PANDUAN

ASUHAN PASIEN YANG TERINTEGRASI

DI RSUD BLUD RSUD
DR.ACHMAD DARWIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD DARWIS

TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD DARWIS
Jln. Tan malaka No. 1 Kecamatan Suliki. Kode Pos. 26255, Telepon/Faks. (0752) 97718
E-Mail : rsudsuliki@rocket.com, Website :………..

KEPUTUSAN DIREKTUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD
DARWIS NOMOR : /
/PAP-AKRE/RSUD/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

DIREKTUR RSUD DR.ACHMAD DARWIS

Menimbang : a. Bahwa proses asuhan pasien di rumah sakit

bersifat dinamis dan dapat melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan maupun unit kerja;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik, maka diperlukan
Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah
Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan
seluruh pelayanan di Rumah Sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam poin (a) dan (b) di atas, maka
perlu ditetapkan dan diberlakukan Panduan
Asuhan Pasien Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad
Darwis.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
5. Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 tentang
 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Permenkes Nomor 1438 Tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
8. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BANYUASIN TENTANG PEMBERLAKUAN
PANDUAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI DI
RSUD DR.ACHMAD DARWIS
Kesatu : Memberlakukan Panduan Asuhan Pasien
Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis.
Kedua : Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di RSUD
Dr.Achmad Darwis yang dimaksud diktum kesatu
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Kabupaten Lima puluh Kota

Tanggal : 02/01/2018
Direktur RSUD Dr.Achmad Darwis

dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur, kami haturkan kehadirat Allah SWT,

Tuhan yang maha kuasa karena berkat rahmat dan hidayah-Nya,
kami dapat menyelesaikan penyusunan “Panduan Asuhan Pasien
Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis” dengan lancar dan tanpa
hambatan yang berarti.
Panduan Asuhan Pasien yang Seragam di RSUD Dr.Achmad
Darwis ini disusun dalam rangka memberikan acuan kepada semua
tenaga Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tenaga terkait lainnya
dalam memberikan pelayanan yang terintegrasi pada pasien.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan
kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan dan
penerbitan panduan ini. Semoga keinginan untuk dapat lebih
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dapat tercapai seiring
dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Panduan ini tentu saja masih belum dapat memuat semua
prosedur asuhan pasien terintegrasi karena keterbatasan ilmu dan
referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu, permohonan maaf
perlu kami haturkan apabila dalam penyusunan panduan ini masih
banyak kekurangan di sana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan.
Kritik dan saran dari berbagai pihak yang sifatnya membangun
sangat kami harapkan, demi perbaikan panduan ini untuk
kedepannya.

Banyuasin, Januari 2018

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ........................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ........................................................... 12
BAB III TATALAKSANA .......................................................... 13
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................... 17
BAB V PENUTUP ........................................................... 18
 DAFTAR LAMPIRAN

1. SPO Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

2. SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3. SPO Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager
4. SPO Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
 BAB I
DEFINISI

1.1 Definisi Asuhan Terintegrasi

Asuhan pasien terintegrasi adalah suatu proses asuhan
atau pelayanan pasien yang bersifat dinamis dan
berkesinambungan yang melibatkan banyak praktisi pelayanan
kesehatan dan berbagai unit kerja atau pelayanan.
Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri
dari dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP), dokter umum, perawat atau bidan, nutrisionis, farmasi,
fisioterapis, radiografer dan analis laboratorium dalam
menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi
rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari
masing-masing profesi. Pelayanan terintegrasi berorientasi
pada kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi
tertentu.

1.2 Manfaat Asuhan Terintegrasi

Manfaat asuhan terintegrasi adalah sebagai berikut:
a. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan
lingkungan tertentu.
b. Bekerja sama dengan tim multidisiplin.
c. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau
berbahaya.
d. Memberikan pilihan pengobatan dan perawatan terbaik
dengan keuntungan maksimal.
e. Menghindari terjadinya medication error secara dini dan
missed comunication.
f. Memberikan pilihan pengobatan dengan risiko terkecil.
g. Memberikan tatalaksana asuhan dengan biaya yang
memadai.

