BPPRM

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dibidang
kesehatan, diharapkan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakitpun
semakin baik dan bermutu. Dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal maka diharapkan para pemberi pelayanan
kesehatan dapat menaplikasikan dan mendokumentasikan segala
bentuk kegiatan pelayanan kepada pasien semakin meningkat dan lebih
baik lagi guna tercapainya tertib administrasi di rumah sakit.
Sebagaimana diketahui bahwa rekam medis yang benar dan lengkap
menjadi tolak ukur mutu pelayanan suatu rumah sakit, maka dalam
menjalankan kegiatan pelayanan sehari-hari dibutuhkan pedoman yang
akan menjadi tolak ukur dalam melaksanakan pelayanan khususnya di
unit rekam medis, maka dibuatkan “Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis”.
B. Tujuan
Tujuan pembuatan buku petunjuk pelaksanaan rekam medic di RSUD
Lewoleba ini adalah sebagai pedoman bagi semua tenaga medis dan non
medic yang terkait dengan kegiatan pelayanan penderita dalam rangka
penyelenggaraan dan pengisian rekam medis.Selain itu sebagai tolak
ukur bahan evaluasi kegiatan penyelenggaraan rekam medis dll.
C. Pengertian Rekam Medis

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit
terbitan DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai
keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik , diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan diunit
unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap.
1
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan
dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap,
rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah sakit yang
diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mutu
pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidka hanya
sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu system
penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai
dari penerimaan pasien, pencatatan data medic pasien, pelayan medic
oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan
berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan/pinjaman pasien
atau keperluan lainnya.
D. Kegunaan Rekam Medik

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara
lain :
1. Aspek Administrasi
Isi rekam medis menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan
penguasa (administrator, staff medis/paramedic) berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam
mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan.
2. Aspek Hukum
Isi rekam medis menyangkut masalah jaminan adanya kepastian
hukum (Law Enforcement) dan pengembangan hukum baru yang
lebih baik serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan
atau bukti autentik pada sidang perkara di pengadilan
2
3. Aspek Keuangan
Isi rekam medis meyangakut masalah urusan kegiatan
pelayanan medis tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka
pembyaran terhadap pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai
sumber perencanaan keuangan rumah sakit bagi masa mendatang.
4. Aspek Penelitian
Isi rekam medis mengandung bahan/data atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Aspek Pendidikan
Data medis yang direkam secara kronologis, lengkap sejak
pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat hingga pulang
maka dapat berguna untuk pendidikan.
6. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, foto, atau dengan
menggunakan peralatan lainnya tetapi secara teknis dapat diartikan
bahwa secara penglihatan hal tersebut dikumpulkan, ditata dan
disiap sediakan untuk dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
Dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas bukan hanya antar pasien dan pemberi
pelayanan saja, melainkan secara umumadalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, dan
pengobatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulisatas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat di Rumah Sakit.
3
d. Sebagai bahan analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter, dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar perhitungan biaya pembeyaran.
h. Sebagai sumber ingatan yang hjarus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
E. Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis bersifat rahasia karena:
1. Berisi keterangan-keterangan pribadi
2. Dasar hukum;
a. Pasal 322 KUHP berbunyi: “Barang siapa yang sengaja membuka
rahasia yang wajib ia menyiapkannya oleh karena jabatan atau
pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum
dengan hukuman selama-lamanya Sembilan Bulan atau denda
sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah (uang Lama).
b. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran pasal 46 dan
47.
c. PP No. 10 tahun 1966 tentang “ Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
d. PERMENKES 749a, Bab III pasal II dijelaskan secara tegas : “ rekam
medis merupakan berkas status yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Karena rekam medis adalah rahasia, maka harus dijaga supaya
tidak sampai diketahui isinya oleh siapapun yang tidak berhak,
sekalipun pasien telah meninggal.
4
F. Visi, Misi dan Tujuan
1. Visi Instalasi Rekam Medis
Menciptakan informasi kesehatan yang cepat, tepat, akurat, dan
terpercaya.
2. Misi Instalasi Rekam Medis

a. Melaksanakan kegiatan pencatatan, dan pengolahan data, serta
pelaporan yang benar, lengkap dan akurat.
b. Meningkatkan pelayanan rekam medic melalui pengembangan
sumber daya manusia di unit RM.
c. Meningkatkan profesionalisme kerja.
d. Tujuan Rekam Medik
3. Tujuan rekam medis di RSUD Lewoleba adalah: “Tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit”.
4. Falsafah Instalasi Rekam Medis

A : Adaministrasi
L : Legal
F : Finansial
R : Riset
E : Educational
D : Dokumentation
A : Akurat
I : Informasi
R : Refillable / dapat dipercaya.
5
BAB II
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
A. System Rekam Medis

1. Pemberian Nomor Rekam Medik
Rekam medis semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien umum (admission Number). Ada
tiga macam system pemberian nomor pasien masuk yang umumnya
di pakai yaitu:
a. Pemberian nomor secara seri ( Serial Numbering System ).
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering Sistem).
c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbering
Sistem).
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba pemberian nomor rekam
medis menggunakan penomoran cara Unit (Unit Numbering Sistem)
yaitu pemberian nomor rekam medis diberikan kepada pasien berobat
jalan maupun pasien untuk dirawat. Pemberian nomor diberikan
kepada pasien dipakai untuk selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas
dibawah satu nomor.
2. Pemberian Identitas Pasien Dewasa

System penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya sehingga mempermudah/memperlancar
di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat kerumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati oleh
petugas pencatat adalah: nama pasien harus lengkap, minimal terdiri
dari dua suku kata. Dengan demikian nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini:
6
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau
lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang pasien bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya
nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Penulisan identitas pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap harus sama. Identitas pasien yang harus ditulis diformulir
adalah sebagai berikut :
1) Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor
rekam medis.
2) Nama, ditulis lengkap dan jelas.
3) Umur, diisi dengan tanggal lahir.
4) Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P
untuk pasien Perempuan.
5) Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien,
misal: belum kawin, kawin, janda dan duda.
6) Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7) Alamat pasien, diisi alamat/tempat tinggal sekarang, sesuai yang
tertera pada kartu identitas pasien (KTP, SIM, dll). Apabila pasien
sudah pindah alamat, maka alamat diisi sesuai tempat tinggal
sekarang dengan menyebutkan alamat lengkap.
8) Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan
jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka diberi tanda
strep (-).
9) Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon yang masih aktif dan
dapat dihubungi kapan pun dibutuhkan.
7
3. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
Pemberian identitas pada bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba yaitu dengan cara memberikan nama seorang bayi
baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama maka
penulisannya adalah dengan menggunakan nama ibunya.
Misalnya: By. Ny. Fransiska. Untuk persalinan normal perawatan
bayi baru lahir di rawat gabung bersama ibunya sampai pasien di
perbolehkan pulang oleh dokter yang merawat. Sedangkan perawatan
bayi baru lahir dengan komplikasi dirawat terpisah dengan ibunya
sampai pasien di perbolehkan pulang oleh dokter yang merawat.
Adapun identifikasinya sebagai berikut :
a. Pemasangan gelang identitas pada tangan kiri bayi, dilakukan oleh
bidan/perawat yaitu :
1) Gelang warna merah muda untuk bayi dengan jenis kelamin
perempuan.
2) Gelang warna biru muda untuk bayi dengan jenis kelamin laki-
laki.
Identifikasi di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba, dengan
menggunakan: Nama ibu (name), dan tanggal lahir.
b. Penulisan identitas pada formulir/lembar identifikasi bayi adalah
sebagai berikut :
1) Nama bayi: Sesuai nama ibunya, misalnya : By Ny Fransiska
2) Hari, Tanggal dan jam lahir bayi.
3) Jenis kelamin bayi.
4) Berat badan
5) Panjang badan
6) Cap telapak kaki bayi kanan kiri.
7) Cap ibu jari tangan kanan dan kiri dari ibunya bayi.
8) Tanda tangan dan nama terang perawat menolong.
9) Tanda tangan dan nama terang dokter/bidan yang bertanggung
jawab.
10)Kelainan kongenital.
8
4. Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat.
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba pemberian identitas
dan nomor pasien di instalasi gawat darurat dilakukan ditempat
pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI) karena di rumah sakit belum
ada loket TPPGD. Proses pendaftaran sama dengan pasien rawat
jalan. Pasien yang dapat menunggu biasanya melalui TPPRJ
sedangkan pasien yang tidak dapat menunggu langsung masuk IGD.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, kemungkinan pasien
akan :
a. Pulang/berobat jalan setelah mendapat obat dari farmasi.
b. Dirawat inap, atau
c. Dirujuk ke rumah sakit lain.
Sistem Identifikasi/pemberian identitas pasien Instalasi Gawat
Darurat yaitu:
1) Nomor rekam medis, setiap pasien hanya mendapat 1 (satu)
nomor rekam medis.
2) Nama, ditulis lengkap dan jelas.
3) Umur, diisi dengan tanggal lahir.
4) Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki
dan P untuk pasien Perempuan.
5) Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.
6) Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7) Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang
8) Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai
dengan jenis pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka diberi
tanda strep (-).
9
5. System Penamaan
System penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah/
memperlancar dalam proses pelayanan rekam medis kepada pasien
yang dating berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba.
Oleh karena itu system penamaan harus dilakukan secara luwes,
karena sebetulnya nama hanyalah identitas untuk membedakan
pasien yang satu dengan pasien yang lain. System penamaan yang
ada di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba, menggunakan nama
sendiri dan penulisannya seperti biasa dan tidak diindeks.
Dalam penulisannya, dapat dilakukan sebagai berikut:
Didepan nama pasien diawali dengan huruf – huruf antara lain:
a. Tn. (Tuan) :Pasien laki – laki sudah menikah
b. Ny. (Nyonya) :Pasien perempuan sudah menikah
c. Sdr. (Saudara) :Pasien laki – laki belum menikah
d. Nn. (Nona) :Pasien perempuan belum menikah
e. An. (Anak) :Semua pasien baik laki-laki/perempuan umur 1
s/d 13 tahun.
f. By (Bayi) :Pasien bayi yang belum punya nama dan harus
diikuti dengan nama ibunya.
6. Kartu Indeks Utama Pasien

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga
mutlak harus harus di buat baik itu pasien berobat jalan maupun
untuk dirawat. Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba KIUP
(Kartu Indeks Utama Pasien) akan diberlakukan kembali.
10
7. Penyimpanan KIUP
a. Penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien disusun secara alphabet.
b. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa
dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan
penunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil Kartu Indeks
nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyimpanan kartu indeks
harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum
hanya diletakkan 20 kartu saja.
d. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan
secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin
terjadi.
e. Lamanya penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.
B. Prosedur Rekam Medis.

1. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran pasien rawat jalan
Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke ploklinik

ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali diterima oleh seorang pasien saat di
rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa
didalam tatacara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
11
1) Pasien Baru
Setiap pasien diterima ditempat penerimaan pasien
dan akan di wawancarai oleh petugas guna mendapatkan
informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus
diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik.
Setiap pasien baru :
a) Pasien datang mengambil nomor antrian yang telah
disiapkan (pasien umum atau yang menggunakan kartu
jaminan).
b) Pasien menunggu nomor antrian dipanggil oleh petugas
pendaftaran
c) Petugas pendaftaran menanyakan apakah pasien
tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru
pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat
dan kehilangan kartu) atau pasien lama, pasien asuransi
atau umum.
d) Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas
pendaftaran mendaftar pasien sbb: Pasien melengkapi
semua administrasi yang dibutuhkan jika memakai kartu
jaminan sebagai syarat pendaftaran pasien baru dengan
mewawancarai pasien tersebut. Jika pasien umum atau
yang membayar maka pasien langsung didaftarkan di
register pendaftaran pasien umum. Pasien asuransi
sarat-sarat harus sudah lengkap disiapkan (Kartu
asuransi, Surat rujukan / Surat Kontrol/resume dokter).
e) Petugas pendaftaran membuat KIB (Kartu Identitas
Berobat) dan kartu indeks pasien(KIUP).
f) Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien
g) Petugas pendaftaran bagian cetak jaminan membuat
surat Jaminan pelayanan dan surat elegabilitas peserta
(SEP)
12
h) Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menuju
klinik yang dituju dengan terlebih dahulu
menandatangani SEP.
i) Di Pelayanan/Poliklinik:
 Petugas poliklinik memberikan pelayanan kepada
pasien;
 Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan
penunjang yang lain? Jika Ya, maka petugas
membawa formulir rujukan ke unit yang dituju; Jika
tidak, maka pasien/keluarganya dipersilahkan
mengambil obat dibagian farmasi;
 Kemudian petugas mempersilahkan pasien
menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir jika
pasien tersebut adalah pasien umum.
2) Pasien Lama
Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas
pendaftaran mendaftar pasien sebagai berikut :
a) Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat
pasien
b) Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan
pelayanan yang akan dituju dengan mewawancarai
pasien tersebut.
c) Petugas pendaftaran bagian cetak jaminan membuat
surat jaminan pelayanan dan surat elegabilitas peserta
(SEP) bagi pasien asuransi (BPJS) dengan syarat lengkap.
d) Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menuju
klinik yang dituju dengan terlebih dahulu
menandatangani SEP.
e) Di Poliklinik: Petugas memberikan pelayanan kepada
pasien
 Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan
penunjang yang lain?
13
 Jika Ya, maka petugas membawa formulir rujukan ke
unit yang dituju;
 Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan
mengambil obat di bagian farmasi.
f) Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan
administrasi pembayaran di kasir jika pasien tersebut
adalah pasien umum
g) Petugas mempersilahkan pasien pulang
b. Pendaftaran pasien rawat inap

Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh
dokter yang memeriksa, baik yang masuk melalui rawat jalan,
maupun gawat darurat untuk diobservasi dan atau
mendapatkan tindakan medis lebih lanjut sehingga perlu
dirawat inap.
Proses penerimaan pasien rawat inap :
1) Dokter menganjurkan pasien untuk rawat inap.
2) Pasien/keluarga datang di bagian admisi dan diterima oleh
petugas admisi.
3) Semua pasien rawat inap dari IGD adalah pasien dengan
indikasi medis dan mendapatkan pengantar rawat inap dari
dokter jaga IGD
4) Dokter jaga IGD membuat pengantar rawat inap sesuai
tujuan.
5) Perawat IGD menginformasikan kepada Ruangan Rawat
Inap yang akan di tuju.
6) Petugas rawat inap menyiapkan tempat sesuai kebutuhan
pasien.
7) Petugas Rawat Inap menginformasikan kepada IGD tentang
ketersediaan tempat kepada IGD.
8) Petugas IGD mengantar pasien ke ruangan rawat inap
dengan membawa surat pengantar.
14
9) Petugas IGD menyerahkan pasien dan semua kelengkapan
administrasi (status IGD, surat pengantar rawat inap dan
semua informasi tentang kebutuhan pelayanan pasien.
c. Pendaftaran pasien gawat darurat

Pendaftaran pasien gawat darurat adalah proses
registrasi pasien yang masuk melalui Unit Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah dan perlu mendapatkan pelayanan
gawat darurat baik pasien paru maupun pasien lama yang
pernah berkunjung ke Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba.
Pasien datang dan diterima oleh perawat IGD kemudian

dilakukan primary survey (ABC) dan menempatkan pasien di
ruang Triage dan melakukan tanda- tanda vital. setelah
dilakukan pemeriksaan tanda- tanda vital, keluarga diminta
mendaftar di ruang pendaftaran.
Dalam proses penerimaan pasien emergensi di ruang

rawat inap maka untuk keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan pada pasien perlu diatur tata
laksana waktu penerimaan pasien emergency tidak lebih dari
30 menit.
Setelah pasien dilayani oleh petugas UGD (Dokter dan
perawat), keluarga pasien diminta untuk mendaftar di loket
pendaftaran pasien. Kelengkapan berkas yang harus dibawa
ketika mendaftar antara lain:
1. Pasien JKN/KIS:
a. Kartu Identitas berobat yang berisi nomor rekam medis
(untuk pasien lama)
b. Foto copy kartu JKN/KIS
c. Foto copy kartu identitas (KTP)
d. Surat rujukan/control ulang
15
2. Pasien umum:
 Kartu identitas berobat yang berisi nomor rekam medis
(untuk pasien lama).
Apabila pasien masih observasi, maka petugas pendaftaran
memberikan general consent dan surat pernyataan.
Sementara untuk pasien Rawat Inap, diberikan BRM
Rawat Inap yang dituju dan juga gelang identitas pasien
sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Pasien yang
diijinkan pulang oleh dokter menyelesaikan bukti
adminstrasi berupa kuitansi pembayaran tindakan UGD
dan kuitansi pembayaran obat (untuk pasien umum).
C. Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang

1. Rawat Inap/KRS
Prosedur pasien rawat inap pulang :
a. Dokter menginjinkan pulang.
b. Bagian administrasi perawat menyiapkan surat-surat yang
dibutuhkan antara lain:
1) Surat kontrol/resume dokter
2) Surat keterangan sakit
3) Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan
selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat-surat yang
diperlukan pasien.
4) Perawat memberi kwitansi pembayaran kepada keluarga
pasien untuk mengurus administrasinya di bagian keuangan
(kasir), bagi pasien umum.
16
2. Pasien keluar rumah sakit (rujukan).
Bagi pasien yang akan dirujuk keluar RSUD Lewoleba
dengan alasan : perlu fasilitas yang lebih baik dan atas
permintaan keluarga maka berlaku prosedur sebagai berikut :
a. Sebelum merujuk terlebih dahulu melakukan komunikasi
lewat telepon dengan rumah sakit yang akan dituju/dikirimi
pasien,untuk memberitahukan/memastikan bahwa rumah
sakit tersebut siap menerima pasien.
b. Dokter membuatkan:
1) Surat Rujukan
2) Melengkapi lembar keluar masuk pasien
3) Membuat resume medis.
4) Membuat checklist transfer pasien antar rumah sakit
5) Mengisi formulir catatan transfer pasien antar rumah sakit
 Administrasi harus sudah diselesaikan sebelum pasien
dirujuk.
 Bila pasien dirujuk maka akan diantar oleh 1 (satu )
orang perawat .
 Bila pasien dirujuk memilih berangkat sendiri maka
pasien/keluarga pasien harus membuat pernyataan
tertulis, pasien tersebut akan dianggap pulang atas
permintaan sendiri.
3. Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri.
Bagi pasien yang akan keluar/Pulang Atas permintaan
Sendiri dari RSUD Lewoleba maka berlaku ketentuan/prosedur
sebagai berikut :
a. Sebelum pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS),
pasien/keluarga pasien diberi penjelasan tentang kondisi pasien
saat ini dan kemungkinan resiko yang akan terjadi bila pasien
pulang paksa, oleh Dokter jaga/dokter yang merawat, serta
rumah sakit tidak bertanggung jawab tentang kondisi pasien
setelah pulang paksa /APS. Apabila kondisi pasien memburuk
maka segera ke fasilitas kesehatan terdekat atau kembali ke
17
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba untuk mendapatkan
perawatan yang lebih lanjut.
b. Dokter jaga/dokter yang merawat wajib melengkapi berkas
rekam medis pasien pulang dalam waktu 1x24 jam setelah
pasien pulang
4. Penanggungjawab pengisian berkas rekam medis

Rekam medis harus dibuat dan dilengkapi semua setelah
pasien menerima pelayanan di rumah sakit sebagai berikut:
a. Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan
maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu
1 x 24 jam.
b. Dokter dan perawat yang melakukan pelayanan/pemeriksaan
wajib mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, tepat
waktu.
c. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
d. Penghapusan tulisan dengan cara di coret satu kali.
e. Dokter/perawat yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dan dibubuhi
paraf.
5. Ketentuan pengisian berkas rekam medis
Rekam medis harus dibuat dan dilengkapi semua setelah pasien
menerima pelayanan di rumah sakit sebagai berikut:
a. Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan
maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam
waktu 1 x 24 jam.
b. Dokter dan perawat yang melakukan pelayanan/pemeriksaan
wajib mengisi rekam medis secara lengkap,benar ,jelas ,tepat
waktu.
18
c. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
d. Penghapusan tulisan dengan cara di coret satu kali.
e. Dokter/perawat yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dan dibubuhi
paraf.
D. Pengolahan Berkas Rekam Medis

1. Assembling/Perakitan
Assembling atau perakitan berkas rekam medis adalah: Proses
menyusun atau mengurutkan kembali formulir-formulir rekam
medis sesuai urutan kode formulirnya sehingga berkas rekam
medis menjadi rapi sebelum disimpan ke rak penyimpanan.
SUSUNAN DAN KODE FORMULIR

BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
MR 3 Data Identitas Sosial

MR Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan
MR Pengkajian Pasien Rawat jalan Anak
MR Pengkajian pasien rawat jalan Obstetri dab Ginekologi
MR Pengkajian rawat jalan Mata
MR Formulir pemeriksaan Odontogram
MR 6 Assessment kebuthan dan perencanaan edukasi
MR 10 Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
19
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN IGD/PONEK
KODE NAMA FORMULIR

MR 2 General Consent ( persetujuan umum)
MR Assesment gawat darurat
MR Assessment gawat darurat kebidanan dan kandungan
MR 6 Assesment kebutuhan dan perencanaan edukasi
MR 7 Catatan edukasi Pasien/ keluarga terintegrasi
MR 15 Implementasi

BERKAS REKAM MEDIS PASIEN INTERNA DAN BEDAH
KODE NAMA FORMULIR
MR 1 Surat Pengantar Rawat Inap Dewasa
MR 3 Data Identitas Sosial Pasien
MR 4 Ringkasan Masuk/Keluar Rumah Sakit
MR 5 Format dokter penanggung jawab (DPJP)
MR 12.1 Skrining gizi lanjut (pasien dewasa)
MR 13 Formulir asuhan gizi
MR 9.1 gravikUmum
MR 11 Tempat Penempelan Hasil Labor
MR 14 Rencana Keperawatan
MR 15 Implementasi
MR 16 Resume Keperawat/Kebidanan
MR 17 Resume Dokter
20
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN PERINATOLOGI
KODE NAMA FORMULIR
MR 1 Pengantar Rawat
MR 2 General Consent (persetujuan umum)
MR 3 Data identitas Sosial
MR 5 Format DPJP
MR 6.5 Pengkajian awal medis dan Keperawatan Rawat Inap
Neonatus ( untuk usia <28 hari).
MR 7.1 Pengkajian dan monitoring resiko jatuh neonatus
MR 9.1 Gravik umum
MR 11 Tempat penempelan hasil labor
MR 12.2 Skrining gizi- Neonatus
MR 14 Rencana keperawatan
MR 15 implementasi
MR 15.1 Lembar serah terima bayi petugas ke orang
tua/keluarga.
MR 16 Resume perawat/bidan
MR 17 Resume dokter

21
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KODE NAMA FORMULIR

MR 1 Surat Pengantar Rawat Dewasa ( admission note)
MR 6.4 Pengkajian obstetric dan ginekologi
MR 9.1 Gravik kebidanan
MR 12.4 Skrining gizi lanjut(pasien dengan kehamilan)
MR 15 Implementasi
MR 16 Resume perawat/bidan
MR 17 Resume dokter
22
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN ANAK
KODE NAMA FORMULIR
MR 1 Surat Pengantar Rawat Anak ( admission note)
MR 5 Format DPJP
MR 6.1 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap
MR 6.1.a Pengkajian Resiko Jatuh Anak(skala humpthy
Dumpthy)
MR 6.1.b Monitoring dan Evaluasi Pemantauan Resiko Jatuh
pada Anak
MR 12.3 Skrining gizi lanjut
MR 9 Gravik umum
MR 14 Rencana keperawatan
MR 15 Implementasi
MR 16 Resume keperawatan/kebidanan
MR 17 Resume dokter
2. Koding/Coding
23
Koding/coding merupakan pemberian kode diegnosa dan tindakan
medis pada berkas rekam medis pasien pulang sesuai dengan
buku petunjuk (ICD) volume dua, dengan menggunakan ICD X
untuk diagnose medis dan ICD-9 CM untuk tindakan medis.
3. Analisis/Analisa
a. Analisa Mutu Rekam Medis
Rekam medis dengan kekurangan yang spesifik yang dapat
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dikategorikan
sebagai “INCOMPLITE MR”. Berdasarkan keputusan menteri
kesehatan, 24 jam setelah pasien pulang berkas rekam medis
segera dikirim ke rekam medis dengan lengkap dan benar.
INC MR Rate: INC MR x 100%

