PANDUAN

PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM

DAN
TERINTEGRASI

Jakarta,  14 April 2022

JL. SULTAN AGUNG NO. 67, MANGGARAI, JAKARTA 12970

TELP : ( 021 ) 8294955 ( HUNTING ) FAX : ( 021 ) 8305791

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT AGUNG

 NOMOR : Skep/887/RSA/XII/2019

TENTANG

PELAYANAN  YANG SERAGAM DAN TERINTEGRASI

DI RUMAH SAKIT AGUNG

DIREKTUR UMUM RUMAH SAKIT AGUNG

Menimbang : 
a) Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien di Rumah
Sakit AGUNG, maka diperlukan pelayanan seragam dan terintegrasi yang
bermutu tinggi;
b) Bahwa agar pelayanan yang berseragam dan terintegrasi di Rumah Sakit
Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah
Sakit Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan yang
seragam dan terintegrasi di Rumah Sakit Agung, dan
c) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah
Sakit Agung

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/KEMENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 129/Menkes/SK./II/2008  tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit.
 Menetapkan:

1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Agung tentang pelayanan yang berseragam

di Rumah Sakit Agung
2. Pelayanan yang seragam di Rumah Sakit Agung sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
3. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan yang seragam di
Rumah Sakit Agung dilaksanakan oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis
Rumah Sakit Agung
4. Peraturan direktur rumah sakit Agung tentang panduan catatan
perkembangan pasien terintegrasi
5. Panduan catatan perkembangan pasien terintegrasi sebagaimana dimaksud
dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini
6. Panduan catatan perkembangan pasien terintegrasi di Rumah Sakit Agung
sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua wajib dijadikan acuan dalam
pemberian pelayanan pasien sesuai dengan kebutuhan pasien oleh para
profesional pemberi pelayanan di Rumah Sakit Agung
7. Peraturan ini berlaku sejak diterapkan dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mastinya.

Jakarta, 14 April 2022

Direktur Utama

Dr Rosita Vivayani

               

     
                                    
 KEBIJAKAN PELAYANAN YANG SERAGAM DAN TERINTEGRASI
DI RUMAH SAKIT AGUNG

1. Proses pelayanan pasien harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien serta seragam dan terintegrasi tanpa membeda-bedakan status sosial
pasien.
2. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapatkan tingkat kualitas pelayanan yang sama.
3. Akses untuk pelayanan dan pengobatan yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu
tertentu.
4. Setiap pasien harus dapat ditentukan diagnosisnya secara tepat berdasarkan
standar yang dimiliki Rumah Sakit AGUNG, bila dalam waktu tertentu belum
dapat ditegakkan harus dilakukan asesmen yang melibatkan berbagai disiplin 
ilmu terkait.
5. Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien seperti pelayanan anestesi,
pembedahan, nutrisi, penanganan nyeri, dan lain-lain harus sama di seluruh
rumah sakit.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan undang-undang, peraturan yang
berlaku, standar profesi, etika profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, dan menghormati hak pasien diseluruh rumah sakit.

KATA PENGANTAR
 Untuk meningkatkan pelayanan pasien di Rumah Sakit Agung maka
dengan ini kami menyusun Panduan Pelayanan dan Asuhan Seragam dan
Terintegrasi berdasarkan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
Perlu disadari bahwa saat ini penggunaan data elektronik/data digital melalui
System Infromasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) sudah merupakan suatu
keniscayaan Rumah Sakit tidak dapat melayani pasien dengan baik, kalau
menafikkan  penggunaan SIMRS. Tetapi perlu kita sadari, SIMRS di satu sisi
memberikan  banyak manfaat bagi pelayanan di Rumah Sakit, di sisi lain dapat
menyebabkan masalah bagi RS, kalau SIRS tidak dikelola dengan baik.
Maka kami pada kesempatan ini, berusaha Menyusun panduan ini,
dengan tujuan SIMRS dapat membawa manfaat yang sebesar-besarnya bagi
Rumah Sakit Agung dalam memberikan pelayanan yang prima kepada pasien.
Akhirnya penyusunu berharap semoga panduan ini dapat diambil hikmah dan
manfaatnya sehingga dapat memberikan wawasan yang lebih luas terhadap
pembaca. 

DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN ……………………………………………………… iii
KEBIJAKAN PELAYANAN ………………………………………………. v
KATA PENGANTAR ……………………………………………………… vi
DAFTAR ISI…………………………………………………………………. vi9
I. DEFINISI ………………………………………………………… 11
II. RUANG LINGKUP …………………………………………….. 12
III. PEMBAHASAN…………….…................................................. 15
IV. DOKUMENTASI………………………………………………...

BAB I
 PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi

untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. 
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan yang
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Rumah sakit sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Pelayanan
kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk,
serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi
yang telah ditetapkan. Para pemimpin rumah sakit bersepakat untuk memberikan
proses pelayanan yang seragam. Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit
adalah pelayanan pasien. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan
yang sama berhak mendapatkan kualitas pelayanan yang sama di rumah sakit. Kualitas
pelayanan yang setingkat mengharuskan adanya perencanaan dan koordinasi antar
pemberi layanan.  Pelayanan pasien yang seragam adalah pelayanan yang diberikan
kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam, rumah sakit menyediakan
tingkat kualitas pelayanan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap
shift.
Pelayanan berfokus pada pasien adalah asuhan yang menghormati dan responsif
terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta memastikan bahwa
nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis. Penyediaan
pelayanan  yang paling sesuai di suatu rumah sakit  untuk mendukung dan merespon
setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat
tinggi. Ada beberapa aktivitas tertentu yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien.
Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan  pasien, aktivitas ini termasuk :
 Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing
pasien; 
 Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien; 
 Modifikasi asuhan pasien bila perlu; 
 Penuntasan asuhan pasien; dan 
 Perencanaan tindak lanjut. 

Banyak praktisi kesehatan yaitu ; dokter, perawat, apoteker, nutrisionis, terapis

rehabilitasi, dan praktisi pelayanan kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam
asuhan pasien. Peran tersebut  ditentukan oleh lisensi; kredensial; sertifikat; undang-
undang dan peraturan; ketrampilan (skill) khususindividu, pengetahuan,
pengalaman,juga kebijakan rumah sakitatau uraian tugas. Sebagian pelayanan bisa
dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya yang
terlatih.
Asuhan Pasien Terintegrasi adalah Rumah sakit menetapkan staf medis,
keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama
dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani
banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan
berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain di
rekam medis pasien. Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung
jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi
pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan
kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan
memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan. Asuhan Pasien adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh praktisi para Professional Pemberi
Asuhan (PPA) yang multi profesi yaitu : Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis,
Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi, Pekerja Sosial, dsb. 
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebut
diatas, sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan
agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber
daya manusia dan sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang
lebih baik, dimana  Dokter (DPJP) bertindak  sebagai Team Leader.
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh praktisi
pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi
tentang pasien dicatat dalam rekam medis pasien. Perencanaan yang teliti diperlukan
untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan
menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk
menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan
asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan
dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien.
Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu paling lama 24 jam setelah pasien
diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya.
Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari
asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), 
atau karena perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran).
Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam
rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang
baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru. Jadi satu rencana asuhan tunggal
dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin,
lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktisi pelayanan.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :

 Akses untuk pelayanan dan pengobatan, serta memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber
pembiayaannya.
 Akses untuk pelayanan dan pengobatan, serta memadai, yang diberikan oleh
praktisi berkualifikasi memadai tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau
waktu tertentu.
 Dengan kejelasan kondisi pasien, alokasi sumber daya ditetapkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
 Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia)
sama diseluruh rumah sakit.
 Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima
pelayanan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.

