RETENSI DAN PEMUSNAHAN

BERKAS REKAM MEDIS

A. LATAR BELAKANG
1. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas rekam medis.
2. Terbatasnya rak penyimpanan berkas rekam medis
3. Pertambahan berkas rekam medis pasien baru tidak seimbang
dengan penyusutan berkas rekam medis inaktif.
4. Tidak ada tenaga khusus untuk pemeliharaan/pengelolaan berkas
rekam medisinaktif
B. TUJUAN
1. Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif
2. Memudahkan dalam pengambilan kembali berkas rekam medis aktif
3. Menjaga kualitas informasi medis yang masih aktif/masih bernilai
guna
4. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas rekam
medis aktif
C. DASAR HUKUM
1. UU No.7 tahun 1971 tentang Ketentuan pokok-pokok kearsipan
2. UU No. 29 tahun2004 tentang Praktik Kedokteran
3. PP No. 34 tahun 1979 tentang Kearsipan
4. PP No. 87 tahun 1999 tentang Tata cara penyerahan dan
pemusnahan dokumen perusahan.
5. Permenkes RI No. 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang medical
record
6. Permenkes RI No. 269/MEKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
7. Surat edaran Dirjen Yanmed No. HK.00.05.01160 tahun 1995
tentang Petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan
pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit.
8. SK Direktur RSUD Lewoleba No.3.1/445/RSUDL/2012 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD Lewoleba
 Lampiran I

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP BERKAS REKAM MEDIS

NOMOR: RSUDL.445 / / /2019

Pada hari ini,.......tanggal.........bulan…..tahun……., bertempat

dihalaman Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba, kami yang bertanda tangan
dibawah ini sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba No………………….., tentang Pemusnahan Arsip Berkas
Rekam Medis, telah melaksanakan pemusnahan arsip dengan cara dibakar
dengan incinerator dan dibakar secara langsung, sebagaimana tercantum
pada daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada berita
acara pemusnahan ini. Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan bahwa arsip tersebut telah dimusnahkan dengan sempurna,
sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun bentuknya.
Demikian berita acara pemusnahan arsip berkas rekam medis ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga) dengan pembagiansebagai berikut:
1. Lembar ke 1: Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba.
2. Lembar ke 2: Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata.
3. Lembar ke 3: Pemerintah Kabupaten Lembata.

Mengetahui/Menyetujui,

Direktur RSUD Lewoleba Ketua

dr. BernardusYoseph Beda Yusuf R. Lamabelawa, S. Sos. M. Kes

Sekretaris

Maria Prada, A. Md. PK

SAKSI-SAKSI
1. Sekretaris Daerah Kab Lembata

………………………………..
NIP. ………………………….

2. Asisten III Kab. Lembata

………………………………
NIP. ………………………...

3. Ka. Kantor Perpustakaan dan Pengarsipan Kab. Lembata

……………………………….
NIP. …………………………

4. Ka. Ruangan Rekam Medik

………………………………
NIP. …………………………

5. PJ. Pengolahan Limbah Rumah Sakit

……………………………….
NIP. ………………………….
 SUSUNAN TIM
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
RSUD LEWOLEBA

NO URAIAN JABATAN NAMA

Penanggung Dr. Bernardus Yoseph
1 Direktur RSUD Lewoleba
jawab Beda
Kasubag. Umum dan
2 Ketua Tim Yusuf R. G. Lamabelawa
Kepegawaian
3 Sekretaris Ka. Instalasi Rekam Medik Maria Prada, A. Md, PK
Bagian Kesehatan
4 Pelaksana 1
Lingkungan (CS)
2
3
4
5
5 Saksi-saksi 1. Ka. Subag. Keuangan Nikolaus B. Liliwana
2. Bendahara Barang Yohanes Bala
Dr. Rosalia Th. D. Beyeng,
3. Ketua Komite Medik
Sp. A. M. Biomed
Maria M. D. Tuto, S. Kep.
4. Ketua Komite Keperawatan
Ners
Maria Hariyanti, S. Kep,
5. Ka. Sie Pelayanan
Ners
Lewoleba, 2019
Direktur RSUD Lewoleba,

dr. Bernardus Yoseph Beda

 TIME SCHEDULE
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
RSUD LEWOLEBA