Jumlah BRM pasien pulang selama periode
melengkapi BRM tersebut
Contoh:
Pasien pulang 75 orang, sesudah batas waktu untuk
melengkapi, masih ada 25 berkas yang belum dilengkapioleh
PPA, maka IC MR: 25/75x 100%=33%
Rekam medis yang belum lengkap sesudah melewati batas

waktu tersebut maka dikategorikan sebagai “DELIQUENT MR”.
Pemberi pelayanan
D MR Rate: D. MR x 100%
Rata-rata jumlah pasien pulang selama periode
melengkapi BRM tersebut
Contoh:
Ada 50 BRM yang masih belum dilengkapi sesudah batas
waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama jangka waktu
pengisian 75 orang, maka D MR Rate:
50/75 x 100% = 67%
Pencatatan kekurangan dari rekam medis:
24
1) Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam
medis tersebut.
2) Memn
3) Beri waktu selama 3 x 24 jam untuk dilengkapi dan
mengembalikannya segera setelah rekam medis lengkap.
Setelah dilakukan analisis reprospektif atau masih terdapat
kekurangan setelah pasien pulangpada analisis concurrent
maka dapat dilakukan beberapa cara agar BRM tersebut
dapat dilengkapi:
a) Pemberi pelayanan dapat secara rutin dating ke bagian
rekam medic
b) Rekam medis dikirim ke tempat yang telah ditetapkan
c) Rekam medis dikirim ke ruang perawatan
Yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba
adalah: Mengembalikan berkas rekam medis yang belum
lengkap tersebut ke ruang perawatan.
b. Analisa Kualitatif
Adalah: Suatu review pengisian rekam medisyang berkaitan
dengan kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa
rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
Dalamm pelaksanaannya, praktisi informasi kesehatan harus
mengerti tentang; terminology medis, anatomi dan fisiologi,
dasar-dasar proses penyakit, akreditasi, standar perizinan, isi
rekam medis, dan badan yang memberi sertifikat.
Tujuan:
1) Mendukung kualitas informasi untuk pengelolaan mutu dan
resiko.
2) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan
yang lebih spesifik, untuk kepentingan penelitian dan
penagihann pembayaran.
3) Meningkatkan pencatatan rekam medis oleh pemberi
pelayanan kesehatan.
25
4) Meningkatkan kembali pencatatn yang baik, dan
memperlihatkan pencatatan yang kurang.
Komponen analisis kualitatif:
1) Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose:
a) Ada diagnose masuk
b) Ada diagnose pre operasi
c) Ada diagnose post operasi
d) Ada diagnose patologi dari hasil patologi anatomi
e) Ada diagnose klinis/diagnose akhir
f) Ada diagnose sekunder (komplikasi/komorbiditas):
Keadaan yang muncul selama pasien dirawatyang
dapat mengubah keadaan penyakit pasien seperti:
Luka decubitus, pendarahan post operasi, infeksi
nosokomial, dll.
2) Review pencatatan diagnosis
a) Pencatatan harus mencerminkan perkembangan
informasi mengenai kondisi pasien.
b) Diagnose dari awal sampai akhir harus konsisten.
3) Pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
a) BRM menjelaskan keadaan pasien selama dirawat
b) BRM memuat seluruh hasil pemeriksaan dan
mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada
pasien.
4) Review pencatatan informed consent
a) Harus ada informed consent dari pasien/keluarga.
b) Dokter harus menjelaskan secara rinci kemungkinan
yang akan timbul seperti: efek samping obat, dll.
5) Review praktik pencatatan
a) Waktu pencatatan harus ada:
Tidak ada waktu yang kosong antara dua penulisan
khususnya pada saat emergency
26
b) Mudah dibaca:
Tulisan harus bagus, tinta yang dipakai harus tahan
lama, penulisan harus lengkap.
c) Tidak menulis komentar atau hal-hal yang tidak ada
kaintannya dengan pengobatan pasien
d) Singkatan yang umumharus dapat dibaca, jelas dan
terus terang.
e) Bila ada kesalahan sebaiknya dikoreksi dan jangan
ditip eks.
f) Rekam medis tidak boleh berisi komentar yang berisi
kritikan/hinaan.
6) Review hal-hal yang berpotensi ganti rugia institusi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai
kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi
tuntutan kepada pelayanan/pemberi pelayana sendiri
baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.
c. Analisa Kuantitatif
Adalah: Telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam
medis, dengan tujuan menemukan kekurangan yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis. Analisis kuantitatif ini
dilakukan oleh tenaga rekam medis yang mengerti jenis
formulir yang harus ada dalam suatu berkas rekam medis, dan
siapa yang berhak mengisi rekam medis dan yang melegalisasi
penulisan pada berkas rekam medis.
Tujuannya: Sesegera mungkin menemukan ada atau tidak
adanya kekurangan agar dapat dikoreksi segera saat pasien
dirawat, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis
dikemudian hari.
27
Hasil analisis kuantitatif;
1) Identifikasi kekurangan-kekuranganpencatatan yang harus
dilengkapi, oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan
segera.
2) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti
rugi.
Komponen analisis kuantitatif:
1) Memeriksa identifikasi pasien pada setiap formulir rekam
medis.
2) Adanya laporan penting: Ringkasan masuk keluar, resume
medis; dll.
3) Formulir-formulir yang ada tergantung kasus pasien seperti:
laporan operasi, informed consent, anesthesia, dll
4) Tanggal dan jam pencatatan harus tertera pada formulir
rekam medis, terutama tanggal dan jam dilakukan tindakan.
5) Harus adanya autentikasi penulis berupa: nama, tanda
tangan, termasuk profesi/gelar.
d. Penyimpanan rekam medis yang tidak lengkap
Rekam medis yang tidak lengkap dapat disimpan dengan cara:
1) Disatukan dalam berkas rekam medis permanen,
2) Membuat catatan dan meletakan pada BRM yang tidak
lengkap dan mengembalikannya ke ruang perawatan.
4. Indeksing
Indeks adalah Daftar susunan nomor sandi (code) hasil suatu
metode koding sebagai pengenal/wakil data khusus dengan
code/wakil tentang rincian penjelasan yang diperlukan.
Tujuan, Fungsi dan Guna Indeks:
a. Tujuan:
Proses penataan sandi berdasarkan sesuatu cara yang
memudahkan proses rujukan data tentang sesuatu yang
khusus.
28
b. Fungsi:
Sebagai sarana kompilasi, kumpulan, gabungan, data yang
bersumber dari kumpulan rekam medis.
c. Kegunaan:
Sebagai alat bantu petunjuk lokasi informasi, yang mengacu ke
judul indeks berikut rincian yang terkandung didalamnya,
untuk memenuhi berbagai keperluan manajemen sesuai desain
yang ditentukan. Jenis indeks:
1) Data diagnose: Indeks Penyakit
2) Data tindakan medis operasi khusus: Indeks tindakan
3) Data produktifitas dan mutu kerja dokter: Indeks Dokter
4) Data singkat individual Pasien: Indeks Pasien
5) Data Kematian: Indeks Kematian.
Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba, belum menjalankan
indeks, baik Penyakit, tindakan, dokter, pasien maupun kematian.
5. Kearsipan Rekam Medis
a. Penyimpanan berkas rekam medis
Penyimpanan rekam medis terdiri dari dua cara yaitu
Sentralisasi dan Desentralisasi.
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba penyimpanan
rekam medis menggunakan system sentralisasi yaitu
penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan – catatan selama kunjungan poliklinik
maupun catatan-catatan selama seorang pasien di rawat.
Sistem penjajaran yang dipakai adalah Terminal Digit Filing“.
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu
sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka akhir.
b. Penyusutan/retensi berkas rekam medis
Retensi adalah penetuan masa/waktu penyimpanan
berkas rekam medis. Pada saat akan dilakukan pengurangan/
penyusutan berkas rekam medis perlu ditentukan jadwal
retensi. Berkas yang sudah dinyatakan inaktif akan disortir dan
29
dipindah keruang inaktif. Berkas rekam medis yang dinyatakan
inaktif apabila sudah tersimpan 5 tahun dihitung sejak pasien
berobat terakhir. Tujuan retensi dan penyusutan berkas rekam
medis adalah sbb :
1) Untuk mengurangi volume berkas rekam medis dalam
penyimpanan
2) Guna memisahkan berkas rekam medis aktif dan inaktif
3) Menyiapkan fasilitas yang cukup tersedia untuk tempat
penyimpanan berkas rekam medis aktif
4) Menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
berkas rekam medis
5) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah/nilai
guna telah menurun.
c. Pemusnahan/penghapusan rekam medis
Penghapusan atau pemusnahan adalah suatu proses
penghancuran berkas rekam medis inaktif secara fisik yang
telah berakhir fungsi dan niali gunanya berdasarkan umur
berkas rekam medis. Penghancuran dilakukan secara total
dengan cara membakar atau mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Peraturan tentang penyusutan dan pemusnahan
dokumen rekam medis bisa dilihat pada buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I
tahun 1997 yang diterbitkan oleh Dpkes.RI. Dirjen.Pelayanan
Medik Jakarta.
6. Penyimpanan Rekam Medis Aktif dan Inaktif.
a. Berkas rekam medis disimpan sebagai berkas aktif selama 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat, dan
dilakukan retensi berkas rekam medis yaitu memisahkan
berkas yang telah inaktif dengan berkas yang masih aktif, dan
jika selama 2 (dua) tahun kemudian pasien tidak datang
30
berkunjung kembali maka dapat dilakukan pemusnahan sesuai
prosedur.
b. Berkas rekam medis rawat jalan disimpan sebagai berkas aktif
selama 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal kunjungan
terakhir dan sebagai berkas inaktif selama 2 (dua) tahun
karena terbatasnya ruang filling, kemudian dilakukan
penyusutan/pemusnahan sesuai prosedur
7. Kode Warna
Kode warna dimaksudkan untuk memberi warna tertentu
pada lembaran data identitas social pasien. Untuk membedakan
jenis-jenis berkas rekam medis yang ada sesuai ruang perawatan
dan jenis kasus. Di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba, kode
warna yang ada antara lain:
a. Penyakit Dalam : warna kuning
b. Penyakit Bedah : warna hijau
c. Anak : warna biru
d. Kebidanan & genecologi : warna putih
e. Perinatologi : warna pink
f. Pasien Geriatry : warna Putih
31
BAB III
PENGENDALIAN BERKAS
REKAM MEDIS
A. Peminjaman Berkas Rekam Medis.