Dalam proses Asuhan Pasien terintegrasi mencakup semua pelayan kesehatan

yang berkonsep pada pelayanan berfokus pada pasien.
Konsep dasar pelayanan berfokus pada pasien adalah :
a) Martabat dan rasa hormat. 
 Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan& menghormati pandangan
dan pilihan pasien & keluarga. 
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dlm perencanaan dan pemberian pelayanan
kesehatan
b) Berbagi Informasi
 Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga. 
 Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat 
c) Partisipasi
 Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga. 
 Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat 
d) Kolaborasi/Kerjasama
 Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dengan pasien &  keluarga
dalam pengembangan, implementasidan evaluasi kebijakan dan program.
 BAB III
PEMBAHASAN

Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang

bersifat individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan
asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. Rencana asuhan dicatat dalam rekam
medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang
diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang
atas pasien oleh pemberiasuhan.

DPJP sebagai team leader 

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang
disebut Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), yang bertanggung jawab
menyiapkan dokumentasi  rencana pelayanan pasien. Rencana asuhan untuk tiap
pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, dalam rangka
meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA, serta
menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada kebijakan rumah sakit
yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain, pada
masa libur, hari besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen,
dokter on call, atau dokter pengganti yang bertanggung jawab.

Manajer Kasus (Case Manager)

Manajer Kasus (case manager) adalah profesional dalam RS yang bekerja secara
kolaboratif dengan PPA, dalam hal ini dijabat oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Rumah
Sakit Cijantung Kesdam Jaya, memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke
tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima
pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan dan perencanaan yang
dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit,
staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan
pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas. Staf
yang dimaksud adalah Manajer Kasus (case manager) yang dapat seorang dokter atau
tenaga keperawatan yang kompeten. Nama staf  (manajer kasus) ini tercantum di
dalam rekam medis pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah
sakit, serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang kompleks dan
pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Kasus perlu bekerjasama dan
berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Fungsi Manajer Kasus
adalah sebagai berikut :
 Koordinasi, penerapan Patient Centered Care, menjaga kontinuitas pelayanan
 Koordinasi : Discharge Planning, Follow-up, Pelayanan pasca rawat, Home care,
Sarana yankes di komunitas
 Koordinasi Rujukan, Transfer
 Monev utilisasi sumber daya (utilization review) : kelayakan / kepantasan /
prioritas dari pemeriksaan – pelayanan, kendali mutu dan biaya 
 Komunikasi dengan : Asuransi(Verifikasi Benefit/Manfaat), Perusahaan /
employer, Rujukan konseling finansial 
 Edukasi, Advokasi, Konseling pasien dan keluarga
 Asesmen psikososial dan lingkungannya, Hambatan  pelayanan, Support
Groups - pendampingan untuk motivasi, spiritual
 Intervensi konsultasi krisis dengan tim PPA
 Masalah-masalah legal dan etik

Asesmen Awal
Tujuan utama pembuatan asesmen awal pasien adalah untuk memahami
kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai.Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal
dari  asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan
kerangka waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi
asesmen awal tersebut. Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk
inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan
kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini
harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di
identifikasi/ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data
asesmen awal ini.
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk
mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien
gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum
tindakan dilaksanakan.

Asesmen Lanjut (Ulang)

Asesmen ulang atau asesmen lanjut atau biasa disebut dengan follow up perjalanan
pasien adalah asesmen yang dilakukan sepanjang proses pelayanan pasien untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan akan perencanaan
asuhan selanjutnya atau memodifikasi asuhan sesuai dengan respons yang diberikan
oleh pasien. Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. 
Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen ulang ini baik medis, keperawatan dan
asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Berdasarkan asesmen ulang pasien
oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien
untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.Tempat di
rekam medis untuk mencatat  asesmen ulang ini adalah pada Catatan Perkembangan
Teritegrasi.

Interval Waktu untuk melakukan Asesmen Ulang

Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu
berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan  atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit. Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang
sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari,
termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi
pasien. 
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
 Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat
mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).
 Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan
rumah sakit.
 Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
 Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
 Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

Asessmen Lanjut Lainnya

Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan keperawatan, melalui
penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status
fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin
penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan
pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsional yang independen atau pada kondisi potensial yang
terbaik.Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi
atau fungsional adalah melalui kriteria skrining, dimana formulir asesmen awal
keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining
dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan,
dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria  skrining
untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan
kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang
direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi
dengan kebutuhan lain dari pasien, sedangkan skrining status fungsional
dikembangkan kriterianya oleh staf medis rehab medis.

Assesmen Nyeri
Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk
mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau
dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia
di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif.
Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat
sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan
follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Assesmen Tambahan
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien  tertentu memerlukan
modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau
menentukan setiap populasi pasien. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien
khusus  dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini.
Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi
dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan
asesmen individual untuk :
 Anak-anak (kurang dari 14 tahun)
 Dewasa Muda\
 Lanjut usia yang lemah
 Sakit terminal
 Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
 Wanita dalam proses melahirkan
 Wanita dalam proses terminasi kehamilan
 Korban kekerasan atau terlantar
 Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
 Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
 Pasien yang daya imunnya direndahkan

Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen
pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari populasi
dimana pasien berada. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus
secara proaktif. Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap
kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan
konfidensial.Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan
peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan
melibatkan keluarga bila perlu.

Assesmen pasien di akhir kehidupan/hayat

 Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan
asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
 Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
 Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
 Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
 Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok
agama
 Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
 Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan
rumah yang memadai  apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi
dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien 
 Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
 Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
 Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.

Asuhan pasien di akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit :

 pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga;
 menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
 menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
 mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
 memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.

Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien
yang unik  pada akhir hidupny. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-
kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan
yang diberikan.
Rumah sakit perlu mengupayakan :
 Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik
menjelang akhir kehidupan.
 Asuhan akhir kehidupan oleh rumah sakit  mengutamakan kebutuhan pasien
menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan, sedikitnya termasuk
elemen a) s/d e) tersebut diatas.
 Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

Rencana Pemulangan (discharge planning)

 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge). Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan
khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah
sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi
pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan
mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan
pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan
dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

Pelayanan Yang Seragam bagi Semua Pasien

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip
“kualitas asuhan yang setingkat” mengharuskan pimpinan merencanakan dan
mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus,  pelayanan yang diberikan kepada
populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur  yang menghasilkan pelayanan yang seragam.  Sebagai tambahan, pimpinan
harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama
setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut
harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk
proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. 

Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :

 Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
 Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu
tertentu.
 Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia)
sama di seluruh rumah sakit.
 Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.
 Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang
efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk
asuhan di seluruh rumah sakit.

Catatan Perkembangan Terintegrasi (Integrated Progress Note)

Adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah
sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah / order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi
itu adalah pada lembat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan
laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur
diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk
hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam
medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk
mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian
dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan
pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan :
 Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;
 Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
 Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
o Di lokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
Jadi semua para PPA (dokter,perawat,nutrisionis, farmasis, fisioterapis dll) akan
mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang sama
yaitu CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas masing masing.

Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga

Peraturan mengharuskan bahwa pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil
asuhan termasuk kejadian tidak diharapkan. Serta rumah sakit menyediakan
pendidikan/edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan dan proses pelayanan.   
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkelanjutan dari asesmen dan
asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan asesmen hasil. Pasien dan
keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan
dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan.Jadi untuk
melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya, sehingga mereka mendapat
pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan
keputusan asuhan pasien. Setiap rumah sakit mengembangkan/memasukkan
pendidikan  ke dalam proses asuhan berbasis misi, jenis pelayanan yang diberikan dan
populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien
diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana
mengorganisasikan  sumber daya pendidikan secara efektif dan efisien. Oleh karena itu,
rumah sakit perlu menetapkan koordinator pendidikan atau
komitependidikan,menciptakan pelayanan pendidikan,mengatur penugasan seluruh
staf yang memberikan pendidikansecara terkoordinasi. Semua kegiatan pemberian
informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya, haruslah tercatat dalam berkas
medis pasien. Oleh karenanya rumah sakit akan menyediakn lembar khusus dalam
berkas rekam medis untuk mencatat kegiatan ini.