................., TANGGAL
NO KEGIATAN

1 Pemilihan Berkas Rekam

Medis
 Ringkasan masuk
keluar
 Resume Medis
 Catatan anesthesi
 Laporan operasi
 Catatan bayi
 Catatan kematian
Pemusnahan Tahap I
2 Pemilihan Berkas Rekam
Medis
 Ringkasan masuk
keluar
 Resume Medis
 Catatan anesthesi
 Laporan operasi
 Catatan bayi
 Catatan kematian
Pemusnahan Tahap II
3 Pemilihan Berkas Rekam
Medis
 Ringkasan masuk
keluar
 Resume Medis
 Catatan anesthesi
 Laporan operasi
 Catatan bayi
 Catatan kematian
Pemusnahan Tahap III
 DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF
RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-00-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2004 100
00-99 inaktif
01-00-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2004 100
00-99 inaktif
02-00-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2004 100
00-99 inaktif
03-00-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2004 100
00-99 inaktif
04-00-00 s/d 04- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2005 100
00-99 inaktif
05-00-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2005 100
00-99 inaktif
06-00-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2005 100
00-99 inaktif
07-00-00 s/d 07- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2005 100
00-99 inaktif
08-00-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2006 100
00-99 inaktif
09-00-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2006 100
00-99 inaktif
JUMLAH 1000

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-01-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2004 100
01-99 inaktif
01-01-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2004 100
01-99 inaktif
02-01-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2004 100
01-99 inaktif
4 03-01-00 s/d 03- 2004 5 Tahun + 2 Tahun 100
 01-99 inaktif
04-01-00 s/d 04- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2005 100
01-99 inaktif
05-01-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2005 100
01-99 inaktif
06-01-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2005 100
01-99 inaktif
07-01-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2005 100
01-99 inaktif
08-01-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2006 100
01-99 inaktif
09-01-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2006 100
01-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-02-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2005 100
02-99 inaktif
01-02-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2005 100
02-99 inaktif
02-02-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2005 100
02-99 inaktif
03-02-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2005 100
02-99 inaktif
04-02-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2006 100
00-99 inaktif
05-02-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2006 100
02-99 inaktif
06-02-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2006 100
02-99 inaktif
8 07-02-00 s/d 07- 2006 5 Tahun + 2 Tahun 100
 02-99 inaktif
08-02-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2007 100
02-99 inaktif
09-02-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2007 100
02-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
5 Tahun + 2 Tahun
1 00-03-00 s/d 00-03-99 2005 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
2 01-03-00 s/d 01-03-99 2005 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
3 02-03-00 s/d 02-03-99 2005 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
4 03-03-00 s/d 03-03-99 2005 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
5 04-03-00 s/d 04-03-99 2006 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
6 05-03-00 s/d 05-03-99 2006 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
7 06-03-00 s/d 06-03-99 2006 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
8 07-03-00 s/d 00-03-99 2006 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
9 08-03-00 s/d 08-03-99 2007 100
inaktif
5 Tahun + 2 Tahun
10 09-03-00 s/d 09-03-99 2007 100
inaktif
JUMLAH 1000
 DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF
RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-04-00 s/d 00 - 5 Tahun + 2 Tahun
1 2006 100
04-99 inaktif
01-04-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2006 100
04-99 inaktif
02-04-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2006 100
04-99 inaktif
03-04-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2006 100
04-99 inaktif
04-04-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2007 100
04-99 inaktif
05-04-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2007 100
04-99 inaktif
06-04-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2007 100
04-99 inaktif
07-04-00 s/d 07- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2007 100
04-99 inaktif
08-04-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2008 100
04-99 inaktif
09-04-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2008 100
04-99 inaktif
JUMLAH 1000