Berkas Rekam Medis yang telah tersimpan pada rak
file/penyimpanan, tidak boleh dikeluarkan tanpa perencanaan atau
alasan yang tepat. Berkas – berkas tersebut adalah dokumen pasien
yang harus dijaga dari segi kerusakan, kerahasian dan keamanannya.
Petugas Rekam Medis yang boleh mengeluarkan berkas rekam medis
hanyalah orang-orang tertentu yang telah ditunjuk.
Peminjaman berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan
prosedur rawat inap yang berlaku antara lain: petugas ruang rawat inap
membuat bon pinjaman rekam medis yang ditanda tangani oleh petugas
yang membutuhkan.
1. Peminjaman rekam medis untuk kunjungan ulang
Untuk kunjungan ulang berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari
tempat penyimpanan.
a. Dokter yang hendak meminjam rekam medis membuat permintaan
ke bagian penyimpanan berkas rekam medis yaitu pada petugas
bagian penyimpanan, baik melalui aiphon atau secara langsung
datang ke bagian rekam medis.
b. Petugas rekam medis bagian penyimpanan mengambil berkas
rekam medis dari rak penyimpanan dan menggantikannya dengan
tanda keluar atau “TRACER”.
c. Petugas menuliskan berkas yang keluar pada buku peminjaman
berkas rekam medis yaitu; nama peminjam, tanggal, tujuan,
tanggal kembali, dan petugas pemberi.
d. Petugas mengantar berkas tersebut, dengan membawa buku
peminjaman rekam medis.
e. Sebelum diserahkan ke petugas yang maminjam terlebih dahulu
harus menandatangani buku pinjaman.
f. Berkas rekam medis harus kembali ke unit rekam medis dalam
waktu 3 x 24 jam setelah apsien dirawat.
32
g. Petugas bagian penyimpanan menerima dan menyimpan kembali
berkas tersebut dengan terlebih dahulu menandatangani buku
pinjaman.
2. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian
a. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus membawa
surat permohonan kepada Direktur RSUD Lewoleba, melalui seksi
humas rumah sakit dan harus mendapat persetujuan dari direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba.
b. Bagian humas mengarahkan peneliti ke unit rekam medis.
c. Ka. Instalasi rekam medis mengarahkan peneliti ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis, dalam hal ini ke petugas
penyimpanan, apabila ada keperluan buka berkas rekam medis
pasien.
d. Petugas bagian penyimpanan mengambil rekam medis yang
dibutuhkan dan menggantikan tempat rekam medis tersebut
dengan tracer, kemudian menyerahkannya pada yang
membutuhkan.
e. Setelah selesai digunakan maka berkas rekam medis tersebut
langsung dikembalikan ketempat semula dan mengambil keluar
tanda keluarnya..
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan ansuransi
Untuk keperluan ansuransi :
a. Petugas asuransi membuat permohonan kepada direktur rumah
sakit melalui seksi humas.
b. Petugas asuransi diarahkan untuk bertemu dengan pertugas yang
mengurus masalah asuransi rumah sakit.
c. Petugas asuransi membawa surat pelepasan hak yang
ditandatangani oleh dan di setujui pasien atau ahli waris pasien.
d. Petugas asuransi rumah sakit memberikan berkas rekam medis
yang dibutuhkan yaitu resume medis pasien yang bersangkutan.
33
4. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus Hukum
a. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasuss hukum harus
disertai dengan surat permintaan/permohonan dari Kepolisian
atau Pengadilan dan harus seijin direktur RSUD Lewoleba.
b. Setelah mendapat disposisi direktur rumah sakit maka petugas
reka medis bagian penyimpanan mengambil berkas rekam medis
yang dimaksud dari rak penyimpanan.
c. Apabila rekam medis tersebut dibutuhkan untuk keperluan
pengadilan maka seorang petugas rekam medis yang akan
mengantar rekam medis tersebut tanpa diwakili, dan yang
berwenang menjelaskan isi rekam medis tersebut adalah dokter
yang merawat.
d. Apabila berkas tersebut dibutuhkan untuk visum etrepertum,
maka dokter yang meminjam terlebih dahulu mengisi dan
menandatangani buku peminjaman berkas rekam medis khusus
untuk visum.
e. Setelah selesai maka berkas tersebut dikembalikan bersama
dengan hasil visum dan diserahkan kepada petugas rekam medis
khusus untuk visum, dan disimpan kembali pada tempatnya
semula.
B. Pengambilan Berkas Rekam Medis

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, dapat ditujukan
kebagian rekam medis setiap hari pada jam kerja yang telah ditentukan.
Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian
admnistrasi, dapat diisi langsung oleh petugas rekam medis pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
Permintaan pinjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk
pertolongan unit gawat darurat, unit rawat inap harus dipenuhi
sesegera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan
petugas instalasi rekam medis harus menulis buku peminjaman rekam
medis.
34
Aturan pengambilan dokumen rekam medis:
1. Peminjam harus datang sendiri ke instalasi rekam medis untuk
mengisi buku peminjaman serta membubuhkan tangan/paraf,
jika tidak memungkinkan maka permintaan rekam medis
melalui telepon/aiphone dapat dilayani, dan harus mengisi
buku pinjaman rekam medis.
2. Selain petugas rekam medis, tidak diperbolehkan masuk ruang
penyimpanan untuk alasan apapun.
3. penggunaan petunjuk keluar (Tracer) yang diletakan sebagai
pengganti pada tempat dimana dokumen rekam medis
diambil/dikeluaran.
4. Menerima surat/ bon peminjaman rekam medis dari ruangan.
5. Jika permintaan pinjaman dari TPPRJ, surat/bon permintaan
berkas rekam medis, tetap dibuatkan.
6. Berkas rekam medis yang dipinjam oleh ruangan yang
bersangkutan melalui petugas ruangan yang mengantar bon
pinjaman.
7. Berkas rekam medis dibutuhkan untuk kunjungan ulang di
kelompokkan kemudian di antar kepoli yang di Unit Rawat
Jalan sesuai jenis penyakitnya.
C. Petunjuk Keluar (Kartu Pinjam/Tracer) dan Bon Pinjam/Surat Pinjam

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya petunjuk keluar ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang
diambil dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar yang paling umum
dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantung temple tempat
penyimpanan surat pinjam.
Bon pinjam atau surat pinjam dibuat rangkap 3, dimana lembar
pertama disimpan dalam rekam medis yang dipinjam, lembar 2
disimpan pada buku pinjaman rekam medis, dan lembar 3 disimpan
pada tracer sebagai petunjuk keluar. Isi bon/surat pinjam antara lain:
35
nama pasien (yang rekam medisnya dipinjam), tanggal pinjam, nama
peminjam (ruangan/persoanl), tanggal kembali.
D. Pengiriman Berkas Rekam Medis.

Ada beberapa cara mendistribusikan berkas rekam medis pada
sebagian Rumah Sakit, di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba,
pendistribusian dilakukan dengan tangan (manual). Apabila ada pasien
yang mendaftar ke bagian TPP, baik rawat jalan, IGD, maupun rawat
inap, maka berkas rekam medisx diantar oleh petugas rekam medis ke
ruangan yang meminta.
Apabila pasien hendak dipindahkan ke ruang rawat inap lain,
maka semua administrasi dibawa serta ke ruang perawatan yang baru,
oleh petugas ruangan/perawat yang memindahkan pasien, sehingga
kerahasiaan rekam medis tetap terjaga dengan baik. Demikian juga
untuk kepentingan pengadilan atau asuransi, dll.
E. Pengembalian Berkas Rekam Medis.

Setelah pasien pulang/keluar rumah sakit, berkas rekam medis
harus dilengkapi segera dalam waktu 1 x 24 jam sebelum dikembalikan
ke unit rekam medis. Untuk pasien yang berobat jalan, rekam medisnya
wajib dikembalikan paling lama jam 13.00 wita, dan apabila ada
kesibukan maka rekam medis dikembalikan paling cepat pkl. 08.00 wita
keesokan harinya sebelum pelayanan hari tersebut dimulai.
Pengembalian berkas rekam medis dari setiap ruangan diterima
oleh petugas rekam medis, kemudian oleh petugas rekam medis berkas
rekam medis yang diterima dicocokan dengan yang ada pada buku
ekspedisi yaitu: nama pasien dan jumlah. Stelah selesai dan cocok
maka petugas menandatangani buku ekspedisi ruangan, dan buku
penerimaan rekam medis baik rawat jalan, rawat inap maupun IGD
(sebagai bukti penerimaan kembali berkas rekam medis).
Rekam medis yang ada dicatat pada buku register masing-masing
ruangan/poli dan kemudian diserahkan ke bagian assembling untuk
diassembling.
36
F. Peraturan dan Tata Tertib Pengamanan Berkas Rekam Medis.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena sangat penting bagi pasien maupun rumah sakit. Rumah sakit
bertanggung jawab terhadap informasi yang ada didalam rekam medis,
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data
yang ada didalam rekam medis, atau disalahgunakan oleh orang-orang
yang tidak berkepentingan.
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
RSUD Lewoleba tanpa ijin direktur RSUD Lewoleba.
2. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan
pencurian berkas atau kebocoran isi rekam medis.
3. Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
4. Rekam medis hanya dapat diambil oleh petugas rekam medis dari rak
penyimpanan.
5. Jika melakukan pengambilan rekam medis harus ada petunjuk keluar
(Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat dimana
dokumen rekam medis diambil/dikeluarkan.
G. Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan, Kerusakan, Gangguan,

serta Akses dan Penggunaan yang Tidak Berhak.
Pemeliharaan dokumen rekam medis dilakukan secara berkala
untuk menjamin keamanan berkas dari kerusakan dan terjaga dari
kehilangan berkas. Semua Rekam Medis tidak boleh diakses oleh
sembarangan orang atau pihak tertentu.
Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia, sehingga perlu
adanya penanganan berkas yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila pasien
berobat jalan/ inap atau untuk keperluan lainnya (ansuransi,
kepolisian, dll).
37
Untuk menjaga rekam medis dari kehilangan, kerusakan, serta
akses dan penggunaan pihak-pihak yang tidak berwenang, dapat
dilakukan beberapa cara:
1. Peminjaman rekam medis harus/wajib mengisi bon pinjam dan buku
pengendalian/peminjaman rekam medis yang ditandatangani petugas
rekam medis dan yang meminjam.
2. Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan, terutama
yang dipinjam, selain untuk keperluan periksa ulang, wajib
menggunakan tracer/petunjuk keluar.
3. Penyimpanan berkas rekam medis/gudang rekam medis bersifat
rahasia sehingga tidak diperkenankan untuk masuk ke penyimpanan
selain petugas rekam medis.
4. Pintu ruang rekam medis harus selalu dalam keadaan terkunci,
dengan menempelkan pemberitahuan agar tidak sembarang orang
yang masuk, khususnya ke bagian penyimpanan berkas rekam
medis.
5. Sebaiknya dipasang kamera pemantau/CCTV untuk menjaga agar
rekam medis tidak diakses pihak-pihak yang tidak berwenang.
38
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN
REKAM MEDIS
A. Pencatatan Rekam Medis.

Rekam medis adalah merupakan salah satu standart untuk
mengukur kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis yang lengkap akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai dengan
standar nasional ataupun Internasional.
Ketentuan – ketentuan Umum :
1. Isi rekam medis harus dapat dipertanggung jawabkan maka catatan
harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan langsung ke pasien
(dokter, fisioterapai, ahli gizi, perawat, bidan dsb)
2. Penulisan catatan harus mempergunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar, jelas dan dapat dibaca.
3. Khusus penulisan diagnosis diharapkan menggunakan istilah sesuai
dengan ICD – X dan ICD 9 CM.
4. Setiap catatan harus diberi tanggal dan jam saat pasien
diperiksa/observasi.
5. Apabila terpaksa menggunakan singkatan, diharapkan menggunakan
singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis
6. Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien yaitu:
a. Nama lengkap pasien.
b. Tanggal Lahir
c. Nomor rekam medis pasien.
7. Tinta yang digunakan harus yang berkualitas dan tahan lama agar
tulisan tidak mudah rusak dan terhapus.
8. Tinta yang digunakan harus berwarna hitam, tidak boleh
menggunakan tinta warna warni.
39
B. Buku Register
Buku register digunakan untuk mencatat data identitas pasien
yang berkunjung ke Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba, baik rawat
jalan, rawat inap maupun IGD. Register-register yang ada di unit Rekam
Medis yaitu :
1. Register Pasien Rawat Jalan.
Register pasien rawat jalan yaitu: buku yang yang berisi pencatatan
tentang identitas pasien baru/lama yang datang berobat di bagian
rawat jalan RSUD Lewoleba. Register pasien rawat jalan dibuat pada
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ).
Data yang terdapat pada register pasien rawat jalan yaitu :
a. Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat
b. Nomor rekam medis
c. Nama Lengkap pasien
d. Jenis Kelamin
e. Tanggal Lahir
f. Pendidikan terakhir
g. Pekerjaan
h. Nomor HP
i. Alamat
j. Cara bayar
k. No Kartu BPJS
l. No Rujukan
2. Register Pasien rawat inap.