Tindakan Sedasi, Anestesi dan Pembedahan pada Pasien 

Sedasi :
Sedasi baik sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada
pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur  yang
jelas.  Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak
dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang
diberikan, rute dan dosisnya.Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien
untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan yang paten-independen-
berkesinambungan; dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan.
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
 Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa
dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
 Dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
 Persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
 Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
 Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi;
dan
 ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua
individu yang kompetenyang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi
moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam :
 teknik berbagai modus sedasi;
 monitoring yang tepat;
 respons terhadap komplikasi;\
 penggunaan zat-zatreversal; dan
 sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.

Petugas yang kompeten bertanggung jawab melakukan asesmen prasedasi

terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya
adalah tepat dan aman bagi pasien. Sebagai tambahan, seorang petugas yang kompeten
lain dibutuhkan untuk bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring
berkesinambungan atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif
atau resusitasi. Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring
peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat
yang lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan. 
Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama.
Jadi pada soerang pasien yang akan dilakukan tindakan sedasi maupun anestesi harus
dilakukan hal hal sebagai berikut :
  Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.
 Staf yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k)
tersebut di atas.
 Staf  yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.
 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi dankeluar/dischargeharus dibuat dan
didokumentasikan.
 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit

Anestesi :
Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam
catatan anestesi. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien dan
mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya,
pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi
pelayanan pasca anestesi. 
Berhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan
dengan seksama.Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan
tersebut dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif. Asesmen pra anestesi
memberikan informasi yang diperlukan bagi :
 Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi;
 Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan
 Penafsiran temuan pada monitoring pasien. Seorang spesialis anestesi atau
petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi.

Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau

pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan
perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian
dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) sebagaimana disyaratkan dalam hak hak pasien. Seorang anestesiolog atau
petugas yang kompeten memberikan edukasi ini.
Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau
sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi (khusus pada pasien
emergensi atau obstetri). Sedangkan asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra
anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi
dan terjadi sesaat sebelum induksianestesi. Bila tindakan anestesi harus dilakukan
secara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera
dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak, tetapi masing-masing
didokumentasikan sendiri. 
Jadi pada pasien yang akan dilakuka tindakan anestesi harus dilakukan :
 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien.
 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum
induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
  Kedua asesmen dikerjakan oleh staf  yang kompeten untuk melakukannya
 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

Monitoring selama tindakan Anestesi

Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor
dan dituliskan dalam rekam medis pasien
Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status
pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode
pemulihan.  Metode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi
yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan
selama anestesi.  Namun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan
terus menerus  dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien.

Masa Pemulihan pasca Anestesi

Setiap pasien pasca  anestesi dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten atau dengan
menggunakan kriteria baku. Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring
selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan
analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan,
mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan
pelayanan yang kurang intensif. Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi
untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien.

Kriteria Pindah dari Ruang pulih

1. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring
pemulihan ditetapkan oleh seorang anestesiolog yang kompeten atau petugas
lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi.
2. Pasien dipindahkanoleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf 
kompetensinya, sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh
pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
3. Pasien dipindahkan ke suatu unit yang sesuai dan  mampu memberikan
pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain
seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif
bedah saraf.
4. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring
pemulihan) dicatat dalam rekam medis pasien.

Tindakan Pembedahan
Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka
penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama.Asesmen  pasien adalah dasar
untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat. Asesmen memberikan informasi
penting terhadap :
a. Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal;
b. Melaksanakan prosedur secara aman;
c. Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien
Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik
termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien.Pemilihan prosedur
mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan
sumber  lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu
dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan.
Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien,
termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk
menegakkan suatu diagnosis.

Persetujuan Tindakan (Informed Consent)

Manfaat, risiko, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau
orang  yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang
adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan
persetujuan (informed consent) yang diperlukan dalam pemenuhan hak pasien. 
Informasi termasuk :
 Risiko dari prosedur yang direncanakan;
 Manfaat prosedur yang direncanakan;
 Komplikasi yang potensial terjadi; dan
 Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien.
Sebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi
tentang risiko dan alternatif didiskusikan.  Dokter bedah yang bersangkutan atau
petugas yang kompetenlain memberikan informasi ini.

Laporan Operasi
Pada setiap pasien yang dioperasi ada laporan operasi yang berisicatatan operasi
dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah.
Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan
temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan
nama ahli bedah dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontinuum dari
pelayanan suportif pasca bedah, catatan laporan operasi tersedia sebelum pasien
meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.
Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat
tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah.
Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum
memuat:
 Diagnosa pasca operasi;
  Nama dokter bedah dan asisten-asisten; 
 Nama prosedur; 
 Spesimen bedah untuk pemeriksaan; 
 Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi,
termasuk  jumlah kehilangan darah; dan 
 Tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. 

Penatalaksanaan Pasca bedah

Pada setiap pasien yang dilakukan pembedahan, asuhan pasien  pasca
pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh
karenanya, penting untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan,
serta tempat(setting)asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan
obat.  Perencanaan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan
berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. Asuhan yang direncanakan
didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan
selama periode pemulihan atau rehabilitasi.

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Pelayanan Risiko Tinggi

Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai
variasi kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa pasien yang digolongkan risiko-
tinggi karena umur, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia
umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena mereka sering tidak dapat
menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak dapat ikut
memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasienyang ketakutan,
bingung atau koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus
diberikan secara cepat dan efisien. 
Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang
berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk
pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan
(penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien  atau efek
toksik dari obat berisiko tinggi (misalnya kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk
memahami pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat,
kompeten dan dengan cara yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk :
 Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah
sakit;
 Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan
dan prosedur yang sesuai;
 Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan
prosedur.

Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan sebagai kelompok pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi, apabila ada di dalam rumah sakit maka dimasukkan
dalam daftar prosedur. Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko
sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan (contoh, perlunya
pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh). Bila ada risiko tersebut,
maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Yang termasuk pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi :
 pasien  gawat darurat 
 pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sakit
 pemberian darah dan produk darah.
 pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
 pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya menurun .
 pasien dialisis (cuci darah)
 penggunaan alat pengekang (restraint) dan pasien yang diberi pengekang /
penghalang. 
 pasien lanjut usia, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko
diperlakukan kasar/ kejam.

Pelayanan gizi bagi Pasien di RS

Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses
pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan
preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi
dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai,
berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan
tradisi dan praktik lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, 
DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien
lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin,  pasien ditawarkan berbagai macam
makanan yang konsisten dengan status gizinya. 
Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko
malnutrisi. Pasien yang teridentifikasi beresiko malnutrisi akan dikonsulkan ke
dietisien untuk asesmen lebih lanjut dan dibuat rencana terapi gizinya. Tingkat
kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan 
dietisien dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Hal yang harus dipenuhi oleh rumah sakit terkait nutrisi pasien adalah :
 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara regular
 Pesanan didasarkan atas status gizi, latar belakang agama dan budaya serta
kebutuhan pasien 
 Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi
dan pelayanannya
 Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
  Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
 Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 
 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
 Distribusi makanan dilakukan tepat waktu, dan memenuhi sesuai permintaan
khusus pasien terkait waktu.
 Praktik penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku 
 Pasien, termasuk pasien anak dan balita yang pada asesmen berada pada risiko
malnutrisi, mendapat terapi gizi.
 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya.