1.3 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien

1
secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami
pasien RS, mulai dari assesmen awal sampai pada resume
pulang.
Beberapa bentuk pelaksanaan asuhan terintegrasi adalah
pendokumentasian yang dilakukan oleh dokter spesialis selaku
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter umum,
perawat atau bidan, nutrisionis, farmasi, fisioterapis,
radiografer dan analis laboratorium. Pencatatan dilakukan
dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR) yaitu pada bagian Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) yang ditulis
berdasarkan data subjective (S), objective (O), Assessment atau
analisis data (A) dan planning atau perencanaan (P).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan
menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat
visite pasien. S-O-A-P ditulis di catatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat
jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.
a. Subjective (S)
Subjective adalah keluhan pasien saat ini yang
didapatkan dari anamnesis (autoanamnesis atau
alloanamnesis). Lakukan anamnesis untuk mendapatkan
keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit dahulu dan
riwayat penyakit keluarga, kemudian tuliskan pada kolom S.
b. Objective (O)
Objective adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini. Lakukan
pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang
terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
c. Assessment (A)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis banding atau problem pasien, yang didapatkan
dari menggabungkan penilaian subjektif dan objektif. Buat
kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis

2
 banding atau suatu penilaian keadaan pasien, kemudian
tuliskan pada kolom A.
d. Planning (P)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk
menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obatan yang akan diberikan),
rencana monitoring (tindakan monitoring atau observasi
yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tekanan darah,
denyut nadi, suhu, pernafasan, keseimbangan cairan dan
pengukuran skala nyeri) serta rencana pendidikan (misalnya
apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi tubuh yang dianjurkan). Tuliskan
rencana diagnosis, rencana terapi atau tindakan, rencana
monitoring dan rencana edukasi pada kolom P.

1.4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf Rumah
Sakit yang berhak memberikan rencana asuhan pasien terkait
perkembangan kondisi pasien setiap waktu. PPA terdiri dari
dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP), dokter umum, perawat atau bidan, nutrisionis, farmasi,
fisioterapis, radiografer dan analis laboratorium yang bekerja
sama sebagai tim.
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi
pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.
d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu
kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.

3
1.5 Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Dalam asuhan pasien terintegrasi, Dokter Penanggung
drfdsJawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA (clinical team
leader).

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten

sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien, dan staf yang kompeten inilah yang disebut Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP), yang bertanggung jawab
menyiapkan dokumentasi rencana pelayanan pasien. Rencana
asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya.
DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu
rawat inap, dalam rangka meningkatkan kontinuitas
pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA, serta
menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada
kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung
jawab pasien dari satu ke orang lain, pada masa libur, hari
besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter
konsulen, dokter on call, atau dokter pengganti yang
bertanggung jawab.

1.5.1 Pola Operasional DPJP

a. Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Umum
Daerah Banyuasin harus memiliki DPJP.

4
 b. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP
nya adalah dokter poliklinik terkait.
c. Apabila pasien berobat di UGD dan tidak dirawat inap,
maka DPJP nya adalah dokter jaga UGD.
d. Apabila pasien di rawat inap maka DPJP nya adalah
dokter spesialis disiplin yang sesuai.
e. Apabila pasien di rawat bersama oleh lebih dari 1
orang dokter spesialis, maka harus ditunjuk seorang
sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP
tambahan.

1.5.2 Penentuan DPJP

a. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama
pasien masuk rumah sakit (baik rawat jalan, UGD
maupun rawat inap) dengan mempergunakan cap
stempel pada berkas rekam medis pasien.
b. Cap stempel “ DPJP dr ...... “ untuk pasien yang
dirawat oleh seorang dokter.
c. Cap stempel “ DPJP UTAMA dr ......” untuk pasien
yang dirawat bersama beberapa dokter.

1.4.3 Klarifikasi DPJP di Ruang Rawat

a. Apabila dari UGD maupun rawat jalan DPJP belum
ditentukan, maka petugas ruangan wajib segera
melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP pasien
tersebut.
b. Apabila pasien dirawat bersama petugas ruangan juga
wajib melakukan klarifikasi siapa DPJP Utama dan
siapa DPJP tambahannya.

1.5.4 Penentuan DPJP bagi Pasien Baru di Ruangan

Pengaturan penetapan DPJP dapat berdasarkan:
a. Jadwal konsulen jaga di UGD atau Ruangan; konsulen
jaga hari itu menjadi DPJP dari semua pasien masuk
pada hari tersebut, kecuali kasus dengan surat
rujukan.