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-05-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2006 100
05-99 inaktif
01-05-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2006 100
05-99 inaktif
3 02-05-00 s/d 02- 2006 5 Tahun + 2 Tahun 100
 05-99 inaktif
03-05-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2006 100
05-99 inaktif
04-05-00 s/d 04- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2007 100
05-99 inaktif
05-05-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2007 100
05-99 inaktif
06-05-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2007 100
05-99 inaktif
07-05-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2007 100
05-99 inaktif
08-05-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2008 100
05-99 inaktif
09-05-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2008 100
05-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-06-00 s/d 00– 5 Tahun + 2 Tahun
1 2007 100
06-99 inaktif
01-06-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2007 100
06-99 inaktif
02-06-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2007 100
06-99 inaktif
03-06-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2007 100
06-99 inaktif
04-06-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2008 100
06-99 inaktif
05-06-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2008 100
06-99 inaktif
7 06-06-00 s/d 06- 2008 5 Tahun + 2 Tahun 100
 06-99 inaktif
07-06-00 s/d 07- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2008 100
06-99 inaktif
08-06-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2009 100
06-99 inaktif
09-06-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2009 100
06-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-07-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2007 100
07-99 inaktif
01-07-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2007 100
07-99 inaktif
02-07-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2007 100
07-99 inaktif
03-07-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2007 100
07-99 inaktif
04-07-00 s/d 04- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2008 100
07-99 inaktif
05-07-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2008 100
07-99 inaktif
06-07-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2008 100
07-99 inaktif
07-07-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2008 100
07-99 inaktif
08-07-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2009 100
07-99 inaktif
09-07-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2009 100
07-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-06-00 s/d 00– 5 Tahun + 2 Tahun
1 2008 100
06-99 inaktif
01-06-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2008 100
06-99 inaktif
3 02-06-00 s/d 02- 2008 5 Tahun + 2 Tahun 100
 06-99 inaktif
03-06-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2008 100
06-99 inaktif
04-06-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2009 100
06-99 inaktif
05-06-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2009 100
06-99 inaktif
06-06-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2009 100
06-99 inaktif
07-06-00 s/d 07- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2009 100
06-99 inaktif
08-06-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2010 100
06-99 inaktif
09-06-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2010 100
06-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-07-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2008 100
07-99 inaktif
01-07-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2008 100
07-99 inaktif
02-07-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2008 100
07-99 inaktif
03-07-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2008 100
07-99 inaktif
04-07-00 s/d 04- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2009 100
07-99 inaktif
05-07-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2009 100
07-99 inaktif
06-07-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2009 100
07-99 inaktif
07-07-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2009 100
07-99 inaktif
08-07-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2010 100
07-99 inaktif
09-07-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2010 100
07-99 inaktif
JUMLAH 1000
 DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF
RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-06-00 s/d 00– 5 Tahun + 2 Tahun
1 2009 100
06-99 inaktif
01-06-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2009 100
06-99 inaktif
02-06-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2009 100
06-99 inaktif
03-06-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2009 100
06-99 inaktif
04-06-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2010 100
06-99 inaktif
05-06-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2010 100
06-99 inaktif
06-06-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2010 100
06-99 inaktif
07-06-00 s/d 07- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2010 100
06-99 inaktif
08-06-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2011 100
06-99 inaktif
09-06-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2011 100
06-99 inaktif
JUMLAH 1000

DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF

RI DAN RJ YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA WAKTU
NO NOMOR RM TAHUN JUMLAH
PENYIMPANAN
00-07-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
1 2009 100
07-99 inaktif
01-07-00 s/d 01- 5 Tahun + 2 Tahun
2 2009 100
07-99 inaktif
02-07-00 s/d 02- 5 Tahun + 2 Tahun
3 2009 100
07-99 inaktif
03-07-00 s/d 03- 5 Tahun + 2 Tahun
4 2009 100
07-99 inaktif
04-07-00 s/d 04- 5 Tahun + 2 Tahun
5 2010 100
07-99 inaktif
05-07-00 s/d 05- 5 Tahun + 2 Tahun
6 2010 100
07-99 inaktif
06-07-00 s/d 06- 5 Tahun + 2 Tahun
7 2010 100
07-99 inaktif
07-07-00 s/d 00- 5 Tahun + 2 Tahun
8 2010 100
07-99 inaktif
08-07-00 s/d 08- 5 Tahun + 2 Tahun
9 2011 100
07-99 inaktif
 09-07-00 s/d 09- 5 Tahun + 2 Tahun
10 2011 100
07-99 inaktif
JUMLAH 1000

HONOR / INSENTIF PELAKSANA PEMUSNAHAN

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAHLEWOLEBA
NO NAMA HONOR TANDA TANGAN

1 Rp. 1 .....................

2 Rp. 2.....................

3 Rp. 3......................

4 Rp. 4.....................

5 Rp. 5.......................

JUMLAH Rp.

Lewoleba,….............2019
PPTK Bendahara

Yusuf R. G. Lamabelawa, S.Sos,M.Kes …................................

Mengetahi
Direktur/PenggunaAnggaran

dr. BernardusYoseph Beda