Pelayanan  Obat untuk Pasien di RS

Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk
menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas
yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan
dengan lisensi, sertifikasi, hukum, atau peraturan untuk menuliskan resep atau
memesan obat-obatan. Suatu rumah sakit dapat menentukan batas-batas untuk
penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan, misalnya untuk bahan yang
dikendalikan, bahan-bahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat investigatif. Petugas-
petugas yang diperkenankan untuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh
bagian pelayanan farmasi atau orang-orang lain yang mengeluarkan obat. Dalam
situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang
diijinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat.
Hal yang harus dipatuhi terkait obat :
 Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan peraturan perundangan yang
dapat menuliskan resep atau memesan obat
 Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek
penulisan resep atau pemesanan obat.
 Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat
dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-
obat

Pendokumentasian obat
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pencatatan setiap pasien yang menerima obat,rekam medisnya berisi daftar obat yang
diresepkan atau dipesan untuk pasien beserta dosis dan berapa kali obat
diberikan.Termasuk pula obat yang diberikan “bila perlu”.Bila informasi ini dicatat
pada lembaran obat yang terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam rekam
medis pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. Rumah sakit menyalurkan obat
melalui pengisian formulir yang paling sederhana untuk memperkecil kemungkinan
terjadinya kesalahan dalam pendistribusian dan pemberian.  Ketika suatu obat
dikeluarkan dari kemasannya yang asli atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk/
wadah (container) yang berbeda – dan tidak segera diberikan – obat harus diberi label
dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan dan tanggal
kadaluwarsa. Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang lain di seluruh rumah sakit
menggunakan sistem yang sama. Sistem menunjang pengeluaran obat secara akurat
dan tepat waktu.
Dalam kaitan ini maka rumah sakit harus menetapkan sistem yang baku berupa :
 Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian
obat 
 Setelah disiapkan,obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien
 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu

Siapa yang berhak memberikan obat 

Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan
pengalaman yang spesifik.  Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan
yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan
untuk pemberian obat. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam
pemberian obat, seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif.
Dalam situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang
diijinkan untuk memberikan obat.
Apa yang harus dilakukan rumah sakit adalah :
 Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
 Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang
terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat
 Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh
petugas

Obat yang dibawa pasien dari rumah

Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh
pasien yang menggunakan obat sendiri (self-administration).
Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap
sumber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit.Obat
yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus diketahui oleh
DPJP dan dicatat di rekam medis pasien.Penggunaan obat tersebut dikendalikan oleh
staf rumah sakit.
Monitoring efek obat dan efek samping obat 
Pasien, dokter, perawat dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya bekerja bersama
untuk memantau pasien yang mendapat obat.Tujuan monitoring adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya, demikian juga
hitung leukosit, erytrosit, fungsi ginjal, fungsi hati dan monitoring lain untuk obat yang
selektif, dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD.Berdasarkan monitoring, dosis
atau jenis obat dapat disesuaikan, bila perlu.Monitoring demikian dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi
obat yang tidak diantisipasi, adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan
meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain.
Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap
KTD.Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus
dicatat dan yang harus dilaporkan.Rumah sakit membangun suatu mekanisme
pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu untuk pelaporan.
Hal yang perlu diperhatikan :
 Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak
diharapkan (adverse effect).
 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
 Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit.
 Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana
diharuskan oleh kebijakan
 Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh kebijakan

Panduan Asuhan Medis

A. Panduan Dokter Penanggungjawab Pelayanan ( DPJP )
1. Bagi setiap pasien yang dirawat di RS Bermutu harus ada dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). 
2. Apabila pasien datang membawa surat pengantar MRS maka dokter
yang memberi surat pengantar tersebut otomatis bertindak sebagai DPJP
3. Jika dokter tersebut menunjuk dokter lain yang lebih sesuai dengan
bidangnya untuk merawat pasien tersebut, maka dokter yang ditunjuk
bertindak sebagai DPJP.
4. Apabila pasien  datang ke IGD, dokter jaga akan menunjuk seorang
dokter yang sesuai dengan bidangnya dan juga sesuai dengan jadwal
dokter spesialis konsulen untuk merawat pasien tersebut sebagai DPJP.
5. Apabila pasien datang ke IGD dan yang bersangkutan atau keluarganya
memilih salah seorang dokter untuk merawat pasien tersebut, maka
dokter tersebut sebagai DPJP.
6. Perawat diruangan menghubungi dokter yang ditunjuk sebagai DPJP
 7. DPJP memeriksa pasien ( anamnesis dan pemeriksaan fisik) sebagai
langkah asesmen awal pasien.
8. DPJP membuat rencana pelayanan yang meliputi pemeriksaan
penunjang (jika diperlukan), terapi (termasuk diet), dan rehabilitasi
medis.
9. DPJP wajib mereview dan memverifikasi rencana asuhan dari PPA lain
(perawat,bidan, ahli gizi)
10. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan informasi
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
pelayanan dan prosedur pelayanan & pengobatan untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
11. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib menulis rencana pelayanan
dalam berkas rekam medis dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat.
12. Apabila seorang pasien dirawat oleh beberapa dokter , salah satu dari
dokter tersebut harus ditunjuk sebagai DPJP utama.
13. Pasien dan keluarganya menandatangani rencana pelayanan di rekam
medis sebagai tanda telah memahami penjelasan DPJP.
14. Untuk menjaga mutu pelayanan medis, tim audit medis berwenang
melakukan audit medis terhadap pelayanan DPJP kepada semua pasien
dan diharapkan DPJP tidak akan menolak.

B. Panduan Tentang Visite Dokter Di Rawat Inap

1. Sesuai Tata tertib Staf Medis bahwa visite pasien di ruang rawat inap
dilaksanakan oleh DPJP.
2. Staf medis melakukan visite di ruang rawat inap pada jam kerja dengan
identitas dokter (jas dokter dan name tag) .
3. Pada lembar rekam medis (lembar catatan perkembangan terintegrasi)
DPJP mencatat hasil asesmen ulang (lanjutan) dengan pola SOAP.
4. Apabila berhalangan melakukan visite dapat dialihkan pada staf medis
lainnya dalam Kelompok Staf Medis (KSM) yang sama atau pada
Kelompok SM yang setara.
5. Apabila anggota KSM yang sama atau KSM yang setara tidak dapat
menggantikan, visite dapat dialihkan ke dokter umum dengan supervisi
DPJP.

C. Panduan Penggantian Visite oleh Dokter Umum

1. Sesuai Tata tertib Staf Medis bahwa visite pasien di ruang rawat inap
dilaksanakan oleh Dokter umum Ruangan bila DPJP berhalangan.
2. Dokter umum dapat menggantikan visite bila ada permintaan dari DPJP
karena berhalangan
3. Dokter umum (kepala ruangan/perawat kontrol) menghubungi DPJP
bila sampai jam 10.00 WIB DPJP belum datang visite.
 4. Dokter umum Ruangan melakukan visite bila jam 10.00 WIB DPJP belum
datang ke ruangan dan tidak dapat dihubungi.
5. Dokter umum menuliskan hasil pemeriksaan, rencana terapi dan atau
tindakan, tanggal dan jam pemeriksaan disertai tanda tangan / paraf
pada catatan perkembangan terintegrasi (CPPT).
6. Catatan perkembangan akan diverifikasi oleh DPJP paling lambat 24 jam
7. Pada hari libur, visite DPJP digantikan oleh Dokter Umum Jaga Ruangan
dengan melaporkan perkembangan pasien kepada DPJP, dan akan
diverifikasi oleh DPJP paling lambat 24 jam

D. Panduan Konsultasi di Meja Operasi

1. Bila Operator menemukan kasus di luar keahliannya saat sedang operasi,
maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menuliskan kelengkapan
data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan
terhadap pasien tersebut serta membubuhi tanda tangan / paraf) pada lembar
konsul kepada dokter yang berhak menangani dan menghubunginya.
2. Dokter yang dihubungi segera datang ke ruang operasi kemudian melakukan
pemeriksaan kalau perlu melanjutkan operasi tersebut apabila memang kasus
tersebut sesuai dengan bidangnya dan menuliskan jawaban konsul (tanggal
dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tidak lanjut serta
membubuhi tanda tangan / paraf) di lembar jawaban konsul.

E. Panduan Konsultasi Medis Di IBS

1. Bila Operator menemukan kasus di luar keahliannya saat pra operasi,
maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menuliskan
kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah
dilakukan terhadap pasien tersebut serta membubuhi tanda tangan /
paraf) pada lembar konsul kepada dokter yang berhak menangani dan
menghubunginya.
2. Dokter yang dihubungi melakukan pemeriksaan dan menuliskan
jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan
rencana tidak lanjut serta membubuhi tanda tangan / paraf) di lembar
jawaban konsul.

