas belajar.
Uraian Tugas:
1) Menyusun rencana kerja tahunan agar pelaksanaan tugas
mempunyai arah yang jelas dan dapat dilaksanakan dengan
efekstif dan efesien.
2) Menyusun tata kerja berdasarkan ketentuan yang berlaku
dengan menberikan arahan kepada bawahan sesuai tugas
dan permasalahan.
3) Menyiapkan bahan-bahan dan informasi tentang pelayanan
untuk masyarakat rumah sakit dan umum dalam rangka
peningkatan pelayanan dan permasalahan rumahsakit.
4) Menyiapkan data dan informasi di bidang hokum kesehatan
sebagai bahan pertimbangan pimpinan dalam penyelesaian
masalah hukum.
5) Menyiapkan laporan periodic sebagai bahan penyusunan
program kerja tahunan.
6) Menyusun kebutuhan pelaksanaan tugas urusan
Manajemen Informasi Kesehatan.
7) Berkoordinasi dengan unit kerja terkait baik dari lingkungan
rumah sakit maupun di luar Rumah Sakit.
8) Melaksanakan tugas dinas lain yang ditugaskan oleh
pimpinan.

2. Penanggung Jawab Ruangan
Tanggung Jawab: Mengkoordinir pekerjaan teknis di ruang
Manajemen Informasi Kesehatan demi kelancaran
penyelenggaraan rekam medis
Uraian Tugas:
1) Bertanggungjawab kepada KASI MIK
2) Mengawasi dan membimbing pekerjaan teknis di ruang MIK
3) Melaksanakan program kerja yang diberikan oleh KASI MIK
4) Menjaga kebersihan dan memelihara sarana dan prasarana
5) Melakukan tugas lain yang diberikan KASI MIK
3. Koordinator Pelayanan Rekam Medis

Tanggung Jawab: Mengkoordinir pekerjaan pelayanan rekam
medis
Uraian Tugas:
1) Memastikan semua pekerjaan di pelayanan rekam medis
sesuai dengan SOP
2) Membuat jadwal pekerjaan harian anggota dibawahnya
3) Mengawasi dan membimbing pekerjaan anggota dibawahnya
4) Ikut melaksanakan pekerjaan di bagian pelayanan rekam
medis
6) Melakukan tugas lain yang diberikan penanggungjawab
ruangan
7) Membuat laporan kepada penanggungjawab ruangan
4. Koordinator Manajemen Rekam Medis

Tanggung Jawab: Mengkoordinir pekerjaan Manajemen Rekam
Medis
Uraian Tugas:
1) Memastikan semua pekerjaan di manajemen rekam medis
sesuai dengan SOP

2) Membuat jadwal pekerjaan harian anggota dibawahnya
3) Mengawasi dan membimbing pekerjaan anggota dibawahnya
4) Ikut melaksanakan pekerjaan di bagian manajemen rekam
medis
6) Melakukan tugas lain yang diberikan penanggungjawab
ruangan
7) Membuat laporan kepada penanggungjawab ruangan
5. Analisis Kuantitatif dan Koding

Tanggung Jawab:
1) Menjamin proses analisa kulitatif sesuai dengan prosedur
yang ada
2) Menjaminproses pengkoderan baik itu diagnosa pasien
mapun kode prosedur/tindakan pasien terlaksana sesuai
dengan prosedur yang ada.
Uraian Tugas:
1) Menerima dan memeriksa serta menganalisa kelengkapan
berkas rekam medis secara kualitatif dari petugas analisa
kuantitatif
2) Melakukan konfirmasi hasil analisa kualitatif kepada
pemberi pelayanan melalui verifikator internal RS (tata cara
diatur di SOP tersendiri )
3) Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICD
10 dan ICD 9CM pada berkas rekam medis dan berkas klaim
INA CBG’s (tata cara pemberian kode diatur pada SOP
tersendiri)
5) Melakukan tugas lain yang diberikan atasan
6. Grouping INA CBg’S

Tanggung Jawab: Berkas telah tergrouping sehingga terbit tarif
klaim ina cbg.

Uraian Tugas :
1) Menerima berkas dan resum medis yang telah terkoding
2) Melakukan entry ke aplikasi ina cbg
7. Pelaporan
Tanggung Jawab: Menjamin proses pelaporan rutin intern dan
ekstern rumah sakit serta pemberian informasi medis sesuai
dengan prosedur yang ada.
Uraian Tugas:
1) Mengumpulkan sensus harian dari seluruh ruang perawatan
dan memasukan ke dalam komputer/rekap RP1
2) Mengumpulkan laporan kegiatan pelayanan rawat jalan dari
seluruh unit layanan rawat jalan
3) Membuat laporan rutin ekstern rumah sakit
4) Membuat laporan rutin intern rumah sakit
5) Membuat laporan khusus
6) Menyiapkan dan mendistribusikan informasi ke bagian yang
membutuhkan
pada ruang pelaporan
8. Perbekalan/Logistik
Tanggung Jawab: Menjamin pemenuhan dan pendistribusian
kebutuhan ATK sertablanko rekam medis.
Uraian Tugas:
1) Merencanakan, memesan dan mendistribusikan kebutuhan
ATK
2) Merencanakan, memesan, menyusun dan mendistribusikan
blanko dan berkas rekam medis
pada ruang pelaporan

9. Assembling
Tanggung jawab: Menjamin berkas rekam medis tersusun
berdasarkan urutannya dan sesuai tanggal pelayanannya.
Uraian Tugas:
1) Menerima berkas rekam medis pasien pulang dari ruang
perawatan.
2) Berkas rekam medis Rawat Jalan disusun kronologis dengan
urutan tanggal pelayanan terbaru berada diurutan paling
atas
3) Berkas rekam medis rawat inap disusun :
a. Formulir yang kosong dikeluarkan.
b. Formulir disusunrapi sesuai urutan nomor yg berada di
pojok kanan atas di masing masing formulir
c. Formulir yang tertinggal digabungkan.
d. Mencentang pada register pasien pulang
e. Memperbaiki sampul berkas rekam medis apabila ada
yang rusak
f. Melakukan tugas lain yang diberikan atasan
10. Index Penyakit

Tanggung Jawab: Mengentri index penyakit
Uraian Tugas :
1) Menerima berkas rekam medis yg sudah terkoding dari
bagian koding
2) Mendownload sensus rawat inap atau rawat jalan dari
SIMRS
3) Mengentri diagnosa pulang, tanggal pulang ,cara pulang
dan kondisi pulang pasien
11. Analisa Kuantitatif

Tanggung Jawab: Memastikan setiap formulir rekam medis terisi
dengan lengkap

Uraian Tugas :
1) Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling
2) Memeriksa dengan chek list setiap formulir dan
memastikan sudah terisi dengan lengkap semua
3) Menembalikan kepada pemberi pelayanan di ruangan
apabila ada yang tidak atau kurang lengkap
4) Menuliskan ke buku register perbaikan
5) Membuat laporan ketidaklengkapan berkas rekam medis
12. Visum dan SKM

Tanggun Jawab : Memastikan pembuatan visum dan SKM
sesuai dengan prosedur
Uraian Tugas :
1) Menerima surat permintaan Visum dan SKM dari pasien,
keluarga pasien dan kepolisian
2) Meminta untuk mengisi form perintaan informasi yang
sudah disediakan
3) Membuat surat sesuai permintaan
13. Penerimaan pasien

Tanggung Jawab: Memastikan proses penerimaan pasien sesuai
dengan prosedur yang berlaku
Uraian Tugas :
1) Mengentri data pendaftaran kedalam aplikasi SIMRS
2) Mencetak tracer dan kayun
14. Distribusi berkas rekam medis

Tanggung Jawab : Memastikan berkas rekam medis berada di
poli tujuan dan siap digunakan oleh penyedia pelayanan

Uraian Tugas :
1) Mendistribusikan berkas rekam medis kepoli tujuan
2) Mencatat register dipoli tujuan
15. Filling
Tanggung Jawab:Menjamin proses penyimpanan, pemeliharaan
dan pengambilan kembali berkas rekam medis sesuai dengan
prosedur yang ada.
Uraian Tugas:
1) Menyimpan berkas rekam medis yang telah selesai diolah
pada rak sesuai dengan nomor yang digunakan menurut
sistem penyimpanan yang telah ditetapkan dalam pedoman
2) Mengambil kembali berkas rekam medis baik untuk
keperluan pelayanan medis, pendidikan, penelitian
maupun keperluan lain yang telah diperbolehkan sesuai
dengan pedoman yang telah ditetapkan.
3) Mengelola bank nomor.
4) Melakukan pekerjaan administrasi pada pekerjaan
filling/penyimpanan
pada rungan filing/penyimpanan
B. Panitia Rekam Medis

1. Keanggotaan
Panitia Rekam Medis RSU Dompu merupakan suatu
panitia yang dibentuk dengan keputusan Direktur RSU Dompu,
yang bertanggung jawab kepada Direktur RSU Dompu dan
KomiteMedik, melalui Komite Rekam medis RSU Dompu.
Keanggotaan komite Rekam Medis RSU Dompu berlaku selama
tiga tahun yang terdiri dari:
a. Ketua, seorang dokter senior pada RSU Dompu.
b. Sekertaris, Ka.Ur.Rekam Medis RSU Dompu

c. Anggota, terdiri dari wakil staf medis tiap spesialisasi yang ada
di RSU Dompu dan bagian-bagian lain yang berhubungan
dengan pengisian rekam medis.
2. Tata kerja
Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu
kali dalam sebulan, guna menilai mutu pelayanan dan kualitas
rekam medis pasien yang keluar dalam sebulan yang lalu
terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa dan sebab-sebab
kematian.
Menerima rekam medis yang tidak standar selanjutnya
menganalisa, melakukan penilaian secara teratur terhadap rekam
medis UGD, khususnya pasien yang meninggal kurang dari 24
jam. Penilaian ini dilakukan untuk rekam medis pasien rawat
inap dan rawat jalan, yang diambil secara random. Semua
lembaran rekam medis diperiksa untuk mencegah dupliksai dan
sedapat mungkin menyeragamkan isi, ukuran dan bentuk rekam
medis.
Wewenang Panitia Rekam Medis untuk mendukung tugas
dan fungsinya adalah sebagai berikut:
1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas data klinis
2. Menolak rekam medis tidak standar
3. Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam
medis yang tidak memuaskan.