Register Pasien Rawat inap yaitu pencatatan nama dan identitas
pasien yang masuk rawat inap di RSUD Lewoleba. Data yang terdapat
dalam buku Register Pasien Rawat Inap (TP2RI) yaitu :
a. Tanggal berkunjung ke Poliklinik/Unit Gawat Darurat
b. Nomor rekam medis
c. Nama Lengkap pasien
40
d. Jenis Kelamin
e. Tanggal Lahir
f. No HP
g. Alamat
h. Pekerjaan
i. Pendidikan terakhir
j. Cara bayar
k. Nomor Kartu BPJS
C. Petunjuk Pengisian Berkas Rekam Medis

1. Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Jalan:
Untuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis rawat jalan
dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) yang
meliputi :
a. Nama : Nama lengkap pasien
b. Alamat : Alamat tempat tinggal pasien dan nomor
telepon bila ada
c. Tanggal Lahir : Diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
d. Agama : Diisi dengan agama pasien
e. Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien bila sudah
bekerja
f. Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir si pasien
g. Nama Ayah : Diisi nama lengkap ayah kandung sesuai
kartu identitas (KTP, SIM, dll).
h. Nama Ibu : Diisi nama lengkap ibu kandung sesuai
KTP.
i. Nomor RM : Diisi nomor register pasien sesuai yang ada
pada berkas RM.
j. Tanggal dan jam : Diisi sesuai tanggal dan jam pasien
berkunjung.
41
Rekam medis rawat jalan pasien diantar ke klinik yang di tuju
oleh petugas TP2RJ. Setiap dokter diklinik spesialis/klinik umum dan
perawat yang memeriksa dan memberikan pengobatan kepada pasien
harus menulis data-data pasien sesuai kolom yang tersedia.
1) Tanggal dan jam: Diisi saat pasien periksa dipoliklinik
2) Anamnesa, pemeriksaan klinik, diagnosis: Diisi oleh dokter
3) Diagnosa : Diisi oleh dokter: Nama penyakit yang ditemukan
4) Terapi/tindakan: Diisi dengan nama obat yang diberikan/tindakan
yang yang dilakukan terhadap pasien.
5) Tanda tangan dokter: Ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama
terang serta tanda tangan dokter yang memeriksa.
2. Pengisian Lembar Rekam Medis Gawat Darurat.

Identitas Pasiendiisi oleh perawat Instalasi Gawat Darurat meliputi :
a. Nomor MR : diisi nomor rekam medis pasien
b. Nama Pasien : diisi dengan nama lengkap pasien sesuai
kartu identitas (KTP, SIM, dll)
c. Tanggal lahir : diisi dengan tanggal lahir, bulan dan tahun
d. Alamat : diisi dengan alamat lengkap pasien sesuai
kartu identitas (KTP, SIM, dll).
e. Nomor Telp : diisi dengan nomor telpon pasien/keluarga,
yang masih aktif/dapat dihubungi
f. Tgl Masuk : diisi tanggal pada saat dimana pasien
masuk pertama kali.
g. Jam datang : diisi jam pada saat pasien tiba ke IGD
h. Jam ditangani : diisi jam pada saat pasien ditangani di IGD
i. Jam pindah ruang : diisi jam pada saat pasien dipindahkan
keruangan rawat inap.
j. Nama ruang : diisi dengan nama ruangan dimana pasien
Akan dirawat.
42
3. Pengisian Lembar Rekam Medis Rawat Inap.
Lembar rekam medis Rawat Inap terdiri dari :
D. Penulisan Simbol, Singkatan Dan Tanda Khusus

Penggunaan symbol dan tanda bahaya dimaksudkan untuk
menjamin kerahasiaan data medic pasien dan keamanan dan
keselamatan kerja bagi petugas pelayanan khususnya tentang penyakit
menular seperti HIV AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C.
Adapun symbol dan tanda khusus tersebut sebagai berikut:
a. Hepatitis B dengan symbol “ HB” dengan warn stiker warna kuning.
b. HIV/AIDS dengan symbol “ HA” dengan warna stiker merah.
c. TBC Paru dengan symbol “ O” dengan warna stiker warna hijau.
d. Alergi (alergi obat) dengan symbol “ A” dengan cap dengan tulisan
“alergi” warna merah.
Petugas pelaksana penempelan stiker adalah petugas ruangan
yang bertanggung jawab atas pengelolaan berkas rekam medis selama
berada diruang perawatan. Penempelan stiker dilakukan setelah
ditetapkannya diagnose pasien oleh dokter.
Apabila pasien terdiagnosis penyakit-penyakit HIV AIDS,
Hepatitis B, dan Hepatitis C dokter akan memberitahukan kepada
petugas ruangan agar segera menempelkan stiker yang sesuai pada pojok
kanan atas rekam medis pasien.
43
Penggunaan Singkatan Diagnosa penyakit yang digunakan
di RSUD Lewoleba:
No Singkatan Makna/kepanjangan
1 Penyakit Dalam
AMI Acute Myocard Infarction
IHD Ischemic Heart Disease
PJI Penyakit Jantung Iskemik
PJA Penyakit Jantung Anemik
PJR Pnyakit Jantung Reumatik
RHD Rheumatic Heart Disease
PJT Penyakit Jantung Tiroid
PJB Penyakit Jantung Bawaan
CHD Congenital Heart Disease
CPC Cor Pulmonale Chronic
CPCD Cor Pulmonale Chronic Decompensata
CABG Coronary Angio BY Pass Graft
VES Vestricular Extra Systole
PVC Premature Ventricular Contraction
SVES Supra Ventricular Extra Systole
PAC Premature Astrial Contraction
IMA Acute Myocard Infarction
KP Koch Pulmonare.
PPOM Penyakit Paru Obstruktif Menahun
COPD Chronik Obstructiv Pulmonary Disease
TB Tuberculosis
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut
URTI Upper Respiratory Track Infection
DM Diabetes Mellitus
NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
IDDM Insulin Dependent Diabetes Melitus
GE Gastr Entritis
44
CLD Chronic Liver Disease
SH Sirosis Hepatis
TFA Tonsilofaringitis Akute
IBS Irritable Bowel Syndrom
ISK Infeksi Saluran Kencing
UTI Urinary Track Infection
GGK Gagal Ginja Kronik
CRF Chronic Renal Failure
GGA Gagal Ginjal Akut
ARF Acute Renal Failure
GNA Glomerulo Nephritis Chronic
NS Nefrotik Syndrome
HD Hemodialisis
RA Rheumatoid Arthtritis
OA Osteo Arthritis
SLE Systemic Lupus Erithematosus
DIC Disseminated Intravascular Congulation
CML Chronik Myelocytic Leukimi
LMK Leukimia Myelocytic Chronic
LMA Leukimia Myelocytic Acute
CLL Chronic Lymphocitic Leukimia
ALL Acute Lymphocitic Leukimia
SNNT Struma Nodosa Non-Toksik
CKD Chronic Kidney Disease
STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction
Susp Suspect
TBC Tuberculosis
TIA Trancient Ischemic Attack
UAP Unstable Angina Pectoris
VE Varises Esophagus
VT Vensricular Tachycardia
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
45
RDS/HMD Respiratory Distress Syndrome/
Hyaline Membrane Disease
PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik
PID Pelvic Inflammatory Disease
ODHA Orang Dengan HIV-AIDS
OAE Obat Anti-Epilepsi
OAT Obat Antituberkulosis
NSTEMI Non St Elevation Myocardial Infraction
NSAIDs Non-Steroid Antiinflamatory Drugs
NEC Necrotizing Enterocolitis
Malaria-ICT Malaria Immunocromatography Rapid Test
MAS Meconium Aspiration Syndrome
LUTS Lower Urinary Tract Symptoms
LM Lymphoma Malignum
LHF Left Heart Failure
LED Laju Endap Darah
LE Lupus Erythematosus
LBP Low Back Pain
HIV-ICT Human Immunodeficiency Virus-
Immunochromatography Rapid Test
HIV Human Immunodeficiency Virus
HHD Hypertensive Heart Disease
GERD Gastroesophageal Reflux Disease
GEA Gastroenteritis Akut
GE Gastroenteritis
ECG/EKG Electrocardiography
E.coli Escherichia Coli
DR Demam Reumatik
DPT Difteria, Pertusis, Tetanus
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CHF Congestive Heart Failure
CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
46
CAP Community Acquired Pneumonia
CAD Coronary Artery Disease
BPPV Benign Paroxysmal Position Vertigo
AVR Atrio-Ventricular Regurgitation
ARV Antiretroviral
ALO Acute Lung Oedema
2 Penyakit Bedah
PDRI Proses Desak Ruang Intracranial
ISOP Intracranial Space Accupying Process
CVA Cerebro Vascular Accident
TIA Transient Ischemic Attack
HNP Hernia Nucleus Pulposus
AVM Arterio Venous Malformation
FCD Fibro cystic Disease breast
FAM Fibro Adenoma Mammae
SNNT Struma Nodosa Non-Toksik
Ca Carcinoma
BPH Benign Prostatic Hypertrophy
BBB Batu Buli-Buli
UTI Urinary Tract Infection
HIL Hernia Inguinalis Lateral
HIM Hernia Inguinalis Medialis
TEF Tracheo Esofhageal Fistel