E. Panduan Konsultasi Medis Dirawat Inap

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien (anggota KSM I) menemukan kasus di
luar keahliannya saat sedang visite maka yang bersangkutan membuat
surat konsul (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan
dan tindak lanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta
membubuhi tandatangan / paraf) pada lembar konsul kepada dokter
yang berhak menangani dan menghubungi.
2. Perawat ruangan / case manager menghubungi dokter yang dituju
(anggota KSM II)
 3. Dokter yang dihubungi, datang lalu melakukan pemeriksaan dan
menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil
pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan /
paraf) di lembar jawaban konsul

F. Panduan Konsultasi Medis Di Rawat Jalan

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien (anggota KSM I) di klinik rawat jalan
menemukan kasus di luar keahliannya maka yang bersangkutan
membuat surat konsul (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil
pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien
tersebut serta membubuhi tandatangan / paraf ) pada lembar konsul
kepada dokter yang berhak menangani dan menghubungi.
2. Dokter (anggota KSM II) yang dikonsulkan melakukan pemeriksaan dan
menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil
pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan /
paraf) di lembar jawaban konsul

G. Panduan Konsultasi Medis Di IGD

1. Pasien yang datang ke IGD dilayani oleh dokter jaga IGD & perawat jaga
IGD.
2. Setelah selesai pemeriksaan, dokter memberikan pengobatan & tindakan
sesuai dengan diagnosa.
3. Apabila pasien membutuhkan konsultasi medis spesialis, maka dokter
yang memeriksa (dokter jaga IGD) segera menghubungi dokter jaga
spesialis on call yang dibutuhkan melalui telepon.
4. Apabila dokter jaga spesialis on-call dalam waktu 30 menit tidak berhasil
dihubungi, maka dokter jaga IGD menghubungi dokter spesialis on call
lain.
5. Pada kasus cito, dokter spesialis/konsultan wajib datang & memeriksa
pasien di IGD.
6. Dokter konsulen menuliskan hasil pemeriksaan serta advisnya pada
status pasien dengan mencantumkan tanggal & jam pada saat konsultasi
dijawab.
7. Pada kasus tidak cito, dokter konsulen dapat memberikan advis melalui
telepon dan memeriksa pasien pada kesempatan lain sesegera mungkin.
8. Dokter IGD yang menerima jawaban konsul melalui telepon harus
menuliskan jawaban konsul tersebut pada lembar isian IGD dengan jelas
& teliti kemudian mencantumkan tanggal dan jam jawaban konsul
diterima.
9. Dokter IGD melaksanakan instruksi sesuai dengan yang telah diadviskan
oleh dokter konsulen.
10. Setelah dokter on-call menerima konsultasi pasien ini, maka semua
perihal yang menyangkut pasien ini menjadi tanggung jawab dokter
tersebut (DPJP).
H. Panduan Konsultasi Rawat Bersama
1. Bila DPJP yang memeriksa pasien menemukan masalah di luar
keahliannya maka yang bersangkutan membuat surat konsul rawat
bersama (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan
tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut, menuliskan
rawat bersama serta membubuhi tandatangan / paraf ) di lembar konsul
kepada dokter spesialis lainnya.
2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk rawat bersama melakukan
pemeriksaan dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam
pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta
membubuhi tandatangan / paraf) di lembar jawaban konsul.
3. Selanjutnya dokter spesialis yang menerima konsul juga akan menjadi
DPJP pasien, sedangkan yang akan menjadi DPJP Utama sesuai dengan
regulasi Komite Medis.

I. Panduan Konsultasi Alih Rawat

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien menemukan kasus di luar keahliannya
maka yang bersangkutan membuat surat konsul alih rawat (menuliskan
kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah
dilakukan terhadap pasien tersebut, menuliskan rawat bersama serta
membubuhi tandatangan / paraf ) di lembar konsul kepada dokter
spesialis lainnya dan untuk selanjutnya tidak melakukan visit terhadap
pasien tersebut.
2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk alih rawat melakukan
pemeriksaan dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam
pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta
membubuhi tandatangan / paraf) di lembar jawaban konsul kemudian
mengambil alih perawatan sesuai dengan keahliannya dan melakukan
visit terhadap pasien tersebut (menjadi DPJP).

J. Panduan Merujuk Dan Pindah Rawat Pasien

1. Pasien dirujuk atas indikasi medis setelah dokter yang memeriksa
memutuskan untuk merujuk pasien ke RS lain.
2. Keputusan merujuk pasien oleh dokter IGD harus mendapat persetujuan
dokter spesialis Konsulen.
3. Pasien yang akan dirujuk / pindah rawat harus dalam keadaan
hemodinamik stabil.
4. Pasien baru boleh diberangkatkan ke RS rujukan setelah mendapat
konfirmasi dari RS rujukan.

K. Panduan Persiapan Pasien Pra Operasi

 A. Jenis operasi kecil & sedang usia ≤ 40 tahun.
 Pasien tanpa penyakit yang tidak memerlukan persiapan khusus
o Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan penunjang
o Laboratorium : Hb, Lekosit, Hitung Jenis, Trombosit, Masa
perdarahan, masa pembekuan, gol darah.
 Pasien dengan penyakit yang perlu persiapan khusus pra anestesi
o Pemeriksaan fisik
o Pemeriksaan  penunjang
o Laboratorium : Hb, Lekosit, hitung jenis, trombosit, masa
perdarahan, masa pembekuan, gol darah.
o Radiologi         : Foto Thorax

B. Jenis operasi kecil & sedang usia ≥ 40 tahun

 Pasien tanpa penyakit yang memerlukan pemeriksaan khusus pra
anestesi
o Pemeriksaan fisik
o Pemeriksaan penunjang
o Laboratorium : Hb, Lekosit, hitung jenis, trombosit, masa
pendarahan, masa pembekuan, ureum, kreatinin, gula darah
sewaktu
o Radiologi         : Thorax photo, PA, EKG
o Konsultasi ke penyakit dalam dan atau kardiologi
 Pasien dengan penyakit yang memerlukan persiapan khusus pra anestesi.
Pemeriksaan seperti no. 1 ditambah pemeriksaan lain sesuai kebutuhan.

C. Jenis Operasi Besar

o Pemeriksaan fisik lengkap.
o Pemeriksaan Lab : Hb, lekosit, hitung jenis, trombosit, masa
pendarahan, masa pembekuan, albumin, ureum, kreatinin, gula darah
sewaktu, Pemeriksaan lain sesuai kebutuhan.
o Pemeriksaan Radiologi : Thorax Foto, PA
o Pemeriksaan EKG
o Konsultasi Pra Anestesi
o Konsultasi ke penyakit dalam
o Konsultasi disiplin lain sesuai kebutuhan

L. Panduan Monitoring Dan Evaluasi PenerapanPPK Dan Clinical Pathway

1. Dokumentasi aktualisasi Clinical Pathway pada setiap pasien dilakukan
oleh case manajer.
 2. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi penerapan PPK dan Clinical
Pathway dapat dilakukan pada tingkat KSM maupun tingkat Komite
Medis (Subkomite Mutu)
3. Monitoring dan evaluasi tingkat KSM menghasilkan indikator kepatuhan
staf medis terhadap PPK.
4. Evaluasi tingkat Komite Medis menghasilkan revisi PPK 

M. Panduan Audit Kasus Kematian

1. Unit rekam medis rumah sakit setiap awal bulan akan menyerahkan
rekam medis dari pasien-pasien yang meninggal di KSM yang
bersangkutan selama satu bulan sebelumnya 
2. KSM melakukan audit seluruh status kematian untuk menetapkan sebab
kematian
3. KSM melaporkan hasil audit setiap bulannya kepada Komite Medis /
melalui Subkomite  Mutu Pelayanan
4. Ketua KSM akan menentukan kasus yang perlu pembahasan lebih lanjut
di Subkomite Mutu Pelayanan