Struktur Panitia Rekam Medis
KETUA KOMITE
MEDIK
Ketua Panitia
Rekam Medis
Sekertaris Panitia RM
KASI MIK/Rekam Medis
anggota anggota anggota anggota anggota
Keterangan Struktur :
1. Ketua Panitia Rekam Medis bekerja sama dan bertanggung
jawab kepada Direktur.
2. Ketua komite Rekam Medis dijabat oleh seorang dokter Umum
dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.
3. Sekretaris Komite Rekam Medis harus dijabat oleh Kepala
Rekam Medis dan bertanggung jawab kepada Ketua Panitia
Rekam Medis.
4. Anggota Komite Rekam Medis sebagian diambil dari staf Unit
Rekam Medis.
Tugas Pokok dan Uraian Tugas Komite Rekam Medis.

1. Ketua Komite Rekam Medis.
a. Tugas Pokok
Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengawasan,
pengendalian dan penilaian kegiatan – kegiatan penyusunan
bentuk dan isi serta audit rekam medis dalam rangka
peningkatan mutu rumah sakit.

b. Uraian Tugas
1) Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis.
2) Melakukan audit rekam medis.
3) Menyusun pedoman dan tata laksana rekam medis.
4) Mengadakan rapat secara teratur.
5) Menghadiri rapat yang terkait.
6) Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu) tahun
sekali.
7) Melaporkan hasil rapat dan kegiatannya setiap bulan
kepada Ketua Komite Medis.
c. Tanggung Jawab
1) Ketua Komite Rekam Medis bertanggungjawab kepada
Ketua Komite Medis.
2) Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja
Panitia Rekam Medis.
3) Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan
dan prosedur) di jajarankerja Panitia Rekam Medis.
4) Keakuratan dan kebenaran laporan hasil Panitia Rekam
Medis.
d. Wewenang
1) Mempergunakan dokumen rekam medis untuk
kepentingan audit.
2) Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat Komite Medis
dalam hal yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam
medis.
2. Sekretaris Komite Rekam Medis.

a. Tugas Pokok
Melaksanakan tugas administratif Komite Rekam Medis
dengan mengonsep, mengetik, mendistribusikan dan
mendokumentasikan surat atau naskah lainnya.
b. Uraian Tugas
1) Mengetik rencana kegiatan KomiteRekam Medis
2) Mengetik laporan Komite Rekam Medis kepada Komite
Medis.

3) Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan
rapat Komite Rekam Medis
4) Membuat notula hasil rapat Komite Rekam Medis.
5) Mengelola arsip surat /dokumen Panitia Rekam Medis.
c. Tanggung Jawab.
1) Bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis
2) Ketelitian, kebenaran dan kerapian konsep surat
/naskah/dokumen
3) Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu pembuatan
laporan.
d. Wewenang
1) Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk
keperluan intern Rumah Sakit
2) Pengadaan ATK
3. Anggota Panitia Rekam Medis.

a. Tugas Pokok
Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pengendalian, audit dan penilaian kegiatan penyusunan
bentuk dan isi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.
b. Uraian Tugas
1) Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis
2) Melakukan audit rekam medis.
c. Tanggung Jawab
1) Anggota Panitia RM bertanggung jawab kepada Ketua
Panitia RekamMedis
2) Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja
Panitia RekamMedis
3) Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan
& protap) Panitia Rekam Medis.
d. Wewenang
Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan
audit.

BAB III
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dengan yang lain, sehingga akan
mempermudah dalam memberikan pelayanan berkas
rekam medis. Di Rumah Sakit Umum Dompu, nama pasien
sesuai KTP,SIM atau kartu tanda pengenal lainnya.
a. Nama adalah identitas diri pasien semenjak lahir yang tertera
dalam akte kelahiran
b. Nama ditulis dengan huruf cetak, bisa dibaca, dengan
mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD), menggunakan
tinta warna hitam atau biru serta menggunakan media cetak
maupun tulis tangan
c. Nama pasien harus asli, boleh diikuti dengan nama panggilan
atau alias
d. Semua penulisan gelar,
title, pangkat, jabatan, harus ditulis di belakang nama
pasien.
- Dias Indarko,H,dr, MPPM.
- Wayan Armana, dr
- Arif Munandar, Drs
- Ahmad Faisal, H, dr, SpA
- Rostiyanti Arisandi, Hj
e. Nama tidak disingkat
f. Di depan nama pasien diawali dengan huruf – huruf antara
lain :
o Tn. (Tuan) :`Pasien laki-laki sudah menikah
o Ny. (Nyonya) :`Pasien perempuan sudah menikah
o Sdr. (Saudara) :`Pasien laki-laki belum menikah
o Nn. (Nona) :`Pasien perempuan belum menikah

o An. (Anak) :`Semua pasien baik L/P umur 1 s/d.
12 th
o By (Bayi) :` Pasien bayi yang belum mempunyai
nama dan harus diikuti dengan nama ibunya.
g. Tata cara penulisan nama tersebut berlaku di semua formulir
maupun berkas rekam medis secara manual maupun dengan
menggunakan komputerisasi.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis di Rumah Sakit Umum
Dompu menggunakan Sistim Unit (Unit Numbering System).
Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada
pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap. Setiap pasien yang berobat ke RS Dompu
harus diberi nomor RM sebagai salah satu identitas selain
nama dan alamat. Nomor rekam medis
ini juga digunakan sebagai pedoman dalam penyimpanan
dokumen RM.Nomor RM terdiri dari 6 digit yang dimulai dari
nomor 00 00 01 s/d 99 99 99
Angka pertama adalah kelompok dua angka di tengah,
angka kedua adalah kelompok dua angka yang terletak paling
kanan dan angka ke tiga adalah kelompok dua angka yang
terletak paling kiri.
Contoh seperti gambar berikut:
1 2 0 8 0 6
Angka Angka Angka

ketiga pertama kedua
1) Ketentuan penomoran :
– Penerbitkan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan
kepada Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

– Setiap pasien akan diberi satu nomor rekam medis yang akan
digunakan selamanya di setiap unit pelayanan di RSUD
Dompu
– Nomor RM harus ditulis di setiap lembar /formulir rekam
medis yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan
/pelayanan.
– Nomor RM yang ditulis di sampul dokumen digunakan dalam
sistem penyimpanan.
2) Sistem Penyimpanan
RSU Dompu menggunakan sistem angka tengah,
menggunakan nomor dengan enam angka, yang
dikelompokkan menjadi tiga, yang masing-masing kelompok
terdiri dari dua angka.
 Angka pertama menunjukan pengelompokkan pertama dari
rekam medis.
 Angka kedua menunjukkan sub pengelompokkan rekam
medis
 Angka ketiga merupakan urutan nomor rekam medis dalam
sub pengelompokan rekam medis
Dari uraian diatas dapat diketahui kapasitas
penyimpanan berkas rekam medis, sehingga dapat dengan
mudah merencanakan penyusutan rekam medis tidak aktiv
ataupun menambah jumlah rak
3) Cara pengelolaan nomor atau bank nomor

Cara ini digunakan agar berkas rekam medis dapat
tersebar merata ke seluruh rak, sehingga memudahkan dalam
penyimpanan, pemeliharaan dan pengambilan kembali.
Berikut pedoman bank nomor:
 Menyebarkan ketiap TPP dan menggunakan nomor yang
telah ditentukan, yakni 200 nomor dengan angka ketiga yang
sama, dari 18.000 nomor rekam medis (ada 90 periode)
seperti di bawah ini:

00-00-01
s/d
00-19-09
 Ketika mencapai 75 % nomor terpakai, petugas yang

menangani bank nomor mengusulkan untuk retensi berkas
yang tidak aktif.
3. Indeks Utama Pasien /KIUP

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien. Karena apabila seorang pasien tidak membawa kartu
identitas berobatnya, maka KIUP akan sangat membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci utama bagi pasien. Sehingga mutlak
harus dibuat, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan maka harus dibuat lengkap.
Di Rumah Sakit Umum Dompu
belum pernah ada KIUP yang berupa kartu-
kartu lepas, tetapi
sudah dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan
alternatif pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk
mengantisipasi terjadinya kerusakan komputer atau gangguan
lain, maka data tersebut di di back Up. Hasil tersebut
bisa digunakan kembali sebagai indeks pasien.
4. Sistem Identifikasi pasien.
Sistim Identifikasi adalah cara melakukan identifikasi

pasien dan identifikasi berkas/ dokumen rekam medis.
Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk
mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis
melalui pengindekan.