5
 b. Surat rujukan langsung kepada konsulen; dokter
spesialis yang dituju otomatis menjadi DPJP pasien
tersebut, kecuali dokter yang dituju berhalangan,
maka beralih ke konsulen jaga hari itu.
c. Atas permintaan keluarga; pasien dan keluarga
berhak meminta salah seorang dokter spesialis untuk
menjadi DPJP nya sepanjang sesuai dengan
disiplinnya. Apabila penyakit yang diderita pasien
tidak sesuai dengan disiplin dokter dimaksud, maka
diberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga,
dan bila pasien atau keluarga tetap pada pendiriannya
maka dokter spesialis yang dituju yang akan
mengkonsulkan kepada disiplin yang sesuai.
d. Hasil rapat komite medis pada kasus tertentu; pada
kasus yang sangat kompleks atau sangat spesifik
maka penentuan DPJP berdasarkan rapat komite
medis .

1.5.5 Rawat Bersama

a. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai
bidang/disiplin dan kompetensinya saja. Bila
ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan
multidisiplin, maka perlu dilakukan rawat bersama.
b. DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter
pada disiplin lain sesuai kebutuhan.
c. Segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP utama
dengan beberapa cara antara lain:
1) Penyakit yang terberat, atau
2) Penyakit yang memerlukan tindakan segera, atau
3) Dokter yang pertama mengelola pasien.
Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan
bersama antara DPJP yang mengelola pasien dan
keputusan rapat dicatat dalam berkas rekam medis.

6
1.5.6 Perubahan DPJP Utama
Untuk mencapai efektifitas dan efisiensi pelayanan,
DPJP utama dapat saja beralih dengan pertimbangan
seperti di atas, atau atas keinginan pasien/keluarga atau
keputusan komite medis. Perubahan DPJP Utama ini
harus dicatat dalam berkas rekam medis dan ditentukan
sejak kapan berlakunya.

1.5.7 DPJP Utama di OK

DPJP utama di OK adalah dokter operator yang
melakukan operasi dan bertanggung jawab atas seluruh
kegiatan pembedahan, sedangkan dokter anestesi
sebagai DPJP tambahan. Dalam melaksanakan tugas
mengikuti SOP masing-masing, akan tetapi semua harus
mengikuti prosedur Save Surgery check list (sign in, time
out dan sign out) serta dicatat dalam berkas rekam medis.

1.5.8 Pengalihan DPJP di UGD

Pada pelayanan di UGD, dalam memenuhi respons
time yang adekuat dan demi keselamatan pasien, maka
apabila konsulen jaga tidak dapat dihubungi dapat
dilakukan pengalihan DPJP kepada konsulen lain yang
dapat segera dihubungi.

1.5.9 Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP

a. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan
pengelolaan pasien harus dilaksanakan secara
komprehensif, terpadu dan efektif serta selalu
berpedoman pada SPM dan Standar Keselamatan
Pasien.
b. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP harus
dilaksanakan secara tertulis.
c. Apabila secara tertulis dirasa belum optimal maka
harus dilakukan koordinasi langsung, dengan
komunikasi pribadi atau pertemuan/rapat formal.

7
 d. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam
Departemen/ kelompok SMF yang sama dapat ditulis
dalam berkas rekam medis, tetapi antar
departemen/kelompok SMF harus menggunakan
formulir khusus /lembar Konsultasi.
e. Konsultasi bisa biasa, atau segera/cito.
f. Dalam keadaan tertentu seperti konsul di atas meja
operasi, lembar konsul bisa menyusul, sebelumnya
melalui telepon
g. Konsultasi dari dokter jaga UGD kepada konsulen jaga
bisa lisan melalui telepon yang kemudian ditulis
dalam berkas rekam medis oleh dokter jaga.
h. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dengan
bagian profesi kesehatan lain (Instalasi gizi,
Rehabilitasi Medis, Radiologi, Instalasi Farmasi,
Laboratorium) dilakukan secara lisan dan tertulis.
i. Koordinasi dan transfer informasi DPJP dengan
bagian profesi kesehatan lain dapat diwakilkan oleh
dokter jaga yang sedang bertugas.