CTEV Congenital Talipes Equino Varus
CDH Congenital Dislocation Of The Hips
LMNH Lymphoma Maligna Non-Hodgkin
STT Soft Tissu Tumor
VA Vulnus Apertum
VL Vulnus Laceratum
VI Vulnus Ictum
47
3 Anak dan
Perinatologi
DRA Demam Rematik Akut
PJR Penyakit Jantung Rematik
MR/MI Mitral Regurgitasi?mitral Insufisiensi
NKB Neonatus Kurang Bulan
NCB Neonatus Cukup Bulan
KMK Kecil Masa Kehamilan
ICH Intracranial Hemorrhage
KPD Ketuban Pecah Dini
RDN Respiratory Distressof Newborn
NAS Neonatal Aspirasi Syndrom
GE/GEA Gastroenteritis /Gastroenteritis Akut
SN Syndrom Nefrotik
GNA Glomerulos Nefritis Akut
PEM Protein Energi Malnutrition
PEM BERAT Protein Energi Malnutrition Berat
PEM RINGAN Protein Energi Malnutrition Ringan
DBD/DHF Demam Berdarah Dengue/Dengue Ringan
Fever
TOF Tetrologi of Fallot
VSD Ventricular Septal Defect
ASD Atrial Septal Defect
NLB Neonatus Lebih Bulan
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
BMK Besar Masa Kehamilan
ISK Infeksi Saluran Kemih
GGA Gagal Ginjal Akut
ARF Akut Renal Failure
GGK Gagal Ginjal Kronik
CRF Chronic Renal Failure
ALL Akut LImfoblastik Leukimia
ADB Anemia Defiensi Besi
OAT Obat Anti Tuberkulosis
HDN Haemorrage Distressof Newborn
FUO Fever Of Unknown Origin
TGV Transposition Of The Great Vessels
KP Koch Pulmonum
TBC Tuberculosis
ISPA Infeksi Saluran Nafas Atas
IUFD Intra Uterine Fetal Death
IUGR Intra Uterine Growth Retardation
Incub Incubator
48
TTNB Tiansient Takipneu of New Brown
GJA Gagal Jantung Akut
HF Heart Failure
CP Celebral Palsy
MR Mental Retardasi
DATD Diare Akut Tanpa Dehidrasi
DADS Diare Akut Dehidrasi Sedang
DADRS Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
DADB Diare Akut Dehidrasi Berat
4. Mata
OD Oculus Dextra
OS Oculus Sinistra
Pr Presbiopia
M Miopia
HP Hypermetropia
LP Light Projectio
HM Hand Movements
Ax Axis
SAM Simple Astigmatism Myopic
SAH Simple Astigmatism Hipermetrop
CAM Compound Astigmatism Myopic
TIO Tekanan Intra Ocular
CCA Conjungtivitis Catarhalis Akut
S Sferis
VA Visual Acuity/Visus
PD Perpupillary Dista C
KP Keratic Precipitates
EKEK Ekstraksi Kataract Ekstra Kapsuler
EKIK Ekstraksi Kataract Intra Kapsuler
IOL Intra Ocular Lens
KML Kaca Mata Lama
COA Camera Oculi Anterior
SMD Senile Macular Degeneration
5. Kebidanan dan
Kandungan
AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
AKBAK Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
APCD Adnexia Parametrium Cavum Douglasi
ASKEB Asuhan Kebidanan
APC Abortus Provokatus Criminalis
APM Abortus Provokatus Medicinalis
AS Apgar Score
Ax Anamnesis
BU Bising Usus
BJA Bunyi Jantung Anak
49
CD Cavum Douglasi
CV Conjungata Vera
DP Douglasi Pungsi
D&C Ditalasi Dan Curetase
DM Defans Musculer
DMPA Depo Medroxi Progesteron Acetase
EML Episiotomi Medio Lateralis
TFU Tinggi Fundus Uteri
FE Forceps Ekxtraksi
GPA Gravida Para Abortus
HT Histerektomy Totalis
HSV Histerektomy Supra Vaginalis
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HTA Haid Terakhir
HDK Hipertensi Dalam Kahamilan
IU International Unit
IUFD Intra Uterine Fetal Death
IUD Intra Uterine Device
IVFD Intra Venous Fluid Drip
IFD Intravena Fluid Drug
IUGR Intra Uterine Growth Retardation
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KPD Ketuban Pecah Dini
KMK Kurang Masa Kehamilan
KEL Kehamilan Etropik Lanjutan
KPSW Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
KMS Kartu Menuju Sehat
KIE Komunikasi Edukasi dan Informasi
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
LP Lingkar Perut
LK Lingkar Kepala
LD Lingkar Dada
LA Letak Anak
MOW Medis Operatif Wanita
MOP Medis Operatif Pria
MP-ASI Makanan Pendamping Air Susu Ibu
Mx Monitoring
50
PA Para Abortus
PS Pekak Sisi, Pelvic Score
Ab Abortus
VcE/VE Vakum Ekstraksi
KIFA Kala Satu Fase Aktif
PP Pekak Pindah
PEB Pre-eklamsia Berat
PE Pre-eklamsia
PF Pemeriksaan Fisik
PBP Pintu Bawah Panggul
PAP Pintu Atas Panggul
PA Patologi Anatomi
Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi
PONEK Komprehensif
PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPN Post Partus Normal
PPVE Post Partus Vaccum Extraksi
Pu. Ka Punggung Kanan
Pu. Ki Punggung Kiri
PSA Posterior Sagittal Anorectoplasty
Prostate Spesific Antigen
Perdarahan Sub Arachnoid
Pervag Pervagina
Pres Bo Presentasi Bokong
Pres Kep Presentasi Kepala
PASI Pendamping Air Susu Ibu
PD Periksa Dalam
PL Periksa Luar
RT Rectal Toucher
SI Satuan International
SS/Sc Seksio Sesarea/Sectio Caesarea
SCTP Sectio Caesarea Transperitoneal Profunda
51
SCK Sectio Caesarea Klasik/ Corporal
SS Salpingektomi Sinistra
SD Salpingektomi Dextra
SOS Salpingo Ovorectomya Sinistra
SOD Salpingo Ovorectomya Dextra
SS Sutura sagitalis
TP Taksiran Persalinan
TBBA Taksiran Berat Badan Anak
TCD Transcranial Doppler
TFU Tinggi Fundus Uteri
TVH Trans Vaginal Histerektomi
Thl Therapi
UUK Ubun-Ubun Kecil
UUB Ubun-Ubun Besar
VcC Vacum Curetase
VL Versi Luar
VT Vagianl Toucher
V/V Vulva dan Vagina
6. Rehabilitasi Medik
CP Celebral Palsy
HNP Hernia Nucleus Pulposus
RA Rheumatoid Arthritis
OA Osteoarthritis
LBP Low Back Pain
SGB Sindroma Guillain Barre
TOCS Thoracik out Les Campression
CRS Cervical Root Syndrom
IMA Infarct Myocard Akut
DC Decompensatio Cordis
Sinusitis FME Sinusitis Frontalis Maxilaris Ethmoidalis
HT Hipertensi
KP Koch Pulmonum
52
RDS Respiratory Distress Syndrom
MG Myasthenia Graphis
CVA Cerebral Vascular Accident
TIA Transient Ischemic Attack
SNH Stroke Non Hemorrhagik
SH Stroke Hemorrhagik
MH Morbous Hansen
MWD Mikro Ware Diathermi
SWD Ultra Short Ware Diathermi
USD Ultra Sound Diathermi
TENS Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation
FG Faradisasi Galvanisasi
IRR Infra Red Radiation
WFE Wiliam Flexian exercise
HEP Hame exercise Program
LGS Luas Gerak Sendi
ROM Rarge of Matians
EMG Elektro Myo Grapy
ADL Activiti of daily Living
Int Intermitten
CORT Cartinuous
SNS Senam Nafas Sehat
TLS Corset Thoraco lumba Sacral Corset
GCS Glasgow Came Scale
7 Laboratorim
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
BUN Blood Urea Nitrogen
GGT Gamma glutamil transperase
AFP Alia Feto Protein
HDL High Density Lipoprotein
LDL Low Density Lipoprotein
53
CRP C Reaktis Protein
ASTO Anti Streptolisin O
VDRL Very Low Density Lipoprotein
TPHA Treponema Pallidum Haemagglutination Assay
RPR Rapid Plasma Reagen
HIV Human Immunodeficiency Virus
HBsAg Hepatitis B Surface Antigen
HBE Ag Hepatitis B Envelope Antigen
Anti HBE Ag Anti Hepatitis B Envelope Antigen
Anti HBE IgM Anti Hepatitis B Core Imunoglobulin M
Anti HBE IgC Anti Hepatitis B Core Imunoglobulin C
HBV DNA Hepatitis B Virus Dioxi Nukleat Acid
Anti HAV Anti Hepatitis A Virus
Anti HCV Anti Hepatitis C Virus
T3 Total Tri-Iodotthyronin
T4 Total Tyroxine
FT4 Free Tyroxine
TBK Thyroid Binding Capacity
TSH Thyroid Stimulatyng Hormon
CEA Carcino Embrionic Antigen
PSA Prostatic Specifik Antigen
Ca 125 Cancer Antigen 125
Ca 15.3 Cancer Antigen 15.3
Ca 19.9 Cancer Antigen 19.9
PAP Peroksidase Anti Peroksidase
BTA Tes Kepekaan Asam
TKA Tes Kepekaan Antibiotik
TKOAT Tes Kepekaan Obat Anti TB
ACP Acid Phospatase
PPT Plasma Prothrombin Time
APTT Activated Partial Prothrombin Time
AT3 Anti Trombin 3
54
Common Acute Lymphoblastic Leukemia
CALA Antigen
FEP Free Erythrocyte Protaporphyria
FDP Fiorinogen Degradation Product
G 6 PD Glucose 6 Phosphat Dehigdrogenase
HCG Human chronic Gonadothropin
SI Serum Iron
TIBC Total Iron Binding Capaciti
TAT Total Agregasi Thrombosit
TGT Thromboplastin Generation Test
VMA Venil Mandelic Acid
ASMA Anti Smooth Muscle Antibody
BJ Berat Jenis
DBD Demam Berdarah Dengue
PCV Packet Cell Volume
AGD Analisa Gula Darah
GD 2 JAM SN Gula Darah 2 Jam Setelah Makan
GDP Gula Darah Puasa
TTGO Tes Toleransi Glukosa Oral
TR Ab Thyrotropin Antibody
ANA Anti Nuclear Antibody
ELP Elektroforase Protein
CHE Choline Esterase
FRA fructosamin
LDH Lactate Dehidrogenase
Gol Darah Golongan darah
GTT Glucose Tolerance Test
HbA1C Hemoglobin A1C
Hb/HGB Hemoglobin
HCG urine Hormon Corionic Gonadotropin
HER Hemoglobin Eritrosit Rata-rata
Ig M Dengue Immunoglobulin M Dengue
55
TT Transfusi Tukar
8. Instalasi Gawat
Darurat
V Scisum Vulnus Scissum
VL Vulnus Laceratum
V Morsum Vulnus Morsum
V App Vulnus Appertum
VE Vulnus Exvoriasi
T Capitis Trauma Capitis
Sp. Fr Suspect Fraktur
BSK Batu Saluran Kencing
GE Gastroenteritis
GEA Gastroenteritis Akut
GED Gastroenteritis dengan Dehidrasi
Colik Abd Colic Abdomen
PAI Periappendicular Infiltrat
App Acut Appendicitis Acut
UTI Urinary tract Infection
Ispa Infeksi saluran Pernapasan Akut
TFA Tonsilofaringitis Acute
NGT Nasogastric Tube
IHD Ischmia Heart Disease
MCI Myocard Infarc
AMI Acute Myocard Infarction
SH Strok Hemorrhage
SNH Strok Non Hemorrhage
Bp Br Pn Brochopneumonia
PEM Protein Energy malnutrisi
KP Koch Pulmonum
DOA Death On Arrival
DOTS Directly Observed Treatment Short-coursed
56
GERD Gastro Esophageal Reflux Disease
VER Visum Et Repertum
DM Diabetes Mielitus
HT Hipertensi
KLL Kecelakaan Lalulintas
CKR Cedera Kepala Ringan
CKS Cedera Kepala Sedang
DADRS Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
DADS Diare Akut Dehidrasi Sedang
DATD Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
COPD (Lihat PPOK)
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
9 Instalasi Radiologi
CXR Chest X-Ray
Blass Nier Overzict/Buick Overzict Foto/
BNO, BOF/KUB Kidney Ureter Bladder
Upper Gastro Intestinal/Oeshiphagus Magg
UGI/OMF Duodenum
IVP Intra Venous Cholangisgraphy
FT Foto Tropi
HSG Hystero Salpyngo Graphy
USG Ultra Sonography
AF Antero Posterior
LAT Lateral
LLD Left Lateral Decubitus
RLD Right Lateral Decubitus
LAO Left Anterior Oblique
RAO Right Anterior Oblique
RPG Retrograde Pyelography
APG Antegrade Pyelography
10 GIGI
57
GP Ganggren Pulpa
GR Ganggren Gradik
IP Iritasi Pulpa
HP Hiperemi Pulpa
DAFTAR SINGKATAN ALFABETH

(PHONETIC ALFABETH)
No Singkatan Istilah
1 A Alfa
2 B Bravo
3 C Charlie
4 D Delta
5 E Echo
6 F Fanta
7 G Golf
8 H Hotel
9 I India
10 J Juliet
11 K Kilo
12 L Lima
13 M Mike
14 N November
15 O Oscar
16 P Papa
17 Q Quebec
18 R Romeo
19 S Sierra
20 T Tango
21 U Uniform
22 V Victor
23 W Whiskey
24 X X ray
58
25 Y Yankee
26 Z Zulu
E. Ketentuan Dan Prosedur Informed Consent

