PANDUAN

ISI BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

KABUPATEN LEMBATA
2019
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha

Esa, buku panduan Isi spesifik berkas rekam medis di Rumah Sakit
dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai Panduan
penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui cara
pengisisan berkas rekam medis oleh praktisi medis di Rumah Sakit,
baik oleh dokter, perawat dan praktisi lainnya.

Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan pedoman

yang digunakan setiap harinya oleh petugas dirumah sakit. Dengan
kata lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-
kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya ini, kami
berharap dapat menjadi pegangan yang setiap saat dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang
membangun sangat kami harapkan di kemudian hari, agar akan
menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.................................................................................i
KATA PENGANTAR .................................................................................ii
DAFTAR ISI ............................................................................................iii
BAB IDEFENISI. .....................................................................................1
A. Pendahuluan........................................................................
B. Tujuan.................................................................................
C. Definisi.................................................................................
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………………..….…....
BAB III TATA LAKSANA...........................................................................
DOKUMENTASI.......................................................................................
 BAB I
DEFENISI
LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan Social ekonomi
masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan rumah sakit
diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi –
tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit oleh Karena itu disusunlah
suatu Panduan Tentang isi spesifik Berkas rekam medis yang akan membantu
petugas dalam melakukan Pengisian Berkas Rekam Medis.

B. TUJUAN

1. UMUM

Sebagai acuan dalam pengisian berkas rekam medis di Rumah Sakit

2. KHUSUS
a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
c. Kelengkapan dokumen rekam medis

3. DEFENISI
a. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah tindakan
pencatatan di Rekam medis yang dilakukan oleh pemberi pelayanan
atau perawatan secara kontinyu sesuai kondisi perkembangan
kesehatan pasien.
b. Berkas Rekam Medis adalah lembaran pengisian yang akan di isi sesuai
dengan ketentuan yang sudah ditetapkan

BAB II
RUANG LINGKUP
 Data-data yang harus dimasukkan dalam berkas rekam medis dibedakan
untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat daurat.
Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat dapat
membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: (Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2):

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam berkas rekam medis
sekurang-kurangnya antara lain:
a. Persetujuan umum general consent Rawat jalan (MR 02- 01/20
RUDAL)
b. Pengkajian pasien poli klinik:
 Form Pengkajian Awal Medis & Keperawatan Rawat Jalan (MR
0002a-01/20 RSUDL).
 Form Pengkajian Pasien Rawat Jalan Obstetric & Ginekologi
(MR 0002b-01/20 RSUDL).
 Form Pengkajian Awal Medis & Keperawatan Rawat Jalan
Anak (MR 0002c-01/20 RSUDL).
c. Form Catatan Edukasi Pasien/Keluarga Terintegrasi (MR 11b-01/20
RUDAL).
d. Form CPPT (MR 13-01/20 RSUDL).
e. Form Penempelan Hasil Laboratorium (MR 17-01/20 RUDAL).
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam berkas rekam medis
sekurang-kurangnya antara lain:
a. Form Data Identitas Sosial Pasien (MR 04-01/20 RUDAL)
b. Form Ringkasan Masuk/Keluar Rumah Sakit (MR 05a-01/20 RUDAL)
c. Form Pengkajian :
 Form Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa (MR 06a-
01/20 RUDAL).
 Form Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Neonatus (MR
06a-01/20 RUDAL).
 Form Pengkajian Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap Anak
(MR 06a-01/20 RUDAL).
 Form Pengkajian Obstetri dan Ginekologi (MR 06-01/20 RUDAL).
 d. Form Dokter Penanggung Jawab Pasien (MR 07-01/20 RUDAL).
e. Form Dischard Planing (MR 08-01/20 RUDAL).
f. Form Morse Fall Risk (MR 09-01/20 RUDAL).
g. Form Assesmen Nyeri Ulang (MR 10-01/20 RUDAL).
h. Form Assesment Kebutuhan dan Perencanaan Edukasi (MR 11a-01/20
RUDAL).
i. Form Skrining Gizi Lanjut (MR 12a-01/20 RUDAL)
j. Form Asuhan Gizi (MR 12b-01/20 RUDAL).
k. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (MR 13-01/20
RUDAL).
l. Form Grafik Suhu Nadi (MR 16-01/20 RUDAL).
m. Form Tempat Penempelan Hasil Laboratorium (MR 17-01/20 RUDAL),
n. Form Rencana Keperawatan (MR29-01/20 RSUDL).
o. Laporan Tindakan Persalinan (MR 18b-01/20 RSUDL)
p. Form Implementasi (MR 30-01/20 RUDAL)
q. Form Resume dokter/dischard sumary (MR 33a-01/20 RUDAL)
r. Lembar konsultasi
s. Persetujuan tindakan dokter
t. Laporan operasi
u. Formulir transfer pasien antar ruang
v. Form. General Consent
w. Form triage

3. Rekam Medis Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yag harus dimasukkan dalam
berkas rekam medis sekurang- kurangnya antar lain:
a. Form General Consent (Persetujuan Umum) MR 02- 01/20 RUDAL
b. Form Asesment Gawat Darurat (MR 001- 01/20 RSUDL).
c. Assesment Kebutuhan dan Perencanaan Edukasi (MR 11a- 01/20
RUDAL).
d. Catatatn Edukasi Pasien/Keluarga Terintegrasi (MR 11b-01/20 RUDAL).
e. CPPT (MR 13-01/20 RUDAL).
f. Tempat Penempelan Hasil Laboratorium (MR 17-01/20 RUDAL)
 g. Implementasi (MR 30-01/20 RUDAL)
h. Daftar Obat (MR 31a-01/20 RUDAL)
i. Skrining Pasien dari Luar RS (MR 42a-01/20 RSUDL)
j. Skrining Pasien Rawat Inap (MR 42b–01/20 RSUDL)

4. Penunjang ( form Lepasan)

a. Form Kriteria pasien masuk ICU
b. Form Kriteria pasien keluar ICU
c. Form Lembar Observasi ICU
d. Form Konsultasi
e. Form permintaan darah
f. Form Persetujuan pemberian darah dan produk darah
g. persetujuan tindakan anesthesia
h. persetujuan tindakan Pembedahan
i. penolakan tindakan kedokteran
j. Chek List dan timbang terima pasien pre operasi
k. penandaan daerah operasi
l. Assesmen pra bedah

BAB III
TATA LAKSANA