1.6 Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager
adalah profesional di rumah sakit yang melaksanakan
manajemen pelayanan pasien (dokter jaga ruangan yang
sedang bertugas atau perawat senior yang ditunjuk).
Manajemen pelayanan pasien adalah suatu proses
kolaboratif dari asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, evaluasi dan advokasi agar penetapan suatu pilihan
dan pelayanan terkait dengan pemenuhan seluruh kebutuhan
kesehatan pasien dan keluarganya memberi hasil (outcome)
yang bermutu dengan biaya efektif melalui komunikasi dan
pemanfaatan sumber daya yang tersedia.
Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah
profesional dalam RS yang bekerja secara kolaboratif dengan
PPA, memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke
tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang

8
efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta
didukung pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama
maupun sesudah perawatan RS.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama
pasien tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab
secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan
pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu
teridentifikasi dengan jelas. Staf yang dimaksud adalah
Manajer Pelayanan Pasien (case manager) yang dapat seorang
dokter atau tenaga keperawatan yang kompeten. Nama staf
(manajer pelayanan pasien) ini tercantum didalam rekam medis
pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf
rumah sakit., serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-
pasien tertentu yang kompleks dan pasien lain yang ditentukan
rumah sakit. Manajer Pelayanan Pasien perlu bekerjasama dan
berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Fungsi Manajer Pelayanan Pasien diuraikan secara rinci dalam
Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

1.6.1 Cakupan Bidang Tugas

Cakupan bidang tugas MPP adalah pelayanan dalam
lingkup kesehatan yang terintegrasi dengan asuhan
pasien tetapi berfokus pada pelayanan keuangan,
pelayanan kesehatan lain dan dokter keluarga.

9
1.6.2 Praktik Manajemen Pelayanan Pasien
Praktik manajemen pelayanan pasien terdiri dari
pengkajian (asesmen) dan identifikasi masalah,
perencanaan (plan), implementasi, monitoring, evaluasi
dan dokumentasi.

1.6.3 Kriteria Pasien yang Membutuhkan Manajemen

Pelayanan Pasien
Berikut ini adalah kriteria pasien yang
membutuhkan manajemen pelayanan pasien:
a. Pasien dengan diagnosis kompleks dan atau
penanganan yang kompleks seperti pasien dengan
kategori “risiko tinggi”.
b. Pasien dengan biaya tinggi terkait pelayanan
kesehatan yang diterima.
c. Pasien dengan masalah sosial budaya.
d. Pasien dengan masalah keuangan / finansial.

1.6.4 Pelaksanaan Manajemen Pelayanan Pasien

Berikut ini adalah langkah-langkah yang dapat
dilakukan:
1) Menentukan terlebih dahulu apakah pasien
memerlukan manajemen pelayanan pasien atau tidak,
lakukan pengkajian klinis, skrining tentang
kemampuan keuangan pasien dan skrining terkait
kebutuhan manajemen pelayanan pasien.
2) Bila pasien memerlukan manajemen pelayanan
pasien, maka penanggung jawab unit kerja memberi
tahu kepada petugas manajemen pelayanan pasien
tersebut.
3) Lanjutkan dengan pengkajian dan identifikasi
masalah oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP).
4) Buat perencanaan
5) Lakukan implementasi melalui fasilitasi, koordinasi,
advokasi dan kolaborasi.
6) Pastikan kontinuitas pelayanan dengan monitoring.

1
 7) Lakukan evaluasi termasuk kepuasan pasien terhadap
pelayanan MPP.
8) Akhiri layanan manajemen pelayanan pasien.
9) Buat dokumentasi pada formulir yang sudah
ditentukan.

1.7 Standar Pelayanan

Dalam melaksanakan tugas profesionalnya staf medis
mengacu pada Buku Panduan Praktik Klinis (PPK) medis dan
SPO tindakan medis.
Staf keperawatan juga dalam melaksanakan tugas
profesional mengacu pada PPK keperawatan dan SPO tindakan
keperawatan.
Staf klinis gizi (dietesen) juga melaksanakan tugas
profesional mengacu pada PPK dietesen, SPO asuhan gizi RS
dan Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
Staf klinis farmasi melaksanakan tugas profesional
mengacu pada PPK farmasi dan SPO asuhan farmasi klinis
(mengacu pada Permenkes No. 51 tahun 2009 tentang
pekerjaan kefarmasian).