Identifikasi Pasien secara Umum.
Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap
harus sama. butir – butir identifikasi pasien yang harus ditulis di
formulir rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Nomor Rekam Medis, setiap pasien hanya mendapat 1 (satu)
nomor RM
b. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.
c. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu, misal: 30 hr, 3 bl,
4 th.dll.
d. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki
dan P untuk pasien perempuan
e. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien, misal: belum kawin, kawin, janda dan duda, Agama, di
isi dengan agama atau kepercayaan pasien.
f. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal
sekarang, usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat
dilacak.
g. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai
dengan jenis pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka
kolomnya dikosongi, Nomor telepon, diisi dengan
nomor telepon bila pasien mempunyai.
Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau
yang bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri
sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi.
Pekerjaan Kepala Keluarga (KK), diisi sesuai dengan jenis
pekerjaan kepala keluarga.
h. Tanggal Kunjungan pertama, diisi sesuai tanggal kunjungan
saat pasien berobat pertama kali.
Identifikasi Khusus Bayi Baru Lahir.

Identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika dibanding
dengan identifikasi pasien dewasa atau umum. Identifikasi bayi
baru lahir harus diisikan pada formulir khusus.
Adapun butir-butir identifikasinya adalah sbb:

1. Ketentuan penulisan sesuai dengan butir-butir identifikasi
umum.
1) Pemasangan gelang pada kaki kanan bayi sebagai identitas,
dilakukan oleh bidan /perawat yaitu:
a. Gelang warna merah pink untuk bayi perempuan
b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki-laki.
c. Masing-masing bertuliskan: nama ibu, hari/tanggal dan
jam lahir.
2) Penulisan identitas pada formulir /lembar identifikasi bayi

adalah sbb :
1. Nama ruang.
2. Nama bayi kalau sudah ada
3. Nama ibu yang melahirkan
4. Nama ayah si bayi
5. Tanggal dan jam lahir bayi
6. Warna kulit dan jenis kelamin bayi.
7. Berat badan
8. Panjang badan
9. Cap telapak kaki bayi kanan kiri
10. Cap ibu jari tangan kiri dari ibunya bayi.
11. Tanda tangan dan nama terang penolong.
12. Tanda tangan dan nama terang dokter /bidan yang
bertanggung jawab.
13. Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan
jenis kelamin.
14. Tanda tangan kepala ruang bersalin.
15. Tanda tangan perawat ruang bayi.
16. Warna rambut bayi.
17. Bentuk rambut bayi.
18. Kelainan kongenital.
3) Pemasangan identifikasi pada boks bayi.

1. Nama ibu
2. Taggal dan jam lahirbayi

3. Jeniskelaminbayi
4. Panjang badan bayi
5. Berat badan bayi
4) Pada waktu bayi pulang.

1. Tanggal pemulangan.
2. Tanda tangan dan nama terang perawat.
3. Tanda tangan dan nama terang ibu / ayah.
4. Tanda tangan saksi
5. Sistem Dokumentasi.
Sistem dokumentasi yang dimaksud adalah pencatatan

segala informasi medis seorang pasien ke dalam formulir rekam
medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang
akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dibedakan
menjadi 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
didapat pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat
penerimaan pasien. Sedangkan data medis baru diperolah apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan dan telah
mendapat pemeriksaan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik
ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh tenaga dokter dan
paramedis, antara lain :
 Mencatat secara tepat waktu.
 Up to date
 Cermat dan lengkap.
 Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
 Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, tidak
bertele-tele.
 Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu yang bersifat kolektif dan bersifat individual :

a. Catatan yang bersifat kolektif.
Merupakan kumpulan catatan pasien -
pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam
bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku register merupakan sumber data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin tetap memperhatikan efisiensi dalam
pengelolaan data medis.
Contoh buku register adalah sbb :
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan sudah
dalam bentuk Komputerisasi (SIMRS)
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan.
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap, Sudah dalam
bentuk Komputerisasi(SIMRS)
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap.
- Buku Register Persalinan.
- Buku Register Pembedahan.
- Buku RegisterPemeriksaan Radiologi
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium dll.
Beberapa unit pelayanan sudah menggunakan sistim
komputerisasi sehingga buku register dibuat dalam bentuk
print out, atau dalam bentuk eletronik
b. Catatan yang bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medis yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan /
tindakan kepada pasien, yaitu dokter, perawat, bidan dan
tenaga kesehatan lain yang terkait.
Formulir rekam medis yang dipakai oleh Rumah Sakit Umum
Dompuharus memenuhi keperluan yang mendasar sesuai
dengan kegunaannya. Formulir rekam medis ini meliputi

formulir pasien rawat jalan, gawat darurat dan formulir pasien
rawat inap yang kemudian diatur dalam kebijakan tersendiri.
6. Simbol dan Tanda Khusus.

Simbol adalah tanda-tanda yang dicantumkan pada
dokumen rekam medis, diatur dalam kebijakan tersendiri.
B. Prosedur Rekam Medis.

1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru akan diterima di Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Jalan(TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas/data sosial dan
dimasukan kedalam SIMRS serta membuat berkas rekam
medis dan nomor Rekam Medis, Setiap pasien baru akan
memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa
ada setiap kunjungan berikutnya ke Rumah Sakit Umum
Dompu, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Pasien baru dan
berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit
pelayanansesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, ada
dua kemungkinan yang terjadi setelah pasien mendapatkan
pelayanan pasien pulang menuju Instalasi Farmasi untuk
menerima obat dan pasien di opname keruang perawatan.
Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit
pelayanan akan dikembalikan keruang penyimpanan berkas
Rekam Medis, kecuali pasien yang harus rawat inap rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah
berobat ke Rumah Sakit Umum Dompu, akan dilayani secara
urut oleh petugas TPPRJ. Petugas akan meminta kembali Kartu
Identitas Berobat (KIB) untuk didaftarkan kembali ke dalam

SIMRS untuk dicetakkan tracer dan mengambil dokumen
rekam medisnya, setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien.
Seandainya pasiennya tidak membawa kartu identitasnya
maka petugas akan mencari nomor rekam medisnya dalam
SIMRS. Setelah ketemu baru dicarikan dokumen rekam
medisnya. Selanjutnya pasien diminta menuju ke unit
pelayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya
dikirim ke unit terkait Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari unit pelayanan, pasien lama akan melakukan hal sama
seperti pada pasien baru.
2. Pasien Gawat Darurat

Instalasi gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari.
Semua pasien gawat darurat pendaftarannya melalui TPPGD
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, kemungkinan
pasien akan :
 Dirujuk ke rumah sakit lain.
 Rawat Inap
3. Pasien Rawat Inap

Tempat pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) buka
setiap hari selama 24 jam. Semua pasien yang membutuhkan
rawat inap didaftarkan dulu di TPPRI , atau yang biasa disebut
dengan Central Opname (CO), baik pasien dari IGD maupun
poliklinik. Antara TPPGD dan TPPRI satu tempat/kegiatan
mengingat tenaga dan ruangan yang kurang.
Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah sbb:
– Pasien yang dikirim dari poliklinik rawat
jalan atau IGD, akan dibuatkan surat pengantar dirawat oleh
dokter.
– Surat pengantar dirawat diantar ke TPPRI dan pasien segera
didaftar sebagai pasien rawat inap. Di sini pasien akan
dibuatkan dokumen rawat inap.

– Di TPPRI pasien akan mendapat informasi tentang jenis
kelas/kamar perawatan, tarif, cara pembayaran dan informasi
lain yang terkait.
– Pasien dan dokumen RM dikirim ke ruangPoli/IGD, perawat
dan transporter dari masing-masing poliklinik dan IGD akan
mengantar pasien beserta berkas Rekam Medis ke Ruang
Perawatan yang di tuju.
Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat
obat untuk rawat jalan.
Alur pasien dan dokumen rawat inap (terlampir)
4. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

a. Penanggung jawab pengisian Rekam Medis
Semua hasil pelayanan di semua unit Rumah Sakit
Umum Dompu, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap harus dibuatkan catatan medisnya. Rumah sakit harus
bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di
dalam rekam medis ataupun disalahgunakan oleh pihak yang
tidak bertanggung jawab.
Yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga di unit
pelayanan terkait antara lain :
1) Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan
dirumah sakitUmumDompu
2) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
3) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalamnya. Antara lain:
bidan, perawat, perawat gigi, laboratorium, penata anestesi,
petugas radiologi, nutrisionis dll.
4) Petugas Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengisian
identitas pasien
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari rumah
sakit, yang kemudiandiatur di kebijakan tersendiri.

