RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com

Form A. Evaluasi awal Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

1. Identifikasi / skirning pasien
Tanggal : Jam :
N Indikator Ya
o
1 Usia > 65 tahun
2 Penurunan Kesadaran
3 Kasus penyakit/Riw.Penyakit kronis,katastropik,
terminal:
 DM CKD
 TBC Hipertensi
 Stroke Jantung
4 Kasus bedah
5 Memiliki riwayat jatuh
6 Penggunaaan alat bantu
7 Diagnose medis yang komplek
8 Readmisi 3x atau lebih dalam 1 bulan
9 Masalah kebutuhan ADL:
10 Masalah system Indera:
 Penglihatan Wicara
 Pendengaran Lainnya…..

N Indikator Ya
o
11 Prognosis penyakit yang buruk
12 Riwayat gangguan penyakit
mental
13 Fungsi kognitif pasien/
keluarga yang rendah
14 Masalah finansial
15 Dukungan keluarga yang
kurang/masalah keluarga
16 Masalah kehidupan social
17 Tinggal sendiri
18 Resiko pembiyaan yang tinggi
19 Memerlukan kontuinitas
keperawatan
20 Resiko perawatan yang lama
21 Riwayat penggunaaan
peralatan medis sebelumnya

NB:jika terdapat indicator “YA” maka pasien tersebut membutuhkan manajer pelayanan pasien

2. Assement manajemen pelayanan pasien

Riwayat kesehtan sekarang : Status finansial
Baik cukup kurang
Riwayat kesehatan dahulu : Pembiyaan :
Asuransi BPJS Tunai
Riwayat trauma : Dukungan keluarga :
Baik cukup Kurang
Riwayat penggunaan obat/alat medis : Dukungan lingkungan sosial :
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)
”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com

Baik cukup Kurang

Kesehatan mental : Pemahaman tentang kesehatan :
Baik cukup Kurang
Perilaku psiko,social,kultuaral : Harapan terhadap hasil asuhan :

3. Identifikasi masalah resiko kesempatan

N Indikator Ya
o
1 Tidak sesuai dengan CP/PPk
2 Adanya komplikasi
3 Pemahaman pasien kurang tentang
penyakit,kondisi terkini, dan obat-obatan
4 Ketidakpatuhan pasien kendala keuangan kerika
keparahan/ komplikasi meningkat
N Indikator Ya
o
5 Terjadi konflik
6 Pemulangan/rujukan belum
memenuhi kriteria/ sebaliknya,
pemulangan/rujukan ditunda
7 Tindakan atau pengobatan
yang ditunda/ dibatalkan

4. Perencanaa MPP: kebutuhan asuhan kebutuhan edukasi solusi konflik diagnosis

a. Jangka panjang :...................................................................................................................
b. Jangka pendek :....................................................................................................................
c. Kebutuhan berjalan :..............................................................................................................
d. Lain-lain :..............................................................................................................................

5. Perencanaan/ rekomendasi manajemen pelayanan pasien

N Kebetuhan Ya
o
1 Dukungan keluarga
2 Dukungan lingkungan sosial
3 Dukungan organisasi sosial
4 Asuransi
5 Perawatan mandiri
6 Fisioterapi
7 Perawat home care
8 Rutin perawatan berkelanjutan/ berkala
9 Informasi dan edukais
10 Diet khusus

N Kebetuhan Ya
o
11 Prognosis penyakit yang buruk
12 Riwayat gangguan penyakit
mental
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)
”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com

13 Fungsi kognitif pasien/

keluarga yang rendah
14 Masalah finansial
15 Dukungan keluarga yang
kurang/masalah keluarga
16 Masalah kehidupan social
17 Tinggal sendiri
18 Resiko pembiyaan yang tinggi
19 Memerlukan kontuinitas
keperawatan
20 Resiko perawatan yang lama
21 Riwayat penggunaaan
peralatan medis sebelumnya

Form B. Catatan implementasi Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

Tanggal : Jam :
1. Rekomendasi
 Pendekatan pada pasien dan keluarga
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi dan kemungkinan rencana pelayanan
yang akan dilakukan
 Kordinasi dengan PPA untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
rencana tindakanmedis, kendala dan rencana pemulangan pasien
 Komunikasi dan kordinasi dengan tim BPJS dalam penyelesaian pembiayaan perawatan
 Edukasi dan diskusikan bersama keluarga pasien terkait permasalahan pasien
2. Monitoring
 Asuhan yang telah diberikan oleh PPA sudah sesuai prosedur
 Dalam pelaksanaan edukasi keluarga memahami dan mampu memberikan feedback
diskusi
 Tim BPJS tidak mengalami kendala dalam menverifikasi data pembiayaan pasien
 Keluarga tidak mengalami kendala jika menggunakan pembiayaan tunai
3. Kordinasi komunikasi dan kolaborasi
 Menfasilitasi diskusi kasus antar DPJP dengan keluarga pasien
 Kordinasi dengan perawat ruangan untuk mobilisasi/aktivitas pasien ditempat tidur dan
pencegahanterjadinya infeksi
 Komunikasi dengan keluarag dalam perawtandirumal mengenai jadwal control
 Kolaborasi dengan tim gizi dalam perencsnssn diit pasien selana di RS
4. Advokasi pelayanan pasien
 Diskusi dengan PPA staf lain tentang kebutuhan pasien
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)
”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017
Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com

 Menfasilitasi akses pelayanaan sesuai kebutuhan pasien berkordinasi dengan PPA dan
pemangku kepentingan
 Meningkatkan kemandirian untuk menentukan pilihan atau pengambilan keputusan
 Mengenali,mencegah, menghindari disparitas untuk mengaksesmutu dan hasil
pelayanan terkait ras, etnik, agama, gender, budaya, status pernikahan, umurpolitik,
disabilitas fisik mental dan kognitif
 Untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang berkembang/bertambahkarena perubahan
kondisi
5. Hasil pelayanan
 Pasien dan keluarga dapat memahami tentang perawatan, pengobatan dan perencanaan
pulang yang disampaikan oleh PPA
 Kebersihan kualitas kendali biaya, efektif dari intervensi MPP mencapai sasaran asuhan
pasien
 UNTILASI
a. Info klinis : .............................................................................................................
b. Psikososial: ............................................................................................................
c. Social ekonomi : ....................................................................................................
d. System pembayaran: .............................................................................................
6. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 Memastikan biaya perawatan secara optimal
 Memantau pelayanan dan pemberi asuhan saat pasien pulang
 Pulang perbaikan
 Rujuk
 Meninggal
 APS/cuti
 Lain-lain
 Konflik/complain/masukan:
 Puas
 Tidak puas
 Abstrain
 Bermasalah