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi meliputi semua unit

terkait yang ada di rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien
tersebut, antara lain:
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Instalasi Rawat Inap
4. High Care Unit (HCU) / Intensive Care Unit (ICU)
5. Kamar Operasi
6. Anestesi
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Farmasi
9. Fisioterapi
10. Laboratorium
11. Radiologi
12. Bank Darah
13. Dan lain-lain

1
 BAB III
TATALAKSANA

1. Anamnesis/Pengkajian
a. Tenaga medis mengisi asesmen pasien dimulai dari keluhan
saat ini, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual
serta hasil penunjang diagnostik.
b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi asesmen
pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang
harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum
lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat ditambahkan
oleh tenaga medis.
c. Anamnesis ulang untuk tim mengisi pada masing-masing
kolom rekam medis.
d. Masing-masing Profesional Pemberi Asuhan (PPA) agar menulis
profesi masing-masing di kolom yang telah disediakan. Mengisi
dengan teknik SOAP.
 S adalah keluhan subjektif pasien,
 O adalah data objektif pasien,
 A adalah asesmen atau diagnosis pasien,
 P adalah planning.
e. Pada bagian gizi, menggunakan sistem ADIME yaitu Asesmen,
Diagnosis, Monitoring dan Evaluasi.

2. Penegakkan Diagnosis
a. Setelah selesai melakukan asesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang
abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam
medis yang sudah disediakan.
b. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan
berdasarkan data yang menyimpang dari normal sesuai data
subjektif dan data objektif dengan kaidah patologi, etiologi dan
simptom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
c. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan
data yang menyimpang dari normal sesuai data subjektif dan

1
 data objekif dengan kaidah gravida, partus ke dan anak ke
serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan.
d. Diagnosis ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam
medis sesuai dengan profesi tim: dokter menulis diagnosis bisa
tetap atau diagnosis baru, untuk tenaga perawat atau bidan,
nutrionis dan farmasi dapat juga menulis diagnosis baru atau
tetap sesuai kondisi pasien.

3. Perencanaan Dalam Asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang
terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan,
gizi dan farmasi.
a. Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk instruksi.
b. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari
asesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri
ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi.
c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil asesmen dan
instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada
pasien.
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan asesmen dan
instruksi medis dalam pemberian obat.
e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat
perintah.
f. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi:
dokter mengisi P kemudian diisi apa yang direncakan, untuk
perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawali menulis P (plan)
baru isi perencanaan lanjutannya.

4. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-
masing profesi tentang pengisian implementasi :
a. Perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi
langsung dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada
kolom implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan
paraf sebagai bukti telah melaksanakan.

1
 b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

Pelayanan pasien yang diberikan di atas berjalan secara

terintergrasi sesuai kepentingan masing-masing pelayanan antara
lain pelayanan kamar operasi, pelayanan anestesi/icu/hcu,
pelayanan radiologi, pelayanan labotarium, pelayanan gizi, apotek,
farmasi klinis dan fisioterapi.
Pelayanan yang terintergrasi akan memberikan pelayanan
yang seragam pada unit antara lain:
a. Pelayanan kamar operasi central akan memberi dukungan
pelayanan kamar operasi di UGD.
b. Pelayanan anestesi cental akan memberi memberi dukungan
pelayanan kamar operasi di UGD, VK, HCU / ICU.
c. Pelayanan labotorium induk akan memberi dukungan
pelayanan labotorium di UGD.
d. Pelayanan radiologi induk akan memberi dukungan pelayanan
radiologi di UGD dan ruang rawat kebidanan.
e. Pelayanan gizi akan memberi dukungan pelayanan Gizi seluruh
ruangan rawat jalan atau poliklinik dan rawat inap termasuk
UGD.
f. Pelayanan fisioterapi memberi dukungan pelayanan fisioterapi
seluruh ruangan rawat jalan atau poliklinik dan rawat Inap
termasuk IGD.
g. Pelayanan apotek memberi pelayanan rawat jalan, rawat inap
dukungan pelayanan Apotik IGD/ UPF.

5. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari
evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan
oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada
pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan
sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan.
a. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat,
nutrionis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas
tindakan yang sudah dilakukan.

1
 b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan
dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan
baru.

6. Analisis terhadap pasien dilakukan dengan cara membaca

CPPT dan ronde bersama atau visite

7. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada

pasien dan keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien
tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa
sambil visite atau dipanggil keluarga pasien ke ruangan tertentu
bila informasi perlu dirahasiakan dari pasien.