2. Proses Pengolahan Rekam Medis
1. Assembling
Assembling yaitu perakitan lembar /formulir rekam
medis sehingga mudah dibaca secara sistimatis sesuai riwayat
penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas
assembling dan dilakukan setelah dokumen rekam medis
kembali ke SeksiManajemenInformasiKesehatan (MIK).
Asembling adalah proses penataan kembali (perakitan)
berkas rekam medis baik jumlah maupun kualitas hingga siap
untuk diindek. Secara kualitas rekam medis yang baru datang
diperiksa apakah resume masuk dan keluar sudah terisi
lengkap dan sah secara hukum, jika belum dikembalikan untuk
dilengkapi oleh pemberi layanan kesehatan, jika sudah lengkap
dilakukan proses perakitan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Rekam medis rawat darurat
Rekam Medis Rawat Darurat
2) Rekam medis rawat jalan
o Resume Medis Rawat Jalan
o Rekam Medis Rawat Jalan
3) Rekam medis rawat inap
o Ringkasan Masuk & Keluar
o Resume Rawat Inap
o Pengkajian Awal Keperawatan
o Pengkajian Awal Medis
o CPPT
o Catatan Keperawatan
o Catatan Perkembangan Keperawatan/Kebidanan
o Asuhan Gizi
o Resume Perawatan
o Grafik
o Daftar Pemberian Obat
o Kontrol 24 Jam
o Laporan Operasi
o Laporan Anestesi
o Catatan Serah Terima Post Operasi

o Hasil Pemeriksaan Penunjang
o Informed Consent
o Surat Pesanan Pulang
Batas waktu penyelesaian dokumen RekamMedis.

1. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis
harus segera dikembalikan
ke Unit Rekam Medis paling lambat 2x24 jam.
2. Petugas assembling akan mengecek kelengkapan Berkas
Rekam Medis, kalau ada yang belum lengkap maka
dikembalikan kepada dokter atau paramedis yang
berwenang untuk minta kelengkapan.
3. Jangka waktu penyelesaian kelengkapan Berkas
RekamMedis oleh dokter atau paramedis yang berwenang
paling lama 10 hari setelah pasien keluar.
4. Segera setelah berkas RM lengkap, selanjutnya diolah dan
yang terakhir diserahkan ke fungsi filling untuk disimpan.
2. Analisa kuantitatif dan analisakualitatif

Adalah tata cara untuk melakukan review bagian
tertentu dari isi Berkas Rekam Medis dengan maksud untuk
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM.
3. Koding
Koding yaitu pemberian kode dengan
menggunakan huruf atau angka yang dapat mewakili
komponen data. Apa saja yang diberi kode? yaitu semua
diagnosa/penyakit (utama & komplikasi), tindakan/prosedur
(pembedahan, terapi, laboratorium, radiologi dll) yang diderita
pasien yang terdapat dalam Berkas Rekam Medis.
Dalam menentukan kode-kode tersebut digunakan
buku pedoman yang disebut International Classification of
Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD–10)
ICD–10 terdiri dari 3 volume untuk kode diagnose dan The

International Classification of Diseases, Ninth Revision,
Clinical Modification (ICD-9-CM), terbitan WHO untuk kode
tindakannya. Di Indonesia penggunaannya telah
ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19–2–1996. Di Rumah
Sakit Umum Dompu memakai ICD 10 elektronik versi 2010 dan
ICD 9 CM eketronikversi 2010.
4. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
ICD–10. Di RS Emanuel sistim indeks diolah secara
komputerisasi, Jenis indeks yang sudah bisa dikerjakan
antara lain: indeks pasien, indeks diagnose, indeks
kematian, indeks alamat dan indeks operasi dan indeks dokter.
Kegunaan dari indeks-indeks antara lain :
1. Sumber data untuk pelaporan
2. Menilai pelayanan yang diberikan oleh RS.
3. Audit oleh RS/ instansi lain
4. Memenuhi permintaan data.
5. Studi kasus dan statistic.
6. Melihat peta jangkauan pelayanan (indeks alamat).
7. Menilai mutu pelayanan dasar RS (indeks kematian).
5. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan
pengelolaan data dari setiap unit pelayanan di rumah sakit
yang diolah sehingga menghasilkan suatu informasi bagi
rumah sakit. Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam
pengumpulan data, pengolahan, penyajian, menganalisa serta
mendokumentasikan hasilnya.
Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan
menjadi :
1. Laporan ke dalam rumah sakit (intern)
Jenis pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit, antara lain :

1) Profil RumahSakit; dilaporkan setiap bulan ke Direktur
RS
2) Laporan insidential; dibuat sesuai permintaan dari unit
atau bagian yang membutuhkan.
2. Pelaporan Internal Rumah Sakit Dompu, diantaranya

adalah :
a) Rekapitulasi laporan data kunjungan pasien rawat jalan
dan per kunjungan poliklinik.
b) Rekapulasi laporan data hunian pasien rawat inap data
data sensus pasien rawat inap.
c) Data tingkat hunian tempat tidur BOR,LOS, TOI perhari
d) Index penyakit rawat inap rumah sakit
e) Index dokter rawat jalan rumah sakit
f) Index dokter rawat inap rumah sakit
3. Pelaporan Eksternal RS Dompu, diantaranya adalah :

a) Data kegiatan Rumah sakit (RL.1)
b) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL.2a)
c) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL.2b)
d) Data keadaan morbiditas rawat inap surveilans terpadu
rumah sakit (RL.2a1)
e) Data keadaan morbiditas rawat jalan surveilans terpadu
rumah sakit (RL.2b1)
f) Data individual morbiditas pasien rawat inap (RL.2.1
RL.2.2 & RL.2.3)
g) Data dasar rumah sakit (RL.3)
h) Data ketenagaan rumah sakit (RL.4)
i) Data peralatan medik rumah sakit dan data kegiatan
kesehatan lingkungan rumah sakit(RL.5)
j) Data infeksi nosokomial rumah sakit (RL.6)
k) Data insidentil yang diperlukan oleh Dinas Kesehatan
l) Laporan harian lewat operator radio medik
m) Laporan Keracunan
n) Laporan AFP

Laporan dibuat dan dikirim secara periodik misal: bulanan,
tribulan, semester dan tahunan. Jenis-jenis formulir secara
lengkap ada dibuku Sistim Informasi Rumah Sakit, terbitan
Depkes. RI Ditjen. Pelayanan Medik, tahun 2003
6. Analisa Mutu Rekam Medis

Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu:
analisa kualitatif (mutu) dan analisa kuantitatif
(jumlah/kelengkapannya). Mutu RM dalam pengisian menjadi
tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang
melakukan perekaman medis. Apa yang dilakukan petugas
RM dalam penganalisa mutu? yaitu menilik balik isi RM yang
mengandung unsur ketidaktepatan/ketidaklengkapan yang
bisa diketahui. Bila ada dokumen rekam medis yang tidak
memenuhi unsur tersebut maka petugas RekamMedis wajib
meminta kelengkapan kepada dokter atau tenaga kesehatan
lain.
Mengapa Berkas RekamMedis harus dianalisa mutunya?
1) Agar berkas RM lengkap sehingga bisa digunakan sebagai
referensi yang baik.
2) Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality
assurance.
3) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean
penyakit.
C. Sistem Kearsipan Rekam Medis.

1. Penyimpanan dokumen rekam medis.
Dokumen rekam medis harus dikelola dan
dilindungi sehingga aman dan terjaga
kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat/ruang
dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan
dokumen rekam medis. Setiap lembar formulir rekam medis

dimasukan dalam folder atau map secara individual. Tujuan
penyimpanan dokumen rekam medis adalah sbb:
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali
dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filling.
b) Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat
penyimpanan.
c) Melindungi rekam medis dari kehilangan, kerusakan fisik dll.
d) Melindungirekammedisdarigangguan dan penyaahgunaan
Di Rumah Sakit UmumDompusistem penyimpanan
dokumen rekam medis secara Sentralisasi yaitu penyimpanan
berkas rekam medis rawat jalan, Berkas Rekam Medis rawat inap
dan Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat jadi satu Berkas
Rekam Medis. Semua dokumen rekam medis disimpan dalam
satu lokasi yaitu di Ruangan Filling /penyimpanan. Ruangan ini
tertutup dan terkunci, terbatas aksesnya selain petugas dilarang
masuk.
Sistem penjajaran yang dipakai adalah dengan sistem
angka tengah (middle Digit Filing) yaitu suatu sistim dimana
semua folder rekam medis disejajarkan berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada 2 (dua) angka kelompok tengah
Sarana dan prasarana yang tersedia berupa 1 buah ruang
untuk menyimpan Berkas Rekam Medis Aktif, 1 buah ruang
untuk menyimpan Berkas Rekam Medis Inaktif. Sedangkan
almari/ rak yang digunakan adalah sebagian rak terbuka statis
dan sebagian rak dinamis yang disebut Roll Opack (mobile file)
mekanis.
2. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) yang disimpan.

Dokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan
digunakan kembali untuk keperluan pelayanan, penelitian, audit
dll. Agar dokumen rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan tersebut dapat dikendalikan sehingga mudah
diketahui keberadaan dan penggunaannya. Semua dokumen
rekam medis yang dipinjam harus dicatat dalam buku
peminjaman dokumen rekam medis. Dengan demikian bisa

dilihat tingkat penggunaan dokumen rekam medis secara umum,
tujuan penggunaan dll. Juga dapat digunakan untuk mengukur
aktifitas filing atau sebagai perencanaan tenaga dan sarana
penyimpanan.
Aturan pengambilan kembali dokumen rekam medis:
a) Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
b) Peminjam harus datang sendiri ke unit rekam medis untuk
mengisi buku peminjaman serta membubuhkan paraf/tanda
tangan.
c) Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen
rekam medis dalam penyimpanan.
d) Adanya petunjuk keluar (Tracer) yang diletakan sebagai
pengganti pada tempat dimana BerkasRekamMedis
diambil/dikeluarkan.
3. Retensi dan Penghapusan Dokumen Rekam Medis
Retensi adalah penentuan masa/waktu penyimpanan
berkas rekam medis. Pada saat akan dilakukan
pengurangan/penyusutan berkas rekam medis perlu ditentukan
jadwal retensi. Berkas yang sudah dinyatakan inaktif akan
disortir dan dipindah ke ruang inaktif. Berkas rekam medis yang
dinyatakan inaktif apabila sudah tersimpan 5 tahun dihitung
sejak pasien berobat terakhir.
Tujuan Retensi dan penyusutan berkas rekam medis adalah sbb:
a) Untuk mengurangi volume berkas rekam medis dalam
penyimpanan.
b) Guna memisahkan berkas rekam medis aktif dan inkatif.
c) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan.
d) Menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
berkas rekam medis.
e) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah/ nilai
guna telah menurun.

Penghapusan atau pemusnahan adalah suatu proses
penghancuran berkas rekam medis inaktif secara fisik yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya berdasarkan umur berkas
rekam medis. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara
membakar atau mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya
Ketentuan pemusnahan Di RSUD DOMPU
1. Persiapan
 Berkasrekammedisinaktif
 Daftar berkas rekam medis yang in aktif yang akan
dimusnahkan
 Berita acara pemusnahan
2. Pelaksanaan
 Panitia rekam medik Rumah Sakit Umum Dompu
membentuk tim pemusnahan arsip berdasarkan usul dari
Kepala Rekam medis yang terdiri atas TU, Rekam medis,
rawat inap, anggota komite medik
 Tim Pemusnahan arsip membuat rencana kegiatan
pemusnahan berkas rekam medis inaktif
 Melakukan penyusunan dan inventaris serta membuat
daftar berkas rekam medis inaktif yang akan di musnahkan
 Tim pemusnah arsip rekam medis melaporkan daftar
berkas rekam medis inaktif yang akan di musnahkan
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Dompu
 Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dompu
 Tim pemusnah arsip melakukan pemusnahan yang di sertai
dengan berita acara
 Berita acara pemusnahan di kirim kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Dompu

D. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis
Rumah sakit mempunyai fungsi utama memberikan
perawatan dan pengobatan yang maksimal kepada parapasien.
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab dalam meningkatkan
mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena sangat berfaedah bagi pasien maupun rumah
sakit.
Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi
yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam
medis, atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak
diberiijin. Rekam Medis harus memuat data yang cukup rinci
sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan
perawatan yang telah diberikan kepada pasien. Nilai ilmiah dari
sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan
perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi,
rekam medis sangat bernilai penting karena:
 Untuk kepentingan penyakitnya
pasien dimasa sekarang maupun dimasa mendatang.
 Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum
(medica legal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak
benar, maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter sendiri
 Dapat dipergunakan untuk penelitian medis
maupun administrative.
1. Tanggung jawab dokter yang merawat

Dokter mempunyai tanggung jawab dalam melengkapi
dokumen rekam medis pasien yang dirawat. Tentunya sebatas
kewenangan atau sesuai dengan kolom dan formulir yang menjadi
bagiannya. Dokter juga harus bertanggungjawab dalam hal
kebenaran isi rekam medis.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis.
Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dan
melihat kembali isi rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi
data diatas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan
masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah
dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang
telah ditetapkan.
Petugas rekam medis bertanggungjawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin
konsistensi dan kelengkapan isinya. Sehubungan dengan hal ini,
petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai
berikut:
a. Semua diagnosis harus ditulis dengan benar, jelas (bisa
dibaca).
b. Dokter yang merawat harus mencantumkan tandatangan pada
lembar atau kolom yang tersedia.
c. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi beberapa penemuan baik positi
fmaupun negatif, dibuat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
d. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis keadaan pasien.
e. Hasil laboratorium dan rontgen dicatat, ada tanggalnya serta
ditandatangani oleh pemeriksa.
f. Semua hasil tindakan pengobatan medis ataupun pembedahan
harus ditulis, ada tanggalnya serta ditandatangani dokter
pemeriksa.
g. Konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat dalam lembar
khusus.
h. Ringkasan masuk dan keluar rawat inap serta resumenya
harus dibuat pada saat pasien pulang.
3. Tanggung jawab Pemimpin Rumah Sakit.

PemimpinRumah Sakit bertanggung jawab menyediakan
fasilitas unit rekam medis yang meliputi
ruangan, peralatan dan tenaga yang mengelola. Dengan

demikian tenaga dibagian rekam medis
dapat bekerja secara efektif.
4. Tanggung jawab Staf Medis

Staf medik mempunyai peranan penting dirumah sakit
dan pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung
menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien.
Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula
pelayanan kepadap asien. Agar dapat melaksanakan tugasnya
dengan tepat dan baik maka dibentuklah komite medik.
Panitia rekam medis inilah yang akan berhubungan
langsung dengan komite medis dalam menangani masalah yang
ada hubungannya dengan rekam medis.
E. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis

1. Pemilikan Rekam Medis
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan
rekam medis oleh rumah sakit. Rumah Sakit sebagai pemilik
segala catatan yang ada, karena dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.
Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan oleh rumah sakit.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para
petugas pelayanan kesehatan terhadap rekam medis, antara lain:
a) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis
keluar dari Rumah Sakit.
b) Petugas Rekam Medis bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu–waktu
dibutuhkan oleh pasien.
c) Petugas Rekam Medis harus menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam
medis.

d) Petugas Rekam Medis harus mentaati berbagai prosedu
rtentang penyelesaian pengisian berkas rekam medis.
Dalam hal ini boleh ataupun tidaknya pasien

mengartiakan isi dari rekam medis adalah tergantung pada
kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkas rekam medisnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan oleh dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Menurut Depkes. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka
pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisirnya. Harus diingat bahwa rumah sakit harus selalu
memegang berkas yang asli, kecuali untuk resep obat pasien.
2. Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah: Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan,
dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter
yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori:
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Adalah laporan atau catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis persetujuan langsung, berarti pasien/wali
segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisana tau
tulisan.

Persetujuan tak langsung, tindakan pengobatan
dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis
persetujuan diatas ada pula suatu jenis persetujuan khusus,
dalam ha lini pasien/keluarga/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi
terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent.
Informed consent hanya diperlukan bilamana pasien akan
dioperasi atau akan menjalani sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak–
pihak yang tidakb erwenang, karena menyangkut individu
langsung pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, jenis kelamin ,umur dll) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya
informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan atau
lembaran identitas pasien. Namun begitu kita perlu hati-hati
karena adakalanya identitas pasienpun perlu disembunyikan.
Hal ini dilakukan semata–mata hanya untuk ketenangan si
pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak
yang akan mengganggu.
F. Informed Consent
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti
peraturan yang berlaku pada rumah sakit tersebut. Bilamana pasien
hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang
diterimanya relatif lebih sederhana dari pada pasien tersebut rawat

inap. Pasien berhak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
1. Pasien mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak
perawatan, pengobatan, atau tindakan medis yang akan
dilakukan atas dirinya, atas tanggung jawab sendiri setelah
memperoleh informasi dari dokter yang merawat.
2. Rumah sakit mempunyai hak untuk mendapat jaminan dan
perlindungan hukum sehingga perlu adanya persetujuan atau
penolakan atas perawatan, pangobatan maupun tindakan atas
diri pasien.
3. Persetujuan dapat diberikan:
a. Langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan
perawatan, pengobatan maupun tindakan yang ditawarkan
pihak rumah sakit setelah mendapat informasi yang jelas.
b. Tidak langsung, bahwa rumah sakit berhak melakukan
tindakan pengobatan dalam keadaan gawat darurat mengingat
ancaman atas nyawa pasien apabila tidak segera dilakukan
tindakan, tanpa harus meminta persetujuan terlebih dahulu.
4. Persetujuan diberikan secara tertulis, dengan membubuhkan
tanda tangan pasien/wali pada berkas rekam medis yang telah
disediakan.
5. Dokter bertanggung jawab memberikan informasi akan
perawatan, pengobatan maupun tindakan sehubungan dengan
penyakit pasien dengan jelas.
6. Jenis-jenis pernyataan persetujuan
a. Persetujuan penolakan dirawat
Diberikan pada saat pasien dinyatakan mondok oleh dokter
pemeriksa pada poliklinik atau IGD
b. Persetujuan Umum
Diberikan pada saat pasien mendaftar pada TPPRI, berisi
persetujuan pembayaran, persetujuan perawatan, persetujuan
pemaparan informasi kepada pihak penanggung biaya dan
persetujuan mentaati peraturan rumah sakit.

