FORM.

B CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)

Ruangan / Kelas :
Nama : Tanggal MRS :
Usia : DPJP Utama :
No. RM : DPJP :
Diagnosa :

(Harap diisi atau ditempel stiker identias)

DIISI OLEH MPP

TTD NAMA
TGL/JAM CATATAN
MPP

A. PELAKSANAAN MPP
⃝ Melakukan koordinasi dengan PPA untuk kesuesuaian asuhan dengan clinical
pathway
⃝ Memastikan informasi dan edukasi yang diberikan oleh PPA bisa dipahami oleh
pasien dan keluarga
⃝ Memaksimalkan keterlibatan dan dukungan keluarga dalam pengambilan
keputusan
⃝ Berkoordinasi dengan manajemen RS tentang risiko pembiayaan tinggi

B. MONITORING
⃝ Melakukan follow up dan koordinasi ulang bila ada perubahan kondisi pasien
⃝ Melakukan Koordinasi dengan PPA untuk memastikan pelaksanaan
asuhan sesuai dengan rencana
⃝ ……………………………………………………………………………………….

C. FASILITASI, KOORDINASI, KOMUNIKASI DAN KOLABORASI

⃝ Berkoordinasi dengan PPA

⃝ Berkoordinasi dengan pihak administrasi ( Pembiayaan dan asuransi)
⃝ …………………………………………………………………

D. ADVOKASI

⃝ Ada Masalah ; …………………………………………………………………

⃝ Tidak ada masalah

E. HASIL PELAYANAN

⃝ Teratasi : …………………………………………………………………….

⃝ Tidak teratasi : ………………………………………………………………………………..

F. MANAJEMEN SUMBER DAYA

 ⃝ Berkoordinasi dengan PPA untuk edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang Tindakan yang akan dilakukan, waktu, dan biayanya
⃝ ………………………………………………………

G. TERMINASI
⃝ Tercapainya persetujuan pengakhiran pelaksanaan MPP dengan pasien
⃝ Pasien Pulang
⃝ Pasien Kontrol pasca perawatan sesuai program PPA
⃝ …………………………………………………………………………………………..

FORM B – Catatan Implementasi MPP

Nama Pasien :

Umur :

Ruangan / Kelas :

Hari/ Tanggal/ Catatan Nama MPP/ Paraf

Jam
PETUNJUK TEKNIS ( JUKNIS)

PENGISIAN FORMAT MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN ( MPP)

KOLOM CARA MENGISI

FORM A

Identifikasi pasien untuk MPP Isi checklist menyesuaikan dengan identitas dan
kondisi pasien saat ini

Asesmen untuk MPP Isi Checklist dengan kondisi pasien saat ini terkait
SURAT PENGANTAR MPP

Kepada

YTH. Manager Pelayanan Pasien

Berdasarkan hasil skrining awal pada pasien :

Nama :

Ruangan/Kelas :

Tanggal lahir :

No RM :

Perlu penanganan lebih lanjut dari MPP dengan alasan :

⃝ Pasien Terminal/ kronis/ mematikan

⃝ usia ≥ 65 tahun dengan ketergantungan bantuan dari orang lain

⃝ Multiple diagnosis yang membutuhkan penanganan khusus

⃝ Di tangani oleh ≥ 2 dokter spesialis

⃝ Bayi BB ≤ 1000 gram

⃝ Membutuhkan alat bantu hidup ( Ventilator / Trakeostomi)

⃝ Perlu Rehabilitasi Medis dirumah

⃝ Perlu Home care

⃝ Perlu bantuan untuk aktivitas sehari-hari dirumah

⃝ Fungsi koqnitif rendah ( dementia/ retardasi mental)

⃝ Penyandang cacat fisik dan atau cacat mental

⃝ Masalah pembayaran

⃝ Terlantar/ tinggal sendiri

⃝ Post Rawat inap ≤ 1 bulan yang lalu dengan diagnosis yang sama

⃝ Kecelakaan lalu lintas dengan indikasi rawat inap

⃝ Kehamilan remaja

⃝ Lama Perawatan ≥ rata- rata hari rawat

⃝ Percobaan Bunuh diri

⃝ Korban kekerasan Fisik/ seksual

⃝ Orang dengan kewarganegaraan Asing

⃝ Penjabat, dengan potensial complain tinggi

⃝ Rencana Pulang APS

Terimakasih atas kerjasamanya

Kelampangan, ………………………………

Pengirim,

( ……………………………………………………….. )