1
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Kebijakan Asuhan Pasien Terintegrasi

2. Standar Prosedur Operasional (SPO)
3. Rekam Medis
4. Dokumentasi Asuhan Medis
5. Dokumentasi Asuhan Keperawatan / Kebidanan
6. Dokumentasi Asuhan Kefarmasian
7. Dokumentasi Asuhan Gizi
8. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
9. Panduan Praktik Klinis (PPK)
10. Alur Klinis Terintegrasi (Clinical Pathway)

1
 BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan Asuhan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit

Umum Daerah Banyuasin, disusun agar dapat dipergunakan sebagai
acuan dalam memberikan asuhan pelayanan pasien terintegrasi di
RSUD Dr.Achmad Darwis dan senantiasa akan dilakukan revisi
sebagai bentuk penyesuaian dengan perkembangan yang ada.

Direktur
RSUD Dr.Achmad Darwis

dr.Muryani Dhatri
NIP. 19776111 2006042012

1
 ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI
RSUD
BANYUASIN
Alamat : Jln. Raya No. Dokumen No. Halaman
Palembang-Betung Revisi 1/2
Km. 48 Pangkalan
/PAP-AKRE/RSUD/2018
Balai Banyuasin
Kode Pos 30753

DISAHKAN OLEH DIREKTUR

RSUD DR.ACHMAD DARWIS
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
02 Januari 2018
(SPO)
dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
Asuhan pasien terintegrasi adalah asuhan atau pelayanan yang
PENGERTIAN diberikan oleh para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berfokus pada pasien secara kolaborasi dengan DPJP sebagai
team leader nya.
Sebagai acuan pelayanan pasien dan penerapan langkah-langkah
TUJUAN untuk melakukan penulisan pada Catatan Perkebangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin
nomor 445/ /PAP-AKRE/RSUD/2018 tentang Kebijakan Asuhan
Pasien Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis.
1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang terlibat melakukan
identifikasi atau pengkajian terhadap kebutuhan pasien sesuai
prosedur.
2. Hasil pengkajian dituliskan dalam form asesmen yang
disediakan.
3. Rencanakan asuhan yang akan diberikan.
4. Dokumentasikan dalam lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) untuk mengkoordinasikan rencana asuhan
dan asuhan yang diberikan.
5. Semua dokumentasi di atas adalah bentuk komunikasi antar
PROSEDUR
staf yang terlibat dalam pelayanan pasien.
6. Semua catatan dan dokumen yang tertulis harus jelas dan
dapat dibaca, jika catatan tidak terbaca, maka harus ada
konfirmasi ulang kepada staf yang menuliskan dokumen
tersebut.
7. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang
kosong).
8. Setiap memasukkan data ditulis tanggal, jam (waktu) dan
diakhiri dengan paraf serta nama jelas pemberi asuhan.
9. Penulisan tentang reasesmen dilakukan di CPPT.
10. Dokter, perawat, bidan, tenaga keterapian fisik, apoteker,
nutrisional dan staf medis lainnya yang memberikan
pelayanan pasien menuliskan hasil pengkajian dengan metode:
 S : Subjective (keluhan pasien)
 O : Objective (hasil pemeriksaan fisik dan penunjang)
 A : Assessment (diagnosis)
 P : Planning (rencana terapi)

1
 1. Staf Medis RSUD Dr.Achmad Darwis
2. Keperawatan
3. Instalasi Rawat Inap dan Perawatan Intensif
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Gizi
6. Farmasi Klinis
7. Instalasi Radiologi dan Laboratorium

2
 PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
RSUD (PPA)
BANYUASIN
Alamat : Jln. Raya
Palembang-Betung No. Dokumen No. Halaman
Km. 48 Pangkalan
Balai Banyuasin Revisi 1/1
Kode Pos 30753 /PAP-AKRE/RSUD/2018