c. Persetujuan tindakan medis
Diberikan pada saat pasien akan mendapatkan tindakan medis
yang beresiko, dan pasien dapat menyetujui ataupun menolak
dengan mengisi:
1) Persetujuan tindakan medis
2) Persetujuan penolakan tindakan medis
G. Pemberian Informasi Rekam Medis

Ketentuan pemberian informasi kepada orang/badan yang
berwenang di RSU Dompu adalah sebagai berikut:
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki pasien tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh menggunakan berkas rekam medis
pasien sekehendaknya dengan cara yang dapat merugikan pasien,
kecuali bila perlu untuk melindungi rumah sakit atau
mewakilinya.
3. Para tenaga kesehatan dan dokter yang bertanggung jawab boleh
bebas berkonsultasi dengan unit rekam medis, dengan catatan
bahwa ada kaitannya dengan pekerjaannya.
4. Apabila ada keragu-raguan di pihak rekam medis, maka
persetujuan menyalin rekam medis dapat ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada pimpinan rumah
sakit.
5. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan maupun
tertulis kepada orang di luar organisasi rumah sakit tanpa
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit (Perkecualian :
informasi tersebut adalah dari dokter kepada pasien/keluarga
pasien yang mendapat kepentingan yang sah).
6. Dokter tidak berhak untuk memberikan persetujuan kepada
badan/perusahaan untuk memperoleh berkas rekam medis.
7. Badan-badan sosial bolah mengetahui data sosial dalam rekam
medis apabila mempunyai alasan yang sah untuk memperoleh
informasi sosial.

8. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan rekam medis dirinya hendaknya diserahkan kepada
dokter yang bertugas merawatnya, permohonan dari pihak
asuransi harus dilampiri surat kuasa pasien.
9. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkkan kepada
perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkuatan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi yang boleh diberikan kepada rumah sakit lain adalah
yang tercantum dalam resume pasien, dapat diberikan tanpa
surat kuasa, harus mengajukan permohonan tertulis, dan harus
seijin pimpinan rumah sakit.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien baik untuk kepentingan medis maupun
kepentingan pendidikan/penelitian dari RSU Dompu harus
mengajukan permohonan tertulis dan harus seijin pimpinan
rumah sakit. Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit, dokter-dokter dari luar rumah sakit hanya
diperbolehkan membaca isi rekam medis di ruang kerja rekam
medis.
12. Rekam medis yang asli tidak boleh keluar rumah sakit, kecuali
bila atas perintah pengadilan dan dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit. Untuk kepentingan
pangadilan maka diusahakan agar pengadilan menerima salinan
fotocopy berkas rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
meminta berkas rekam medis yang asli maka tanda terima harus
disimpan dalam folder sampai berkas rekam medis yang asli
kembali.
13. Berkas rekam medis tidak bolah diambil dari tempat
penyimpanannya untuk dibawa ke unit pelayanan lain, kecuali
jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
14. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaknya berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu, sehingga
surat persetujuan hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu yang tertulis.

H.Rekam Medis di Pengadilan
Aspek hukum rekam medis RumahSakitUmum Dompu yang
berhubungan dengan pengadilan adalah sebagai berikut:
1. Setiap informasi dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti
dalam pengadilan.
2. Konsekuensi dari hal tersebut diatas adalah bahwa terhadap
semua berkas rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah
sakit harus dilakukan analisa kualitatif dan kuantitatif secara
seksama. Setiap tulisan atau isian yang dihapus tanpa diparaf
atau diisi tidak sesuai dengan ketentuan dan prosedur pengisian
yang ditetapkan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan
kepada pihak yang bersangkutan (pihak yang mengisi) untuk
dilakukan perbaikan.
3. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan
haruslah :
a. Dengan surat perintah pengadilan
b. Berkas rekam medis diantar secara khusus oleh petugas rekam
medis yang bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis tersebut
c. Apabila diminta berkas rekam medisnya, maka rumah sakit
berhak membuat salinan fotocopy dari berkas rekam medis
tersebut dan setelah dilegalisir diserahkan kepada pengadilan,
kecuali apabila hakim meminta berkas rekam medis yang asli.

BAB IV
PENGEMBANGAN STAF REKAM MEDIS
A. Program Orientasi
Program Orientasi diperuntukan bagi calon karyawan baru
yang akan bekerja di unit rekam medis atau karyawan lama yang
akan dipindahtugaskan /dimutasikan ke unit rekam medis.
1. Tujuan
 Setelah mengikuti masa orientasi, petugas diharapkan
mampu memahami dan melaksanakan tugas sesuai dengan
ketentuan dan prosedur kerja.
 Untuk mendapatkan tenaga yang berkualitas, berdedikasi dan
mempunyai motivasi kerja yang baik serta mampu
mengerjakan tugas-tugas yang berhubungan dengan rekam
medis.
2. Tempat dan waktu orientasi.
 Tempat orientasi di unit rekam medis sesuai dengan formasi
yang tersedia.
 Waktu orientasi ditentukan oleh Kasi MIK
Jadwal dan materi Orientasi.
Hari pertama ( 1 hari ) mendapat materi secara teori yaitu :
– Visi, misi, falsafah dan tujuan pelayanan rekam medis.
– Struktur organisasi rekam medis dan uraian tugas.
– Kebijakan dan prosedur yang berlaku di rekam medis,
terutama yang terkait langsung dengan tugasnya.
– Sarana dan prasarana yang terkait dengan tugasnya.
– Kegiatan atau pertemuan yang diselenggarakan oleh rumah
sakit maupun unit rekam medis.
 Hari kedua sampai selesai mendapat materi secara praktek,
yaitu melak-sanakan tugas langsung dimana calon petugas
akan ditempatkan.
3. Evaluasi dan tindak lanjut.
Selama masa orientasi berlangsung calon petugas akan
mendapat bimbingan dari rekan kerjanya. Disamping itu dia juga

akan dipantau sampai sejauh mana penguasaan materi serta
kemampuan kerja. Menjelang berakhirnya masa orientasi calon
petugas akan dinilai tentang pengabdian, kerja sama,
ketrampilan serta perilakunya. Hasil penilaian dari semua rekan
kerja akan dievaluasi oleh kepala unit kerja dan diteruskan ke
bagian HRD.
Sebagai tindak lanjut dari masa orientasi adalah sangat
tergantung dari hasil penilaian. Apabila hasilnya baik maka
calon karyawan akan diteruskan ke masa berikutnya yaitu
magang dan kontrak.
Tabel
Jadwal Kegiatan Orientasi Pegawai Baru
Rumah Sakit Dompu
NO Materi Waktu Metode Penanggung

Hari Jawab
1 Gambaran V Ceramah,Diskusi,Tanya WAKA
Umum RS Jawab
Dompu
1.1 Penerimaan V Ceramah dan Tanya KRM
Pasien Jawab
1.2 Pengelolaan V Cerama,Diskusi,Tanya KRM
Berkas Jawab
Rekam Medis
1.3 Pelaporan V Ceramah, Diskusi, KRM
Tanya Jawab
1.4 Penyimpanan V Ceramah,Diskusi, Bag
Tanya Jawab Penyimpanan

B. Program Pengembangan Staf
Program pelatihan dan pendidikan diselenggarakan untuk
mendukung fungsi unit kerja rekam medis dan meningkatkan
kinerja petugas yang ada di dalamnya. Pada dasarnya semua staf
rekam medis yang memenuhi syarat mempunyai kesempatan untuk
mengikuti pendidikan tingkat lanjut yang berguna untuk
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan.
Program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua
staf di Rumah Sakit UmumDompu diselenggarakan oleh Sub.
Bagian Diklat. berdasarkan usulan dari unit kerja terkait.
C. Pola Ketenagaan Rekam Medis

Sumber daya manusia adalah motor organisasi. Penataan
SDM di Rumah Sakit Umum Dompu mengacu pada Keputusan
Direktur tentang pemberlakuan Kebijakan Manajemen Kepegawaian
di RS Brawijaya, kebijakan tersebut mengatur : hak kewajiban
pegawai, formasi pegawai dan pola ketenagaan, rekrutmen pegawai,
sistem penggajian, sistem karir, penilaian kinerja, pendidikan
pelatihan dan pemberhentian pegawai. Berdasarkan kebijakan
tersebut sebagai upaya mempersiapkan tenaga di unit rekam medis
yang berkompeten mengikuti perkembangan teknologi perlu kiranya
ditetapkan pola ketenagaan kualifikasi SDM dan perhitungan
kebutuhan.
Analisis Kebutuhan Tenaga di kasi Manajemen Informasi
Kesehatan disajikan dalam tabel secara terperinci.
No Bagian Jumlah
Tenaga
1 KASI MIK/ REkam Medis 1
2 Pendaftaran pasien ( rawat jalan,IGD dan 8
Rawat Inap)
3 Pengelolaan Berkas & Asembling 7
4 Pelaporan 2
5 Penyimpanan & Distribusi 6
Total Kebutuhan Tenaga Rekam Medis 24 Orang

Berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia dari Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
tahun 2006 dan sesuai dengan kebijakan di RS Umum Dompu :
1. Kepala Unit Rekam Medis
Rekam medis dipimpin langsung oleh seorang Kepala Unit Rekam
Medis dengan latar belakang pendidikan Rekam Medis, kualifikasi
untuk pemegang jabatan Kepala Unit Rekam Medis meliputi :
a. DIII Rekam Medis.
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang rekam medis.
c. Masa kerja minimal 2 tahun.
2. Koordinator Unit Rekam Medis

Berdasarkan Struktur Organisasi dan kualifikasi
koordinator/staf Rekam Medis, di susun sesuai ketentuan yaitu :
a. Pendidikan DIII perekam medis atau minimal SMA atau
sederajat
b. Berpengalaman dibidang Rekam Medis
D. Metode Penghitungan Kebutuhan Tenaga dan Produktifitas

Dalam penghitungan kebutuhan tenaga dan produktifitas
perlu didukung adanya data-data yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan penghitungan antara lain sebagai berikut :
1. Jumlah beban kerja per tahun
2. Target kerja per jam
3. Jumlah jam kerja per tahun
4. Hari kerja per tahun
5. Jam kerja per minggu

Analisa Perhitungan Tenaga Bidang Rekam Medis
Pola kebutuhan tenaga non medis
Rerata Waktu yang

Volum dibutuhkan
No Tugas Pokok Uraian Tugas
e Satua Jumla
Kerja n h
1. Unit Penerimaan Melaksanakan 30 3 90
Pasien kegiatan pendaftaran
rawat jalan.
Melaksanakan 20 3 60
kegiatan pendaftaran
rawat inap.
Mengentry data pasien 50 5 250
ke dalam komputer
Pembuatan Kartu 30 2 60
Tanda Pengenal Pasien
Pemberian Nomor 50 1 50
Rekam Medis
Pembuatan Dokumen 30 3 90
Rekam Medis Rawat
Jalan
Pembuatan Dokumen 20 5 100
Rekam Medis Rawat
Inap
Pembuatan Tracer 50 2 100
Pembuatan KIUP 50 5 250
Menyerahkan 30 5 150
Dokumen Rekam
Medis ke poli yang
dituju.
Menerima sensus 20 1 20
harian pasien rawat
inap

Menerima dokumen 20 1 20
rekam medis pasien
keluar rumah sakit
Total beban kerja (menit) 1240
Jumlah jam kerja (7x60) 420
Tenaga yang dibutuhkan 2,95
2. Unit Pengelolaan Melaksanakan koding 20 3 60

Berkas pasien rawat inap.
Pengembalian 20 2 40
dokumen rekam medis
yang belum lengkap
Membuat analisis 20 3 60
Ketidaklengkapan
Pengisian Catatan
Medis (KLPCM)
Mengumpulkan dan 1 60 60
merekapitulasi
morbiditas pasien
rawat inap
Membuat laporan 1 60 60
bulanan kegiatan
rekam medis
Mengelompokkan jenis 1 60 60
diagnosa dan tindakan
medis untuk
dimasukkan ke indeks
penyakit dan operasi
Memasukkan 20 3 60
diagnosa penyakit dan
tindakan sesuai
dengan urutannya

3. Unit Pelaporan Mengkoordinir 1 60 60
seluruh data kegiatan
rumah sakit
Berkoordinasi dengan 1 60 60
unit-unit lain yang
terkait dalam
penyediaan data
rumah sakit sebagai
bahan lapora
Mengolah data 1 60 60
kegiatan rumah sakit
untuk disusun
menjadi laporan
kegiatan rumah sakit
Mengumpulkan 1 60 60
merekap dan
melaporkan data
morbiditas penyakit
Rajal dan Ranap
Mengevaluasi data 1 60 60
laporan rumah sakit
apabila ada data yang
terkait medico legal
dan menelaah
keabsahan data
Melaksanakan tugas 1 60 60
lain yang diberikan
atasan
Menyimpan dokumen 50 2 100
rekam medis ke rak

penyimpanan sesuai
dengan urutan yang
telah ditentukan
Mengeluarkan 50 2 100
dokumen rekam medis
sesuai nomor yang
dipinjam untuk
keperluan
peminjaman
Melakukan 50 2 100
pencatatan ke dalam
buku ekspedisi
peminjaman rekam
medis
Menyimpan kembali 50 2 100
dokumen rekam medis
yang telah dipinjam ke
tempat penyimpanan
sesuai dengan urutan

BAB V
HUBUNGAN KERJA MANAJEMEN INFORMASI
KESEHATAN DENGAN UNIT TERKAIT
Hampir semua unit kerja di RSU Dompu selalu berhubungan

dengan urusan rekam medis, mulai dari koordinasi antar pegawai
sampai timbal balik kebutuhan seperti dalam bentuk laporan-laporan
Urusan Rekam Medis RSU Dompu mengelola data hasil pelayanan,
menjadi suatu informasi kesehatan yang dibutuhkan kembali oleh
unit-unit kerja tersebut.
PELAYANAN PENUNJANG UNIT RAWAT UNIT RAJAL

MEDIS
INAP/BANGSAL  POLI UMUM
 POLI GIGI
 POLI KEBIDANAN DAN
1) Pelayanan Farmasi KANDUNGAN
2) Pelayanan Gizi  POLI ANAK
3) Pelayanan  POLI MATA
Laboratorium  POLI PENYAKIT KULIT
4) Pelayanan Radiologi DAN KELAMIN
5) Pelayanan Kamar  POLI THT
Bedah MANAJEMEN
 POLI BEDAH
6) Pelayanan EKG dan INFORMASI
 POLI PENY.DALAM
USG KESEHATAN
7) Pelayanan Unit Gawat
Darurat
PELAYANAN NON
MEDIS
1) Pelayanan
Administrasi
2) Pelayanan Diklat
A. Hubungan Seksi Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dengan

unit yang sering berinteraksi
Hubungan dengan unit kerja yang paling sering berinteraksi
dengan Manajemen Informasi Kesehatan tidak hanya sirkulasi
informasi namun juga dalam pelayanan langsung dan menunjang
dari pelayanan medis adalah sebagai berikut:

1. Instalasi Rawat Jalan
Untuk mendukung kualitas pelayanan dari tiap-tiap
poliklinik di RSU Dompu, salah satunya adalah berkas rekam
medis, baik mulai dari penyediaan sampai pemanfaatan hasil
pengolahan data.
Seksi manajemen informasi kesehatan (MIK) bagian TPP
rawat jalan bertanggung jawab mengenai penyediaan berkas
rekam medis, mulai dari pendaftaran hingga pencatatan data
social pasien sedangkan pada poliklinik bertanggung jawab
mengenai pendokumentasian hasilpelayanan medis pada berkas
rekam medis dan regristasi kunjungan pasien di poliklinik per
hari.
Tugas tiap poliklinik adalah sebagai berikut:
a. Melakukan pengambilan berkas rekam medis di TPP rawat
jalan sesuai polikliniknya masing-masing
b. Dokter memeriksa pasien dan melakukan pengisian dalam
berkas rekam medis sesuai petunjuk yang berlaku
c. Mengembalikan berkas rekam medis ke TPP rawat jalan setelah
sesuai pelayanan.
d. Membuat register kunjungan pasien per hari yang diserahkan
kebagian rekam medis tiap bulan
Fungsi dari Poliklinik adalah sebagai berikut:

a. Melakukan pemeriksaan pasien sesuai polikliniknya
b. Melakukan pencatatan data klinik ke dalam berkas rekam
medis.
c. Pembuat register kunjunganpasien per hari

Berikut adalah bagan jalur hubungan kerja antara MIK dengan
poliklinik.
POLIKLINIK
MIK
7
6
Pengolahan data 3 4
5
TPP Rawat jalan

2
PASIEN
1
Hubungan seksi MIK dengan Unit Rawat Jalan

Keterangan gambar:
a. Pasien mendaftar di TPP Rawat Jalan
b. Pasien mendapat kartu periksa dan nomor antri untuk
menertibkan dan mempercepat pelayanan
c. TPP Rawat Jalan menyerahkan berkas rekam medis
kepoliklinik untuk pendokumentasian hasil pelayanan medis.
d. Pelayanan medis kepada pasien
e. Poliklinik mengembalikan berkas rekam medis yang telah diisi
hasil pelayanan
f. Poliklinik menyerahkan hasil regristrasi kunjungan pasien per
hari
g. Pengolahan data memberikan informasi kesehatan hasil olahan
data yang diperlukan oleh poliklinik.
2. Instalasi Rawat Inap

Di RSU Dompu pelayanan rawat inap terbagi dalam empat
kelompok yaitu pelayanan rawat inap dalam, anak, bedah dan
kebidanan.
Disetiap tempat pelayanan rawat inap berkas rekam medis
tidak hanya sebagai jalur penghubung komunikasi antar pemberi
layanan kesehatan tetapi juga dapat menjadi bahan pengolahan
suatu informasi kesehatan, baik yang diperlukan oleh pihak
manajemen, instansi yang terkait maupun oleh bangsal itu
sendiri.