N. Panduan Audit Klinis

1. Tim audit klinis setiap tiga bulan melakukan audit status-status pasien
yang dirawat sesuai topik yang dipilih. 
2. Topik audit  itu ditetapkan dalam  rapat komite medis komite
keperawatan.
3. Ketua komite medis dan komite keperawatan dapat menetapkan
beberapa kasus yang akan dibicarakan pada rapat komite klinis (kasus
yang penrapan PPK nya bermasalah atau atas permintaan direktur RS)
4. Pada hari yang ditentukan dilakukan pembahasan dan penilaian kasus
yang dibicarakan dan menentukan tindakan-tindakan perbaikan.
5. Ketua Tim Audit Klinis membuat laporan audit klinis yang dibicarakan
pada pertemuan itu

O. Panduan Asuhan  Keperawatan

Dalam memberikan asuhan kepada pasien Perawat bertanggunggugat
secara professional dan legal untuk standar praktik yg mereka gunakan.Oleh
karena itu perawat perlu mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu
tentang pengumpulan data, penginterpretasian/analisis🡪penentuan
permasalahan/diagnose keperawatan, perencanaan, pengimplementasian dan
evaluasi praktik keperawatan. Berdasarkan hal tersebut, maka perlu disusun
Panduan Asuhan Keperawatan tentang pengumpulan data,
penginterpretasian/analisis, penentuan permasalahan/diagnosa keperawatan,
perencanaan, pengimplementasian dan evaluasi praktik keperawatan.
 Panduan Pengkajian Keperawatan
Asesmen / pengkajian adalah pengumpulan data,verifikasi dan
mengkomunikasikan data dengan cara sistimatik dan komprehensif .Asesmen
dilakukan  untuk mengindentifikasi permasalahan keperawatan yg dihadapi
pasien, melalui pengumpulan data dan pengkajian yg tepat tentang keadaan
fisik, psikologik dan social pasien  (yg bila perlu, juga pandangan dan
pengamatan tentang anggota keluarga sehubungan dgn assessment tersebut);
analisis dan menetapkan masalah keperawatan pasien.
 Ruang Lingkup :
o Identifikasi pasien,
o Alasan masuk rumah sakit
o Pengkajian kebutuhan individu pasien meliputi :
1. Kebutuhan fisiologik,
2. Kebutuhan rasa aman dan keamanan (safety and security)
3. Kebutuhan Rasa kasih sayang 
4. Kebutuhan pengakuan
5. Kebutuhan Aktualisasi diri
 Tata Laksana :
o Pengumpulan data (data subyektif dan obyektif):Melalui
pengkajian fisik, observasi,riwayat keperawatan/ “nursing
history”,wawancara, data sekunder (catatan, laporan, literatur)
o Asesmen awal  : sejak pasien masuk rawat ianap termasuk
menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien . Asesmen
awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
o Asesmen ulang ; dilakukan pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon thd pengobatan
dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
o Mengelompokkan data, menentukan kesenjangan data dengan
membandingkan dengan standar, membuat interpretasi/ membuat
kesimpulan dan menetapkan masalah keperawatan pasien.
o Pengumpulan data secara sistematik,komprehensif dan
berkelanjutan serta memprioritaskannya berdasarkan kondisi
pasien yang nyata dan terkini.
o Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, orang lain yang
terkait, dan tenaga kesehatan lain. 
o Pengumpulan data dengan menggunakan format  baku.
o Data dan informasi asesmen pasiendianalisis dan diintegrasikan
o Dokumentasi : Perawat mendokumentasikan dengan akurat dan
tepat waktu
o Form Pengkajian Keperawatan dan masalahdilengkapi dgn 
petunjuk pengisian(Contoh Formulir)
 Panduan  Diagnosa Keperawatan
Diagnosa adalah pernyataan ringkas yg mencerminkan respon  sehat dan
tidak sehat klien atau potensial respon tidak sehat dan faktor2 pendukung dari
setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data
menyeluruh, identifikasi masalah pasien dan perumusan diagnosis
keperawatan. 
 Ruang Lingkup:
o Masalah aktual dan Risiko/Potensial
o Komponen diagnosis keperawatanterdiridari: Masalah (P),
Penyebab (E), dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari masalah
dan penyebab (PE), bersifat aktual dan risiko.
 Tata Laksana
o Melakukanvalidasi diagnosis dengan pasien, keluarga, orang/
pihak lain yang berhubungan, dan tenaga kesehatan lain.
o Memformulasikan tujuan bersama pasien dan tenaga kesehatan
lain yang disusun secara realistik dikaitkan dengan sumber,
kemampuan dan budaya pasien.
o Menyusun pernyataan diagnosa
o Dokumentasi
o Form Daftar Diagnosa KeperawaatanPasian ( Contoh Formulir)

 Panduan Perencanaan Keperawatan

 Adalah suatu  tujuan  khusus,  yang merupakan suatu skema rinci atau
metoda yg dikembangkan utk mencapai tujuan yg diharapkan.
 Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah (diagnosa); urutan
prioritas masalah bisa berubah bila keadaan pasien berubah 
 Ruang Lingkup :
o Menetapkan  prioritas masalah meliputi: masalah yang
mengancam kehidupan, mengancam kesehatan dan
mempengaruhi perilaku pasien
o Menetapkan tujuan
o Menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
o Perencanaan mencakup unsur-unsur :
1. Pertimbangan diagnostik atau asesmen
2. Rencana terapi
3. Pendidikan pasien
 Tata Laksana :
o MenentukanTujuan dalam perencanaan harus mengacu pada
SMART ( Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timely).
 o Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau
kebutuhan pasien
o Rencana asuhan harus mencerminkan keunikan dan individualitas
pasien.
o Pendekatan holistik harus digunakan sehingga semua kebutuhan
dipertimbangkan
o Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan
keperawatan.
o Rencana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yg
bertanggung jawab
o Revisi atau perubahan- perubahan dari rencana semula harus
diberi tanggal dan ditandatangani oleh yg melakukan revisi
o Rencana asuhan harus menggabungkan dengan unsur-unsur
rencana asuhan medik, sehingga kedua rencana tersebut saling
melengkapi bukan bertentangan.
o Rencana harus tertulis dengan jelas dan ringkas
o Rencana harus menjadi bagian dari Rekam Medik pasien
o Rencana asuhan harus bisa diakses oleh semua anggota tim
kesehatan
o Rencana harus diperbaiki dan dirubah secara berkala 
o Dokumentasi
o Menggunakan format baku dan dilengkapi petunjuk pengisian
🡪Form Rencana Asuhan Keperawatan.

 Panduan Implementasi Perawatan

Menjabarkan tentang  keterlaksanaan semua tindakan keperawatan sesuai
yg direncanakan, termasuk semua Informasi penting  tentang pasien pada setiap
waktu dan apa yg perawat lakukan dalam merespon kebutuhan pasien /
gambaran tentang tindakan yg diambil  untuk mengkoreksi atau
memperbaikinya.
 Ruang Lingkup
Tiga macam cakupan tindakan keperawatan:
 Fisiologik
 Tindakan keperawatan yg bersifat Psikologik
 Tindakan keperawatan yg bersifat sosio ekonomik (discharge
planning,health education,referal ), tugas ini tdk begitu nampak
/kurang nyata / tdk menonjol .mis. Edukasi pasien. Dan lebih
memerlukan ketrampilan kognitif dari psikomotor
 Tiga ketrampilan yang harus dikuasai perawat dalam
mengimplementasikan rencana asuhan:
 ketrampilan intelektual/cognitif; 
 ketrampilan interpersonal / affective, dan 
 ketrampilan teknis / psykomotor.
  Tata Laksana
o Tindakan keperawatan harus konsisten dengan asuhan medik dan
rencana asuhan pasien 
o Tindakan yang dilakukan harus rasional didukung  oleh landasan 
ilmiah
o Tindakan yang dilakukan harus mengarah ke pencapaian tujuan 
o Pastikan bahwa tindakan yang dilakukan bersifat  therapetik yang
aman
o Tindakan yang dilakukan harus meningkatkan kontuinitas asuhan
o Berkolaborasi dengan keluarga dan klien dalam implementasi
asuhan.
o Memberikan  pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
o Implementasi dinyatakan  selesai apabila  tindakan telah
dilakukan  ,hasil tindakan  dan reaksi klien  dicatat dalam Rekam
Medis pasien
o Dokumentasi
o Form Catatan Perawat (Nurses Notes) Contoh Formulir

