KEPUTUSAN DIREKTUR

RSIA RESTU BUNDA BANDAR LAMPUNG

NOMOR: 954/RSIA.RB/SK.AP/2/17

TENTANG

KEBIJAKAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA

Menimba : a Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan

ng . pada masa yang akan datang dan mampu mewujudkan
pelayanan dan pengelolaan asesmen pasien yang
terintegrasi;

b Bahwa tujuan dari pendokumentasian hasil dari

. asesmen pasien adalah untuk mengevaluasi kemajuan
dan memahami kebutuhan pasien;

c Bahwa diharapkan agar dengan pendokumentasian yang

. baik, cepat dan mudah dicari sehingga berdampak
kemudahan dalam melayani kebutuhan pasien

Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada

d konsideran butir a, b dan c, perlu ditetapkan Peraturan
. Direktur Tentang Pemberlakukan Panduan Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Restu Bunda;

Menginga : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

t . 2009 tentang Rumah Sakit;
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
. 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
. Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
 Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapk :
an
PERTAMA : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU BUNDA TENTANG PANDUAN CATATAN
PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI DII RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA BANDAR LAMPUNG

KEDUA : Panduan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu, tercantum
dalam lampiran Peraturan ini

KETIGA : Panduan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini

harus dibahas sekurang-kurangnya 3 ( tahun ) sekali dan
apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada

KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaiman mestinya
Ditetapkan di : Bandar lampung
Pada tanggal : 3 Februari 2017

Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak

Restu Bunda Bandar Lampung,

dr. H. Ruskandi M, Sp.A

NIK : 10074205
 BAB I
PENDAHULUAN
Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain
yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin
menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit oleh
berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai
informasi, hasil tes dan tata lain di rekam medis pasien. Manfaatnya akan
besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggungjawab atas pasien
bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan
informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.

Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diindentifikasi, ditetapkan

urutan kepentingan, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari
temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Salah satu bentuk integrasi pasien adalah Catatan Pelayanan
Pasien Terintegrasi yang menjadi rekam medis pasien, dimana semua staf
medis yang memberikan asuhan menuliskan dalam lembar yang sama.
Untuk membentuk keseragaman dalam menuliskan asuhan pasien dalam
lembar CPPT perlu adanya Buku Panduan Pengisian CPPT.

1
 BAB II
DEFINISI
A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah
lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien
dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan
memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada
lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

B. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi
Asuhan adalah Dokter,Perawat, AhliGizi, Fisioterapis, Radiografer,
Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi, PekerjaSosial, dsb.

2
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk
mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada
adalah :
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Kebidanan dan
Kandungan, Mata, THT
2. KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Psikiatri
3. KSM Gigi

B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan

1. Pasien Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Inap

3
 BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) harus dicatat dalam form intregreated note disimpan di berkas
rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan
yang dialami pasien di RS, mulai dari Asesmen Awal sampai pada
Resume Pulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri penulisan
dan identitas masing-masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang
laian wajib menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta
kegiatan dan rindakan yang diberikan kepada pasien dalam catatan
perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan
pemberi pelayanan yang beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari
satu, bisa dilakukan diskusi atau case conference dimana hasilnya
dituliskan ke dalam CPPT.
B. Dokter Penanggung Jawab Pasien
Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan
kondisi pasien setiap hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi
setiap pemberian pelayanan oleh PPA dalam waktu 1x24 jam, dengan
memberikan paraf pada kolom kanan bawah setiap lembar CPPT
sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien.
C. Prosedur Pencatatan
a. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter
b. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien,
sedangan catatan keperawatan dicatat dalam form lain
c. Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation
d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas
tentang suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika
dirapatkan secara tersendiri, notulensi rapat disertakan dibelakang
lembar CPPT, jika hanya secara lisan ditulis di dalam lembar CPPT.

4
D. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah
Problem Oriented Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S
(subyektif, keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang
ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A
(Analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan
S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada
pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a. Subjective (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
Anamnesis berpedoman pada empat pokok pikiran ( The
Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred
Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial Ekonomi
- Tujuh butir mutiara meliputi :
1. Lokasi
2. Onset/awitan dan kronologis
3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
Kemudian tuliskan pada kolom “S”
Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak
5 tahun
b. Objective (O)
Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan,

5
 pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnosis yang lain. Tulis hasil pemeriksaan pada kolom
“O”
Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing
+/+
c. Assessment (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis
Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan
berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom “A”
Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....
d. Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP
Rencana Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa
Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap
4 jam
Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari
kanan yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA
lain.
Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :
1. Assesmen Gizi
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan,
antara lain riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium,
antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan
perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang dicatat hanya yang
berhubungan dengan masalah gizi saja.
2. Diagnosis Gizi
Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin
mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang

6
 mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan
dapat dilakukan intervensi gizi.
3. Intervensi Gizi
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan
sehubungan dengan diagnosis gizi.
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang
diberikan
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan
keberhasilan intervensi
b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi
antara lain berat badan, asupan, hasil laboratorium, dan
gejala klinis yang berkaitan.

- Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein,

lemak dari total energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis
gizi pasien
- Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
- Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit,
Hb, dll
- Kepatuhan terhadap anjuran gizi
- Memilih makanan dan pola makan

- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat

pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi.
- Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan
makanan dan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya

7
 makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute oral, enteral,
maupun parenteral.
- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi.
Pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan
parameter pemeriksaan fisik/klinis
- Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang
terkait dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang
diberikan dan dampak pada kualitas hidupnya.

8
 BAB V
DOKUMENTASI
Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status
rekam medik pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan
rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.