Pelaksanaan tugas di bangsal oleh petugas bangsal diawali
mulai dengan pendaftaran yang dilakukan di TPP rawatinap.
Pasien yang akan mondok baik yang berasal dari poliklinik
maupun IGD dengan sebelumnya menunjukkan surat pengantar
mondok dari dokter, sekaligus menyiapkan berkas rekam medis.
Tugas tiap bangsal adalah sebagai berikut:

a. Mencatat kegiatan pengobatan dan perawatan terhadap pasien
ke dalam berkas rekam medis
b. Membuat suatu kesimpulan diagnosis
c. Membuat sensus harian yang selanjutnya diserahkan ke unit
rekam medis dalam setiap pagi harinya
d. Mengembalikan berkas rekam medis pasien yang telah pulang
Fungsi dari bangsal adalah sebagai berikut:
a. Pencatat kegaitan pelayanan medis ke rekam medis selama
pasien mondok.
b. Pembuat kesimpulan diagnose pasien
c. Pembuat sensus harian
Berikut adalah bagan jalur hubungan antara bangsal

dengan seksi MIK
BANGSAL
MIK
5
4
Pengolahan data
3
2
TPP Rawat Inap
1 PASIEN
Hubungan Urusan Rekam Medis dengan seksi MIK

Keterangan gambar:
a. Pasien yang berasal dari IGD ataupun poliklinik mendaftar, TPP
rawat inap memberikan nomor rekam medis dan penjelasan
selama pasien mondok.

b. TPP rawat inap menyediakan berkas rekam medis rawat inap
dan mengantarkan berkas rekam medis setelah mendaftar
pasien.
c. Bangsal memberikan pelayanan medis kepada pasien.
d. Bangsal menyerahkan berkas rekam medis pasien yang telah
diisi lengkap sesuai peraturan yang berlaku setelah pasien
pulang dan menyerahkan sensus harian ke bagian pengolahan
data.
e. Bagian pengolahan data memberikan informasi kesehatan hasil
pengolahan data yaitu BOR, LOS, TOI dan BTO bila bangsal
memerlukannya.
3. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

IGD RSU Dompu melaksanakan pelayanan medis darurat.
Instalasi gawat darurat dengan unit rekam medis (TPP rawat inap
dan rawat jalan) Urusan Rekam Medis harus selalu berkoordinasi
mengingat lokasi TPP yang jauh dengan lokasi IGD. Pada
pelayanan Gawat Darurat (IGD) RSU Dompu, pendaftaran
dilakukan setelah atau selama tindakan berlangsung, dimana
keluarga pasien menuju ke TPP rawat inap yang jaraknya
berjauhan dari IGD, selanjutnya kembali ke IGD untuk
melengkapi layanan administrasi dan tindakan medis lainnya
yang diperlukan, untuk pasien rawat jalan pendaftaran dilakukan
oleh petugas IGD.
Tugas dari Instalasi Gawat Darurat adalah sebagai berikut:
a. Melakukan tindakan medis darurat maupun rawat jalan di luar
jam kerja
b. Mendaftar pasien dengan saling berkoordinasi dengan TPP
rawat jalan, termasuk di dalamnya regristasi pasien
Fungsi dari Instalasi Gawat Darurat adalah sebagai
pemberi layanan kesehatan gawat darurat dan rawat jalan di luar
jam kerja. Berikut adalah bagan jalur hubungan antara IGD
dengan seksi MIK RSU Dompu.

IGD
MIK 5
4
Pengolahan data
1
TPP Rawat Inap

3
PASIEN
2
Hubungan seksi MIK dengan Instalasi Gawat Darurat

Keterangan:
a. Pasienke IGD dan IGD memberikan layanan darurat
b. Keluarga pasien ke TPP rawat inap untuk mendaftar dan
mendapat penjelasan serta berkas rekam medis untuk dibawa
ke IGD,
c. Petugas TPP rawat inap yang menyerahkan berkas rekam
mediske IGD. Pada periode tertentu IGD meminta nomor rekam
medis untuk pendaftaran rawat jalan
d. IGD menyerahkan registrasi layanan pasien per hari ke bagian
pengolahan data.
e. Bagian pengolahan data memberikan informasi kesehatan yang
diperlukan hasil olahan data dari IGD.
B. Hubungan seksi MIK dengan unit lain sehubungan dengan

sirkulasi informasi
Hubungan dengan unit lain sehubungan dengan sirkulasi informasi
kepada:
1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Radiologi
3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Gizi
5. Instalasi Kamar Bedah
6. Pelayanan Administrasi
7. Pelayanan Diklat

BAB VI
PENUTUP
Ilmu teknologi kedokteran selalu berkembang, begitu juga

dengan ilmu pengelolaan rekam medis. Dengan adanya perkembangan
ilmu tersebut, Pedoman Dan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis RSU Dompu akan selalu dikembangkan, oleh karena itu
diharapkan kritik dan saran yang membangun.
Hal-hal yang belum diatur dalam buku pedoman ini akan
diuraikan pada Buku Petunjuk Teknis Rekam Medis RSU Dompu.

Lampiran
Alur rekam medis rawat jalan
TPPRJ
Tdk Ada no Ada Filing

Kontrol No RM
RM
Poliklinik
Mondok
TPPRI Modok/ Indexing
Tdk
Kelengkapan Asembling Koding

Alur Pasien Rawat Jalan:
a. Pasien umum
PASIEN
RUJUKAN PUSKESMAS
RUJUKAN DOKTERN
TPP RJ
TPPRI BANGSAL
KASIR
POLIKLINIK
APOTEK PULANG
PENUNJANG
DIAGNOSTIK
b. Pasien ASURANSI
PASIEN
RUJUKAN PUSKESMAS
BPJS
TPPRI BANSAL
TPP RJ
APOTIK PULANG
POLIKLINIK
PENUNJANG DIAGNOSTIK

Alur rekam medis rawat inap
TPPRI
Tdk Ada no Filing

Kontrol No RM
RM
Ada
Peminja
Unit RI man RM
Pasien L
Rujuk
Ringkasan Rujuk/ Indexing
Keluar Di salin
Pulang
Kelengkapan Asembling Koding

Alur pasien rawat inap
a. Pasien umum
PASIEN
RUJUKAN PUSKESMAS
RUJUKAN DOKTER/BIDAN
TPP RI
SEMBUH, DIRUJUK, PENYELESAIAN

BANGSAL PULANG PAKSA, ADMINISTRASI
MENINGGAL
PULANG KASSA
b. Pasien ASURANSI
PASIEN
RUJUKAN PUSKESMAS BPJS

RUJUKAN DOKTER/BIDAN
TPP RI
SEMBUH, DIRUJUK, PENYELESAIAN

BANGSAL PULANG PAKSA, ADMINISTRASI
MENINGGAL
PULANG

Pasien darurat rawat jalan yang datang ke IGD didaftar oleh petugas
IGD
Alur pasien
PASIEN
RUJUKAN
IGD
TPP RI BANGSAL
BARU: DATA SOSIAL
KASSA/AS APOTEK PULANG

KES

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

A. Pengertian Rekam Medis

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Rekam medis merupakan salah satu bagian yang esensial

Mengacu dari definisi di atas, rekam medis perlu ditata dan

1 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

B. Perkembangan Sistim Rekam Medis

Para tenaga perekam medis khususnya Kepala Unit Rekam

Perubahan istilah dari istilah dokumen medik, catatan medik

Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk

Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di

2 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

Tujuan diselenggarakannya Rekam Medis adalah :

1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi

2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap,

3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan

Melihat dari tujuan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis

 Akurat, data yang dicatat dalam rekam medis dapat

3 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

Falsafah rekam medis: “Memberikan pelayanan rekam

Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED

Rekam medis merupakan kumpulan catatan-catatan pelayanan

Rekam medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas

Rekam medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat

4 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai

Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan

2. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum

a) Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga

5 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

E. Visi Dan Misi

Memberikan pelayanan Prima Dan professional

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat tepat transparan

2. Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kab.Dompu

Senantiasa melakukan pekerjaan rekam medis secara

1. Memberikan pelayanan dengan cepat,nyaman dan tepat

6 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

Cepat, Tepat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan.

7 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS

A. Organisasi Rekam Medis

Organisasi rekam medis rumah sakit merupakan bagian dari

Rekam Medis RSU Dompu merupakan sub organisasi

8 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

Direktur RSU Dompu

Penanggung Jawab Ruangan

Penerimaan Pasien RJ Assembling Analisis Kuantitatif &

Penerimaan Pasien RI Index Penyakit

Distribusi Berkas Rekam Visum & SKM

TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS

Tugas,wewenang dan tanggung jawab bagian-bagian dalam

1. Kasi Manajemen Informasi Keseharan ( MIK )

9 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

10 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

3. Koordinator Pelayanan Rekam Medis

4. Koordinator Manajemen Rekam Medis

11 BukuPedomanPenyelenggaraanRekamMedis RSUD Dompu

5. Analisis Kuantitatif dan Koding

6. Grouping INA CBg’S