 Panduan Evaluasi Perawatan

Sebagai proses mengkaji kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan dan
sasaran yg ditetapkan  dalam rangka menentukan sejauhmana rencana asuhan
berhasil dicapai.Penilaiandilakukan  terhadap keefektifan dari asuhan
keperawatan yg diberikan dalam mengatasi / menanggapi masalah/diagnose
keperawatan
 Ruang Lingkup
o Concurrent (formatif evaluation).
o Retrospektif ,terjadi saat pasien tidak lagi  menerima asuhan
keperawatan (melalui audit Rekam Medik tertutup).
 Tata Laksana
 Tetapkan kriteria dan standar dan pertanyaan2 evaluasi (Evaluatif
question).
 Kumpulkan data tentang situasi terkini.
 Analisa data dan bandingkan  data dengan kriteria.
 Ambil tindakanyg tepat berdasarkan kesimpulan yang dibuat.
 Dokumentasi
 Form Catatan perkembangan pasien (progress notes). Contoh
Formulir.Progress Notes mencakup unsur :
 Narasi
o Pernyataan Subjektif yg dikemukakan oleh pasien dan keluarga
atau pihak terkait.
o Temuan objektif dari tim kesehatan
 o Asesmen
 Rencana
o Flow Sheet/Bagan Alur
o Discharge Summary
 Panduan Pembuatan Catatan  Asuhan Keperawatan  Terintegrasi
Memperhatikan bahwa :
 Asuhan keperawatan berfokus kepada Pasien
 Berdasarkan keluhan utama pasien  dan  Hasil kajian dari riwayat
keperawatan pasien / nursing assessment serta data penunjang lainnya
(data sekunder)/ Perawat menetapkan diagnosa keperawatan,
menetapkan rencana, melaksanakan tidakan sesuai yg direncanakan, dan
membuat evaluasi dgn menggunakan SOAP
 Catatan tentang SOAP Keperawatan harus dapat diakses oleh anggota tim
kesehatan lainnya, maka :
o SOAP Keperawatan ditulis sbg bagian dari catatan asuhan
terintegrasi
o SOAP Keperawatan dibuat setiap shift jaga oleh penanggung jawab
asuhan.

Pelayanan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang

efisien sehingga mendapat kan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk pelayanan
diseluruh rumah sakit.
Jenis-jenis pelayanan di RS AGUNG meliputi :
 Pelayanan Medis :
o Pelayanan bedah
o Pelayanan kulit dan kelamin
o Pelayanan gigi dan mulut
o Pelayanan anak
o Pelayanan persalinan dan perinatology
o Pelayanan psikiatri
o Pelayanan mata
o Pelayanan jantung
o Pelayanan anestesi
o Pelayanan paru
o Pelayanan saraf
o Pelayanan rehabilitasi medic
o Pelayanan telinga, hidung dan tenggorokan
o Pelayanan penyakit dalam
o Pelayanan HIV
o Pelayanan gawat darurat
o Pelayanan intensif
  Pelayanan Penunjang Medis : 
o Pelayanan radiologi
o Pelayanan patologi klinik 
o Pelayanan transfusi darah
o Pelayanan gizi
 Pelayanan Keperawatan
o Pelayanan rawat inap
o Pelayanan rawat jalan
o Pelayanan Poli 
 Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Administrasi
o Administrasi Pelayanan Kesehatan
o Pelayanan rekam medis
o Administrasi keuangan medis
 Pelayanan administrasi manajemen
 Pelayanan Penunjang  Sarana dan Prasarana
o Pengelolaan limbah
o Pencegahan pengendalian infeksi
o Pelayanan pemulasaraan jenazah
o Pelayanan ambulan 
o Pelayanan laundry
o Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

Keseragaman prosedur pelayanan di rumah sakit sesuai dengan persyaratan

pelayanan yaitu persyaratan teknis dan administratif yang diperlukan untuk
mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya meliputi antara lain :
1. Keseragaman alur pelayanan 
 Pasien menunjukan identitas di loket pendaftaran.
 Pasien menuju poliklinik dan mendapat pelayanan sesuai dengan nomor
antrian.
 Pasien yang berobat di UGD mendapat pelayanan sesuai dengan nomor
antrian, kecuali pasien-pasien yang tergolong gawat darurat Untuk rawat
inap pasien mendaparkan kamar perawatan sesuai dengan strata
kepangkatan untuk TNI/ PNS Purnawirawan (BPJS), sedangkan untuk
swasta sesuai keinginan pasien.
2. Keseragaman Sikap :
 Petugas memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah saat pertama kali
bertemu pasien  (menyebut nama, jabatan, kewenangan dan tanggung
jawab). Petugas melayani pasien dengan disiplin, konsisten waktu sesuai
ketentuan yang berlaku dan tidak tergantung hari-hari tertentu.
  Petugas memberikan pelayanan sesuai tingkat keahlian ( kompetensi ).
Petugas melayani pasien tanpa membedakan ras, suku bangsa, agama dan
ekonomi pasien.
3. Tempat – tempat pelayanan pasien
 Pelayanan UGD
 Pelayanan intensif
 Pelayanan obat (farmasi).
 Pelayanan laboratorium patologi klinik 
 Pelayanan darah.
 Pelayanan radiologi
 Pelayanan gizi.
 Pelayanan anestesi.
 Pelayanan bedah dan tindakan lain.
 Pelayanan transportasi/ambulan
 Pelayanan jenazah
 Penyelesaian administrasi keuangan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Panduan pelayanan seragam yang merupakan pedoman bagi semua pihak

dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien yang melakukan
pemeriksaan di RS AGUNG.
Setiap petugas dalam memberikan pelayanan yang seragam, wajib untuk
mengisi di rekam medis.

Semua  asuhan yang diberikan oleh  pemberi pelayanan asuhan terhadap pasien
dituangkan dalam catatan rekam medis pasien, pengkoordinasian dan pengintegrasian
yang dinamis antar semua profesional pemberi asuhan akan memberikan asuhan
pelayanan pasien yang efektif dan hasil yang baik.
Pendokumentasian yang ada dalam menerapkan asuhan yang terintegrasi akan
disesuaikan dengan disiplin ilmu atau kebijakan yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit sesuai dengan disiplin ilmu pengetahuian yang dimiliki, seperti:
1. Untuk dokter menggunakan SOAP
2. Untuk perawat menggunakan SBAR dan SOAP
3. Untuk ahli gizi menggunakan ADIME
4. Untuk fisioterapi menggunakan DAR
5. Untuk bidan menggunakan SBAR dan SOAP

Dan tim kesehatan lainnya disesuaikan dengan standar profesi masing-masing bila
belum ada ketentuan yang berlaku

    
 LAMPIRAN

PELAYANAN SERAGAM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

- 1/2
RUMAH SAKIT
AGUNG

               JL.
SULTAN AGUNG
NO. 67,
MANGGARAI,
JAKARTA 12970
       TELP :
( 021 ) 8294955
( HUNTING )
FAX : ( 021 )
8305791

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Kepala Rumah Sakit AGUNG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr Rosita Vivayani
Pelayanan pasien yang seragam  adalah pelayanan yang diberikan
kepada populasi pasien  yang  sama pada berbagai  unit  kerja
dipandu  oleh kebijakan dan prosedur  yang menghasilkan
PENGERTIAN pelayanan yang seragam, rumah sakit menyediakan tingkat kualitas
pelayanan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap
shift.