DISAHKAN OLEH DIREKTUR

RSUD DR.ACHMAD DARWIS
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
02 Januari 2018
(SPO)
dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
PENGERTIAN Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf Rumah Sakit yang
berhak memberikan rencana asuhan pasien terkait
perkembangan kondisi pasien setiap waktu.
TUJUAN Terciptanya proses asuhan yang berfokus pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin
nomor 445/ /PAP-AKRE/RSUD/2018 tentang Kebijakan Asuhan
Pasien Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis.
a. Staf Rumah Sakit yang berhak memberikan asuhan pasien
adalah:
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP)
 Bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien selama
rawat inap.
 Melakukan review dan verifikasi terhadap rencana
PROSEDUR asuhan pasien.
 Sebagai team leader rencana asuhan pasien.
2. Dokter Umum
3. Perawat / Bidan
4. Ahli Gizi
5. Fisioterapis / Rehabilitasi Medis
6. Apoteker/ Petugas Farmasi
7. Radiografer
8. Analis Laboratorium
b. Buat rencana asuhan pasien dalam bentuk SOAP berdasarkan
hasil asesmen.
c. Catat setiap perkembangan kondisi pasien sesuai dengan
standar profesi masing-masing pada rekam medis dalam
lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
1. Staf Medis RSUD Dr.Achmad Darwis
2. Keperawatan
3. Instalasi Rawat Inap dan Perawatan Intensif
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Gizi
6. Farmasi Klinis
7. Instalasi Radiologi dan Laboratorium

2
 DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
RSUD (DPJP)
BANYUASIN
Alamat : Jln. Raya
Palembang-Betung No. Dokumen No. Halaman
Km. 48 Pangkalan
Balai Banyuasin Revisi 1/1
Kode Pos 30753 /PAP-AKRE/RSUD/2018

DISAHKAN OLEH DIREKTUR

STANDAR RSUD DR.ACHMAD DARWIS
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
02 Januari 2018
(SPO)
dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
PENGERTIAN Dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien.
TUJUAN Agar pengelola asuhan medis pasien oleh DPJP terlaksana dengan
baik sesuai standar pelayanan dan keselamatan pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin
nomor 445/ /PAP-AKRE/RSUD/2018 tentang Kebijakan Asuhan
Pasien Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis.
1. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien
masuk rumah sakit baik dari UGD maupun Poliklinik.
2. Bila kondisi pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP,
ditetapkan DPJP Utama.
3. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan, bila diperlukan
dapat terjadi perubahan DPJP.
PROSEDUR 4. Perubahan DPJP utama berdasarkan:
5. Penyakit terberat pada penderita tersebut.
6. Atas keinginan keluarga/penderita.
7. Berdasarkan rapat Komite Medik pada kasus tertentu.
8. Perubahan DPJP berdasarkan penyakit terberat harus ada
pengalihan DPJP dari DPJP sebelumnya kepada DPJP
pengganti.
9. Perubahan DPJP berdasarkan keinginan keluarga / penderita
harus ada surat permintaan pengalihan DPJP dari DPJP
sebelumnya kepada DPJP pengganti. Surat permintaan
tersebut disimpan dalam rekam medik.
10. Perawat mengisi form perubahan DPJP.
11. Perubahan DPJP utama harus mencantumkan tanggal
mulai berlaku dan alasannya.
1. Komite Medik
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap dan Perawatan Intensif
4. Semua Dokter
5. Rekam Medis

2
 MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)
RSUD ATAU CASE MANAGER
BANYUASIN
Alamat : Jln. Raya
Palembang-Betung No. Dokumen No. Halaman
Km. 48 Pangkalan
Balai Banyuasin Revisi 1/2
Kode Pos 30753 /PAP-AKRE/RSUD/2018

DISAHKAN OLEH DIREKTUR

RSUD DR.ACHMAD DARWIS
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
02 Januari 2018
(SPO)
dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) atau Case Manager merupakan
fasilitator atau mediator dalam mengkoordinasikan perawatan
yang diberikan kepada setiap pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau pasien yang membutuhkan perawatan intensif
PENGERTIAN dengan pihak atau bidang terkait. Yang dimaksud dengan
fasilitator atau mediator dalam hal ini, yaitu ketua tim. Ketua tim
merupakan perawat yang bertanggung jawab terhadap asesmen
dan perkembangan pasien yang selanjutnya disebut Case
Manager I. Apabila Ka.Tim / Case Manager I berhalangan, maka
perawat penanggung jawab diganti oleh perawat yang bertugas
saat itu atau disebut Case Manager II.
Mengkoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap
TUJUAN pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau pasien yang
membutuhkan perawatan intensif dengan pihak atau bidang
terkait untuk prioritas keselamatan pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin
nomor 445/ /PAP-AKRE/RSUD/2018 tentang Kebijakan Asuhan
Pasien Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis.
1. Persiapan:
a. Mengidentifikasi pasien-pasien yang membutuhkan
koordinasi case manager.
b. Mengkoordinasikan masalah pelayanan pasien dengan
DPJP maupun bagian / Instalasi / Unit terkait dengan
rencana maupun tindakan medis atau keperawatan.
PROSEDUR
2. Pasien yang membutuhkan case manager:
a. Pasien yang memiliki masalah kompleks,
b. Pasien yang memperoleh perawatan dalam jangka waktu
lama (di luar periode yang direkomendasikan),
c. Pasien yang dirawat dalam jangka waktu lama untuk suatu
alasan,
d. Pasien yang membutuhkan perawatan intensif untuk
rehabilitasi dan perawatan komunitas,
e. Pasien yang masih membutuhkan perawatan di RS tetapi
RS tidak memiliki biaya perawatan dan RS tidak memiliki
kemampuan membantu dengan sistem yang berlaku.
3. Pelaksanaan:
a. Memberikan informasi kepada pasien / keluarga mengenai