1. Persetujuan tindakan medic adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarhanya atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medic yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tindakan medic adalah tindakan yang bersifat diagnostic terapeutik
yang dilakukan terhadap pasien.
3. Tindakan invasive adalah tindakan medic langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan dirmah sakit baik
dalam keadaan sehat maupun sakit.
5. Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi yang
bekerja di rumah sakit.
6. Orang tua adalah ayah dan ibu.
7. Ayah ; ayah kandung
8. Ibu : ibu kandung
9. Suami : seorang suami dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki-laki berdasarkan peraturan perundan-undangan yang berlaku.
10. Istri : seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
11. Wali adalah orang yang menurut hokum menggantikan orang lain
yang belum dewasa untuk mewakili dalam melakukan perbuatan
hokum atau orang yang menurut hokum menggantikan kedudukan
orang tua.
12. Induk semang adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi

serta ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain seperti
59
pimpinan asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga
dari seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
13. Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologik atau perilaku
yang secara klinis menimbulkan penderitaan atau gangguan dalam
fungsi kehidupan sesorang mencakup gangguan mental berat,
retardasi mental berat, demetia sinilis.
14. Pasien rawat darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya
atau anggota badannya (akan menjadi cacat)bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya (dikutip dari buku pedoman pelayanan gawat
darurat, cetakan kedua, departemen Kesehatan 1995. Nomor 362, 28
Ind P, halaman 2)
1. Hak dan Kewajiban.
a. Hak Pasien memperoleh informasi dan penjelasan tentang
keadaan penyakit, tindakan/pengobatan yang akan dilakukan,
resiko dari tindakan / pengobatan tersebut.
b. Kewajiban Dokter: dokter yang akan melakukan tindakan medic
mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan
penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter
lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
2. Syarat Pelaksanaan Informed Consent.
Dianggap benar jika memenuhi ketentuan bibawah ini:
a. Persetujuan dan penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik.
b. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan.
c. Persetujuan atau penolakkan medic diberikan oleh
seseorang(pasien)yang sehat mental dan yang memang berhak
memberikannya dari segi hokum.
d. Persetujuan atau penolakkan tindakan medic diberikan setelah
cukup informasi dan penjelasan yang diperlukan.
60
3. Isi Informasi dan Penjelasan Yang Harus diBeri.
Informasi dan penjelasan tentang tujuan, prospec keberhasilan
(purpose of medical procedure), tata cara keberhasilan (completed
medical procedure) tindakan medic yang akan dilakukan, resiko (risk
inherent in sunch medical procedure), alternatip tindakan medis
lainyang tersedia, serta komplikasi lain yang mungkin terjadi dan
diagnose. Cara menyampaikan informasi dan penjelasan:
Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan
penjelasan secara tertulis dilakukan hanya sebagai pelengkap
penjelasan yang telah disampaikan secara lisan. Cara menyatakan
persetujuan:
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara tertulis
(expres) maupun lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak di perlukan
pada tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan
persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak
mengandung resiko tinggi.
Tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus disertai
informed consent tertulis. Jenis tindakan medis yang memerlukan
informed consent telah disusun oleh komite medic dan telah di tetapkan
oleh pimpinan rumah sakit.
Beberapa ketentuan tambahan :
1. Perluasan tindakan medic selain tindakan medis yang telah di setujui
tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun, kecuali apabila
perluasan tindakan medis tersebut terpaksa di lakukan untuk
menyelamatakan jiwa pasien.
2. Tindakan medis tertentu, misalnya tubektomi atau vasectomy yang
berkaitan dengan program keluarga berencana, harus dirujuk pada
ketentuan lain melalui konsultasi dengan peghimpunan profesi yang
terkait.
Bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien tetap harus diberikan tindakan.
Pedoman pengisian formulir persetujuan dan penolakan tindakan medis:
61
1. Keputusan Dirjen Yan Med Depkes RI No. 00.66.3.5.1866 tentang
pedoman pengisian tindakan medic (informed consent),
2. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan medis,
4. Undang-undang RI No. 29 Tahun 2004 Tentang praktek kedokteran.
Ketentuan pengisian formulir persetujuan/penolakan tindakan medic:
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi (satu dari pihak
rumah sakit dan satu dari pihak pasien).
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
c. Formulir harus sudah diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum
tindakan medis dilakukan.
d. Dokter harus ikut membubuhkan tandatangan,
e. Pasien atau keluarga yang buta huruf harus membubuhkan cap
jempol ibu jari tangan kanan.
Persetujuan pengisian formulir:
1) Petunjuk pengisian form surat keterangan Gawat Darurat untuk
pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga yang dapat dihubungi
dengan segera :
Nama : Diisi nama Dokter yang membuat
keterangan gawat darurat.
NIP : Diisi NIP dokter tersebut diatas.
Pangkat/golongan : Jelas
Jabatan : Diisi jabatan dokter tersebut diatas.
Untuk Penderita :
Nama: Diisi nama lengkap penderita sesuai berkas RM/KTP(jika
sudah ada nama jelas), jika masih belum bisa diketahui
(Mr, Mr X)diisi lengkap setelah penderita sadar/keluarga
datang.
Tanggal Lahir: Diisi tanggal, bulan dan tahun lahir pasien sesuai
kartu Identitas pasien
62
Jenis Kelamin:Diisi sesuai jenis kelamin, laki-laki dan
perempuan.
Nomor RM: Diisi nomor rekam medis pasien sesuai yang ada
pada berkas RM.
Indikasi tindakan darurat: Diisi dengan kriteria gawat darurat.
Isian Tindakan Medik: Diisi jenis tindakan medic yang akan
dilakukan.
Tanda tangan yang membuat pernyataan : Diisi nama jelas dan
tanda tangan dokter yang membuat keterangan gawat darurat
yaitu dokter yang menindak/merawat dilengkapi tanggal, bulan,
dan tahun pada saat membuat surat keterangan gawat darurat.
2) Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Tindakan Medik:

Nama: Diisi nama lengkap yang membuat pernyataan
penolakan tindakan medic.
Umur: Diisi sesuai umur dalam tahun, dalam bulan jika bayi.
Jenis Kelamin : Diisi laki-laki/perempuan coret yang
tidak sesuai.
Alamat : Diisi lengkap sesuai denga tanda
pengenal yang masih berlaku.
Hubungan pasien : Diisi sesuai hubungan dengan pasien.
Pada kolom pernyataan “Penolakan” untuk dilakukan tindakan
operasi dan diisi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
pada kolom isi yang tersedia.
Nama: Diisi dengan nama pasien yang sedang di rawat sesuai
berkas Rekam Medis.
Umur: Diisi sesuai umur dalam tahun, dalam bulan jika bayi.
Jenis Kelamin :Diisi laki-laki/perempuan coret yang
tidak sesuai.
Alamat :Diisi sesuai dengan yang ada di berkas

rekam medis.
63
Saksi : Diisi 2 orang saksi(dari pihak kelurga
da rumah sakit).
3. Petunjuk Pengisian Form Surat Persetujuan Tindakan Medik

Nama : Diisi dengan nama pemberi/pembuat
surat persetujuan.
TTL : Diisi Sesuai yang ada di berkas rekam
medis
Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan coret yang
tidak sesuai.
Alamat : Diisi lengkap sesuai dengan tanda
pengenal yang masih berlaku
Pada kolom pernyataan “Persetujuan” untuk dilakukan tindakan
operasi dan diisi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan pada kolom
isi yang tersedia.
Nama : Diisi dengan nama pasien yang
sedang di rawat sesuai
berkas Rekam Medis.
Umur : Diisi sesuai umur dalam tahun,
dalam bulan jika bayi.
Jenis Kelamin :Diisi laki-laki/perempuan coret yang
tidak sesuai.
Alamat : Diisi sesuai dengan yang ada di berkas
rekam medis.
Saksi : Diisi nama dan tanda tangan 2 orang
saksi(dari pihak kelurga dan rumah
sakit).
F. Pembuatan Visum Et Repertum

Merupakan laporan tertulis dari dokter tentang keadaan pasien
sebenarnya seperti apa yang dilihat atau diperiksa pasa saat kejadian
64
pertamakali saat pasien berkunjung ke instalasi gawat darurat rumah
sakit, atas permintaan tertulis dari yang berwajib/yang berwenang.
Ketentuan Visum Et Repertum :

 Semua permintaan Visum Et Repertum harus dilakukan secara
tertulis dan ditanda tangani oleh Kepala Sektor / yang diberi
wewenang dari kepolisian.
 Dokter yang menangani pasien saat kejadian pertama kali
membuat/mencatat semua data yang tercantum pada berkas rekam
medis pasien dengan kejadian sebenarnya dalam bentuk tulisan
tangan serta mencantumkan nama jelas dan tangan tangan.
 Pencatatan laporan Visum Et Repertum dibuat dalam bentuk buku
register.
 Isi Visum Et Repertum harus terdiri dari pembukaan,isi /
hasilpemeriksaan dan kesimpulan atas apa yang dilihat.
 Petugas rekam medis memberi nomor surat visum et repertum dan
meregisnya ke buku register visum.
 Pengambilan hasil visum et repertum harus petugas penyidik
kepolisian dengan membawa bukti permintaan visum, dan mengisi
serta menanda tangani bukti pengambilan visum.
 Petugas rekam medis menyimpan satu rangkap sebagai arsip rumah
sakit.
G.Ketentuan Dan Prosedur Pelayanan Pasien Ansuransi

Pelayanan pasien ansuransi adalah tata cara penerimaan
pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba,
sehingga dapat berjalan dengan lancer dan tertib guna meningkat kan
mutu pelayanan dan efesiensi kesehatan pelayanan rumah sakit.
Ketentuan mengenai Pelayanan asuransi antara lain :
 Permintaan dari pihak asuransi biasanya sudah melampirkan blangko
yang dikirim / diantar oleh pihak pasien/keluarga pasien.
 Pengisian blangko asuransi diisi oleh dokter yang merawat / dokter
yang menangani pasien tersebut.
65
 Permintaan asuransi harus disertai dengan surat pelepasan informasi
yang disetujui/ditanda tangani oleh pasien/keluarga/ahli waris
pasien.
 Pengisian blangko asuransi minimal 1minggu dan bila ada hal lain
misalnya dokter belum bisa mengisi karena sesuatu hal maka jangka
waktu pengisian bisa lebih.
H.Rekam Medis Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir merupakan pasien RSUD Lewoleba maka perlu di
buatkan rekam medic tersendiri sama dengan pasien lain. Identitas bayi
baru lahir yang belum mempunyai nama di tulis dengan “ By.Ny….”
untuk menjaga agar tidak tertukar dengan bayi lainnya, maka dibuat
identitas khusus di lengkapi dengan “cap kedua kaki bayi” pada formulir
khusus di lengkapi dengan cap jempol tangan kanan atau tangan kiri
ibunya. Pemberian gelang bayi dilakukan segera setelah bayi lahir dan di
lakukan perawatan.
I. Sensus Harian.
Sensus harian pasien rawat inap pada RSUD Lewoleba di
lakukan secara manual.
J. Batas waktu pengisian kelengkapan berkas rekam medis rawat inap.

Laporan tindakan pembedahan dan prosedur lain harus sudah di
laporkan setelah tindakan di laksanakan paling lambat pada hari yang
sama.
Semua berkas rekam medis harus sudah dilengkapi selambat-lambatnya
1 x 24 jam terhitung setelah pasien keluar.
66
K. Batas Waktu Pengiriman Status Rekam Medis Rawat Inap Ke Bagian
Rekam Medic.
Pelaksanaan pengiriman status rekam medis setelah pasien
pulang sudah ditetapkan waktu pengirimannya. Status rekam medis
dikirim ke bagian rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien
keluar Rumah Sakit.
L. Pemusnahan/Retensi Berkas Rekam Medis.
Kegiatan Penyusutan atau Pengurangan arsip rekam medis
dari rak tempat penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis yang inaktif yang saat ini berada di rak aktif menuju ke rak
inaktif.
Retensi rekam medis adalah dengan cara mensortir atau
memilah arsip sesuai denagn tanggal terakir pasien tersebut dilayani
atau lima (5) tahun setelah pasien tersebut meninggal dunia.
Retensi berarti menyimpan. Jadi retensi rekam medis adalah
system yang mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam
medis. Terkadang retensi rekam medis keliru, sebagian orang
menganggap retensi rekam medis adalah system yang mengatur tata
cara pemusnahan rekam medis, Padahalitu merupaka hal yang salah.
Rekam Medis diatur dalam Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
dalam Bab IV Pasal 8 yaitu :
1. Rekam Medis pasien Rawat Inap di Rumah Sakit wajin disimpan
sekurang-kurangnnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal terakir pasien dipulangkan atau pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 5 tahun, maka rekam medis bias
dimusnahkan, kecuali Ringkasan Pulang,Persetujuan Rekam
Medis, resume Medis, Laporan Operasi.
3. Ringkasan Persetujuan dan ringkasan pulang rekam medis hanya
disimpan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatkan ringkasan tersebut ( apabila telah melakukan
persetujuan).
Dan dalam Pasal 9 yaitu :
67
1. Rekam Medis berada pada sarana pelayan kesehatan bukan rumah
sakit, wajib disimpan minimal 2 tahun terhitung dari tanggal
terakir berobat.
2. Setelah batas waktu tersebut dilewati, maka rekam medis dapat
dimusnahkan.
M. Ringkasan Masuk Keluar.

Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, yang selalu menjadi lembaran paling
depan pada suatu berkas rekam medik. Lembaran ini berisi informasi
tentang identitas pasien dan berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medik serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut:
- Nama pasien
- Nomor rekam medic
- Tanggal lahir
- Pendidikan
- Jenis kelamin
- Pekerjaan
- Golongan/pangkat
- Alamat pekerjaan
- Nama kecil
- Nama ayah
- Nama ibu
- Agama
- Status perkawinan
- Tanggan masuk
- Tanggal keluar
- Alamat keluarga terdekat
- Pengampu
- Bagian
- Diagnose utama( komplikasi, diagnose laian-lain)
68
- Jam meninggal
- Lama rawat
- Operasi/tindakan jika ada
- Keadaan keluar
- Nama dan tandatangan dokter yang merawat.
N. Riwayat Penyakit Pasien

Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba ditanya tentang riwayat penyakit sebelum masuk / periksa
kerumah sakit .Riwayat penyakit pasien /anamnesa wajib dilakukan
oleh dokter .Anamnesa / riwayat penyakit pasien sangat berguna untuk
menentukan terapi dan penatalaksanaan lebih lanjut.
O. Catatan Perintah Dokter

Catatan perkembangan pasien harus ditulis pada lembar rekam
medis.Catatan ini sangat diperlukan untuk memantau perkembangan
pasien dan keberhasilan dari suatu terapi yang dilakukan oleh dokter.
Catatan perekembangan pasien wajib ditulis oleh dokter, perawat/bidan
tentang kondisi pasien saat melakukan pemeriksaan /Visite.(form.CPPT)
P. Penulisan Diagnosa
Dalam hal penulisan diagnose dokter wajib menulis diagnose
dengan jelas agar dapat terbaca . pengisian setiap lembar rekam medis
harus diisi secara lengkap, benar dan jelas.Penulisan diagnose harus
sesuai dengan ICD -X.
Q. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Dokter penanggung jawab pelayanan adalah dokter yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Setiap dokter penganggung jawab pelayanan harus menuliskan dalam
berkas rekam medis semua rencana pelayanan kepada setiap
pasien,termasuk anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
serta diagnosis pasien.
69
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
tentang:
 penyakit /kondisi pasien kepada keluarga pasien
 rencana pelayanan pasien termasuk pengobatan
 tindakan medis /prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien
serta resikonya.
 Anjuran /nasehat kepada keluarga pasien sehubungan dengan
kondisi pasien tersebut.
Setelah memberikan informasi ,DPJP memintakan tanda tangan
pasien atau keluarga yang menyatakan bahwa pasien atau keluarganya
sudah jelas atas infomasi yang diberikan oleh DPJP.
R. Kewajiban Dokter dan Perawat Dalam Pengisian Dokumen Rekam

Medis.
f. .
70
BAB VIII
SISTEM PELAPORAN
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan

data dari setiap unit pelayanan di rumah sakit . Petugas pelaporan
bertanggung jawab Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam
pengumpulan data, pengolahan,penyajian,menganalisa serta
mendokumentasikan hasilnya.
Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
A. Laporan Internal
Laporan Internal adalah lapora kegiatan rumah sakit yang dibuat
untuk direktur, Kepala Bagian dan Penjabat yang kompoten. Laporan ini
di buat sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk memantau
perkembangan rumah sakit, perbaikan mutu pelayanan dan menentukan
kebijakan-kebijakan yang akan diambil oleh pimpinan rumah sakit.
Laporan ini di buat secara berkala (bulanan, triwulan dan tahunan)
seperti:
a. Laporan harian penyakit menular
b. Laporan bulanan kegiatan rumah sakit termasuk BOR, ALOS, TOI dll.
c. Laporan bulanan morbiditas rawat jalan dan rawat inap.
d. Laporan insidential dibuat sesuai permintaan dari bagian yang
membutuhkan.
B. Laporan Eksternal
71
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Direktorat
Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI (DIRJEN
YANMED), Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pelaporan eksternal rumah sakit di buat sesuai dengan
kebutuhan Departemen Kesehatan RI yang meliputi :
 Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

 Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a).
 Data keadaan morbiditas pasien rawat inap survailens terpadu
Rumah Sakit (RL 2a.1)
 Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Rumah Sakit (RL 2b)
 Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan survailens terpadu
Rumah Sakit (RL 2b.1).
 Data dasar Rumah Sakit (RL 3)
 Data ketenagaan Rumah Sakit (RL 4)
 Data peralatan Medik (RL 5)
 Data kegiatan kesehatan lingkungan (RL 5)
 Data infeksi nosocomial (RL 6)
 Laporan kasus yang perlu pengamatan khusus:kematian neonatal,
DHF, Ispa, Malaria, campak/morbili dll.
72
BAB IX
SUB KOMITE REKAM MEDIS
A. Keputusan Pembentukan Sub Komite Rekam Medis

Organisasi Rumah Sakit Umum dalam keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang
pedoman organisasi RSU. Khususnya rekam medis di dalam organisasi
Rumah Sakit sesuai dengan klarifikasi kelas A, B, C, dan D terdapat
kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3 dan pasal 40
ayat 32.
B. Tugas Pokok, Fungsi dan Tanggung Jawab Sub Komite Rekam Medis
1. Ketua Panitia Rekam Medis
 Tugas Pokok
Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengawasan,
pengendalian dan penilaian kegiatan-kegiatan penyusunan bentuk
dan isi serta audit rekam medis dalam rangka peningkatan mutu
rumah sakit.
a. Uraian Tugas
 Menyusun dan mengusulkan bentuk da nisi rekam mediss
 Melakukan audit rekam medis
 Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis.
 Mengadakan rapat secara teratur.
 Menghadiri rapat yang terkait.
 Melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur 1 (satu) tahun
sekali.
73
 Melaporkan hasil rapat dan kegiatannya setiap bulan kepada
ketua Komite Medis.
b. Tanggung Jawab
 Ketua panitia rekam medis betanggung jawab kepada ketua
Komite Medis.
 Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja
 Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan dan
prosedur) di jajaran kerja Panitia Rekam Medis.
 Keakuratan dan kebenaran laporan hasil panitia Rekam Medis.
c. Wewenang
 Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan
audit.
 Memberikan rekomendasi kepada SMF lewat komite medis dalam
hal menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis.
 Sekertaris Panitia Rekam Medis
- Tugas Pokok
Melaksanakan tugas administrative Panitia Rekam Medis dengan
mengkonsep, mengetik, mendistribusi dan mendokumentasikan
surat atau naskah lainnyan.
a. Uraian Tugas
- Mengetik rencana kegiatan Panitia Rekam Medis.
- Mengetik laporan Panitia Rekam Medis Kepada Komite Medis.
- Membuat dan mendistribusikan jadwal dan undangan rapat
Panitia RM.
- Membuat notulen hasil rapat Panitia Rekam Medis.
- Mengelolah arsip surat/dokumen Panitia Rekam Medis.
b. Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.
- Ketelitian, kebenaran dan kerapian surat/naska/dokumen.
- Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu pembuatan
laporan.
 Anggota Panitia Rekam Medis
- Tugas Pokok
74
Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pengendalian, audit dan penialian kegiatan penyusunan bentuk da
nisi rekam medis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit.
a. Uraian Tugas
- Menyusun dan mengusulkan bentuk da nisi rekam medis.
- Melakukan audit rekam medis.
b. Tanggung Jawab
- Anggota panitia RM bertanggung jawab kepada Ketua Panitia
RM.
- Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja panitia
rekam medis.
- Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja (kebijakan dan
protap) panitia rekam medis.
c. Wewenang
- Mempergunakan dokumen rekam medis untuk kepentingan
audit.
C. Keanggotaan
Keanggotaan sub komite rekam medis terdiri dari kepala
instalasi rekam medis, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
yain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis.
Sebainnya yang ditunjuk sebagai ketua panitia adalah seorang dokter
sedangkan sebagai sekertaris di tunjuk kepala isntalasi rekam medis.
Keanggotaan sub komite medic tersebut ditetapkan dengan
surat keputusan direktur rumah sakit untuk jangka waktu 3 tahun. Pada
saat pergantian keanggotaan komite ketua harus benar-benar tahu lebih
dahulu semua prosedur yang berlaku.
75
D. Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE REKAM MEDIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT
KETUA
WAKIL KETUA
SEKERTARIS
ANGGOTA
76
BAB X
PENUTUP
Demikian Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik ini di buat untuk

dipergunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan Rekam Medik di RSUD
Lewoleba.Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini akan ditinjau
ulang secara periodik sehingga masukan – masukan yang bersifat
membangun sangat kami harapkan.
Lewoleba, 2019
Direktur RSUD Lewoleba
dr. Bernardus Yoseph Beda
77

BPPRM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

C. Pengertian Rekam Medis

D. Kegunaan Rekam Medik

E. Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

2. Misi Instalasi Rekam Medis

3. Tujuan rekam medis di RSUD Lewoleba adalah: “Tercapainya tertib

4. Falsafah Instalasi Rekam Medis

A. System Rekam Medis

2. Pemberian Identitas Pasien Dewasa

6. Kartu Indeks Utama Pasien

B. Prosedur Rekam Medis.

Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke ploklinik

b. Pendaftaran pasien rawat inap

c. Pendaftaran pasien gawat darurat

Pasien datang dan diterima oleh perawat IGD kemudian

Dalam proses penerimaan pasien emergensi di ruang

C. Ketentuan dan Prosedur Pasien Pulang

4. Penanggungjawab pengisian berkas rekam medis

D. Pengolahan Berkas Rekam Medis

SUSUNAN DAN KODE FORMULIR

MR 3 Data Identitas Sosial

KODE NAMA FORMULIR

SUSUNAN DAN KODE FORMULIR

SUSUNAN DAN KODE FORMULIR

KODE NAMA FORMULIR

SUSUNAN DAN KODE FORMULIR

INC MR Rate: INC MR x 100%

Rekam medis yang belum lengkap sesudah melewati batas

Pencatatan kekurangan dari rekam medis:

A. Peminjaman Berkas Rekam Medis.

B. Pengambilan Berkas Rekam Medis

C. Petunjuk Keluar (Kartu Pinjam/Tracer) dan Bon Pinjam/Surat Pinjam

D. Pengiriman Berkas Rekam Medis.

E. Pengembalian Berkas Rekam Medis.

G. Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan, Kerusakan, Gangguan,

A. Pencatatan Rekam Medis.

2. Register Pasien rawat inap.

C. Petunjuk Pengisian Berkas Rekam Medis

2. Pengisian Lembar Rekam Medis Gawat Darurat.

D. Penulisan Simbol, Singkatan Dan Tanda Khusus

TEF Tracheo Esofhageal Fistel

DAFTAR SINGKATAN ALFABETH

E. Ketentuan Dan Prosedur Informed Consent

12. Induk semang adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi

2) Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Tindakan Medik:

Alamat :Diisi sesuai dengan yang ada di berkas

3. Petunjuk Pengisian Form Surat Persetujuan Tindakan Medik

F. Pembuatan Visum Et Repertum

Ketentuan Visum Et Repertum :

G.Ketentuan Dan Prosedur Pelayanan Pasien Ansuransi

H.Rekam Medis Bayi Baru Lahir

J. Batas waktu pengisian kelengkapan berkas rekam medis rawat inap.

M. Ringkasan Masuk Keluar.

N. Riwayat Penyakit Pasien

O. Catatan Perintah Dokter

Q. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

R. Kewajiban Dokter dan Perawat Dalam Pengisian Dokumen Rekam

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan

 Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

A. Keputusan Pembentukan Sub Komite Rekam Medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Demikian Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik ini di buat untuk

Direktur RSUD Lewoleba