TUJUAN Pasien  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  sesuai  kebutuhannya

 tanpa diskriminasi.

Keputusan Kepala Rumah Sakit AGUNG No. : ……….. Tentang

KEBIJAKAN Pelayanan Pasien yang Seragam di Rumah Sakit AGUNG
PROSEDUR Keseragaman prosedur pelayanan di rumah sakit ini sesuai sesuai
dengan Persyaratan Pelayanan yaitu persyaratan teknis dan
administratif yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai
dengan jenis pelayanannya meliputi antara lain :
1. Keseragaman Alur pelayanan :
1. Pasien menunjukan identitas di loket pendaftaran.
2. Pasien menuju poliklinik dan mendapat pelayanan
sesuai dengan     poliklinik yang dituju.
3. Pasien yang berobat di IGD mendapat pelayanan
mengikuti alur IGD.
4. Untuk rawat inap pasien mendaparkan kamar
perawatan sesuai dengan :
 BPJS anggota akan ditempatkan sesuai dengan
kelasnya.
 BPJS anggota mengajukan asuransi itu
adalah hak pasien dan dikoordinasikan
ke bagian administrasi penderita dan
diatur oleh kebijakan Rumah Sakit
 BPJS mandiri sesuai dengan yang tertera di
kartu BPJS (boleh naik satu tingkat).
 BPJS PBI/KJS/KIS sesuai dengan aturan
pemerintah (tidak boleh naik kelas).
 Pasien umum berhak untuk memilih sesuai
keinginan pasien.
 Pasien Asuransi sesuai dengan yang tertera di
kartu asuransi
 Apabila pasien asuransi naik kelas
dikoordinasikan kepada bagian
administrasi penderita

2. Keseragaman Sikap
a. Petugas memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah saat
pertama  kali bertemu pasien  (menyebut nama, jabatan,
kewenangan dan tanggung jawab).
b. Petugas melayani pasien dengan disiplin, konsisten waktu
sesuai ketentuan yang berlaku dan tidak tergantung hari-hari
tertentu.
c. Petugas memberikan pelayanan sesuai tingkat keahlian
( kompetensi ).
 d. Petugas melayani pasien tanpa membedakan ras, suku
bangsa, agama dan ekonomi pasien.
UNIT TERKAIT Seluruh pelaksana pelayanan di Rumah Sakit AGUNG.

CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN

TERINTEGRASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

RUMAH SAKIT
- 1/2
AGUNG
Jl. Sultan Agung No. 67,
Manggarai, Jakarta
Selatan 12970
Telp. : 021-8294955
(Hunting),
Fax. : 021-830 5791

Tanggal Terbit :
Ditetapkan Oleh :
Direktur Utama,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr Rosita Vivayani

Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh

PENGERTIAN pemberi pelayanan atau perawatan secara kontinu sesuai
kondisi perkembangan kesehatan pasien.
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan
medis dan non-medis selama pasien dirawat di rumah
TUJUAN sakit.
2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang
berkesinambungan berdasarkan kondisi pasien.
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Tentang
KEBIJAKAN Pelayanan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi di
Rumah Sakit.
PROSEDUR 1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan
terintegrasi.
2. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat
dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi
 meliputi :
a. Nomor Rekam Medis.
b. Nama Pasien.
c. Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin.
e. Ruang Rawat / Unit Kerja
f. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan
pasien.
g. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu :
i. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
ii. Dokter lain yang terlibat.
iii. Perawat.
iv. Bidan.
v. Nutrisionis.
vi. Fisioterapis.
vii. Analis.
viii. Radiografer.
ix. Rohaniawan.
h. Tulis Hasil Pemeriksaan, Analisis, dan Rencana
Penatalaksanaan Pasien.
i. Menulis dengan rinci dan jelas Instruksi Tenaga
Kesehatan .
j. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung
jawab asuhan.

No. Dokumen :           No. Revisi : Halaman

- 2/2
RUMAH SAKIT
AGUNG
Jl. Sultan Agung
No. 67,
Manggarai,
Jakarta Selatan
12970
Telp. : 021-
8294955
(Hunting),
Fax. : 021-830
5791

PROSEDUR 4. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat jalan tidak

 menggunakan SOAP, tetapi mencantumkan hasil tanda –
tanda vital, risiko jatuh, dan penilaian nyeri, serta keluhan
utama setiap pasien datang.
5. Gunakan teknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan
Planning) oleh DPJP baik di rawat inap maupun di rawat
jalan.
6. Instruksi yang ditetapkan oleh DPJP ditulis di kolom
Instruksi Tenaga Kesehatan, baik di rawat inap maupun di
rawat jalan.
7. Catatan keperawatan terintegrasi di rawat inap
menggunakan teknik SOAP, ditulis saat pasien datang,
setiap akhir shift malam, dan dalam keadaan khusus oleh
penanggung jawab asuhan.
8. Catatan keperawatan terintegrasi setiap pasien di rawat
inap, direview dan di verifikasi oleh DPJP setiap 24 jam.
9. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan
oleh dokter visite menggunakan tinta berwarna hitam.
Sedangkan perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis,
apoteker, analis, radiografer, dan rohaniawan menggunakan
tinta berwarna biru. Untuk hasil pemeriksaan kritis ditulis
dengan menggunakan tinta berwarna merah.
1. Komite Medik.
2. Komite Keperawatan.
3. Instalasi Rawat Inap.
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Jalan.
5. Instalasi Kamar Bedah.
6. Unit Pelayanan Gizi.

LAMPIRAN
 TINDAKAN KLINIK DAN DIAGNOSTIK SERTA
PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

RUMAH SAKIT AGUNG - 1/2
               JL. SULTAN AGUNG NO.
67, MANGGARAI, JAKARTA 12970
       TELP : ( 021 ) 8294955
( HUNTING ) FAX : ( 021 )
8305791

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Kepala Rumah Sakit AGUNG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr Rosita Vivayani
Adalah suatu kegiatan di dalam menegakan diagnose dengan
melakukan tindakan klinik dan meminta pemeriksaan dengan
PENGERTIAN menggunakan penunjang diagnostic serta melakukan pencatatan
pada rekam medis.

Sebagai acuan dalam menegakan diagnosis, melakukan tindakan

klinik dan meminta pemeriksaan dengan menggunakan
TUJUAN
penunjang diagnostic contoh USG, appendikogram serta pada
pemeriksaan laboratorium (PK) dan juga pada radiologi.
Keputusan direktur Rumah Sakit Agung
KEBIJAKAN SKEP/826b/RSA/IV/2019 tentang Tindakan Klinis dan
Diagnosis serta Pencatatan Dalam Rekam Medis
1. Membuat surat rujukan oleh dokter untuk pemeriksaan
diagnostic sesuai dengan indikasi atau tanda dan gejala
dari pasien tersebut
2. Mencatat alasan dilakukan pemeriksaan klinik dan
diagnostic
3. Membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat
diagnostic oleh petugas
PROSEDUR 4. Menyampaikan hasil diagnostic kepada pasien atau
langsung ke dokter yang mengirim
5. Menulis hasil pemeriksaan di dalam rekam medis
6. Menganalisa dan menegakan diagnosis oleh dokter
terhadap pasien yang bersangkutan
7. Mengkomunikasikan dokter dan tim kesehatan lainnya
dalam rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien
tersebut
 Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Pemeriksaan penunjang
 Rekam Medis
DOKUMEN
 CPPT
TERKAIT
 Form pemeriksaan penunjang diagnostik

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Hasil Pemeriksaan,
Tgl. / Profesi / Tanda Tangan dan
Analisis, dan Instruksi
Jam Bagian Nama Jelas
Tindak Lanjut
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Hasil Pemeriksaan,
Tgl. / Profesi / Tanda Tangan dan
Analisis, dan Instruksi
Jam Bagian Nama Jelas
Tindak Lanjut