2
 perkembangan pelayanan kesehatannya.
b. Turut serta dalam rapat tim pelayanan pasien.
c. Membuat laporan perkembangan pasien.
d. Melakukan koordinasi dengan kepala ruangan, Kepala
Instalasi Rawat Inap, Komite Keperawatan, Komite Medik,
Kepala Pelayanan Medis (Yanmed), maupun Pelayanan
Masyarakat Umum (Yanmasum).
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap
4. Pelayanan Masyarakat Umum (Yanmasum)
5. Pelayanan Medis (Yanmed)

2
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RSUD (CPPT)
BANYUASIN
Alamat : Jln. Raya
Palembang-Betung No. Dokumen No. Halaman
Km. 48 Pangkalan
Balai Banyuasin Revisi 1/2
Kode Pos 30753 /PAP-AKRE/RSUD/2018

DISAHKAN OLEH DIREKTUR

RSUD DR.ACHMAD DARWIS
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
02 Januari 2018
(SPO)
dr.Muryani Dhatri
NIP. 197761112006042012
PENGERTIAN Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh para
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) secara kontinyu sesuai kondisi
perkembangan kesehatan pasien.
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis
TUJUAN dan non-medis selama pasien dirawat di rumah sakit.
2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang
berkesinambungan dan berkolaborasi berdasarkan kondisi
pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin
nomor 445/ /PAP-AKRE/RSUD/2018 tentang Kebijakan Asuhan
Pasien Terintegrasi di RSUD Dr.Achmad Darwis.
1. Siapkan formulir CPPT atau Catatan Perkembangan pasien
Terintegrasi.
2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.
3. Formulir Catatan Perkembangan Pelayanan Terintegrasi (CPPT)
meliputi:
a. Nomor Rekam Medis,
b. Nama Pasien,
c. Tanggal lahir,
d. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien,
PROSEDUR e. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu:
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
2) Dokter lain yang terlibat,
3) Perawat,
4) Bidan,
5) Nutrisionis,
6) Fisioterapis,
7) Apoteker.
f. Tulis hasil pemeriksaan, analisis dan tindak lanjut atau
implementasi.
g. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab
asuhan.
4. Gunakan teknik SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen dan
Planning) baik di rawat inap maupun di rawat jalan.
5. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom
tersendiri, baik di rawat inap maupun di rawat jalan.
6. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap menggunakan

2
 teknik SOAP, ditulis saat pasien datang, setiap akhir shift
malam ke pagi, dan dalam keadaan khusus oleh penanggung
jawab asuhan.
7. Catatan DPJP, catatan dokter lain yang terlibat, catatan
keperawatan, catatan nutrisionis, terintegrasi pada setiap
pasien rawat inap. Semuanya direview dan diverifikasi oleh
DPJP setiap 24 jam, ditandai dengan penandatanganan
stempel “Telah Diverifikasi DPJP”
8. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh
DPJP, dokter yang terkait, perawat, bidan, nutrisionis,
fisioterapis, menggunakan tinta berwarna hitam.
9. Konsultasi antar divisi menggunakan form CPPT.
10. Masing-masing bagian dibedakan dengan menggunakan
stempel profesi.
11. Untuk hasil pemeriksaan kritis ditulis dengan menggunakan
tinta berwarna merah.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Unit Gawat Darurat (UGD)
4. High Care Unit (HCU)
5. Ruang Operasi