Buku DPJP & Case Manajer

Panduan Pelaksanaan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP)
dan Case Manager
Edisi 1
April 2015
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KATA PENGANTAR
KETUA KOMISI AKREDITASI
KOMISI AKREDITASI
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT (Dr. dr. Sutoto, M.Kes)
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat

Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
RahmatNya Panduan Pelaksanaan Dokter
Penangung Jawab Pelayanan (DPJP) dan
Case Manager selesai disusun sebagai acuan
persiapan akreditasi rumah sakit versi 2012.
Rumah Sakit sebagai institusi tempat
memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar
dari kematian dan kecacatan, dalam melaksanakan fungsinya
rumah sakit harus meminimalkan risiko baik klinis maupun non
klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan
berlangsung sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam
semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi
pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien diperlukan
komitmen dan tanggung jawab dari seluruh personil pemberi
pelayanan di rumah sakit.
Salah satu elemen dalam asuhan kepada pasien (patient care)
adalah asuhan medis. Asuhan medis diberikan oleh dokter yang
dalam standar keselamatan pasien disebut DPJP
Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager i
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan). Asuhan pasien

yang dilaksanakan oleh Profesional Pemberi Asuhan dibantu
dan didukung oleh Case Manager. Buku ini bertujuan untuk
memudahkan rumah sakit dalam penyelenggaraan asuhan medis
oleh DPJP dalam rangka memenuhi standar akreditasi rumah sakit
versi 2012.
Jakarta, April 2015

Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
ii Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................. i

DAFTAR ISI .................................................................................... iii
BAB I : PENDAHULUAN ................................................... 1

BAB II : RUANG LINGKUP ................................................. 4
BAB III : DASAR ..................................................................... 5
BAB IV : PENGERTIAN ........................................................ 8
BAB V : PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT ... 10
BAB VI : PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN DAN
ASUHAN TERINTEGRASI ................................... 11
BAB VII : KEWENANGAN KLINIS DAN EVALUASI
KINERJA .................................................................. 19
BAB VIII : PENUNJUKAN DPJP DAN
PENGELOMPOKKAN STAF MEDIS ................. 20
BAB IX : TATA LAKSANA DPJP ......................................... 22
BAB X : SUPERVISI ............................................................... 27
BAB XI : CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN
PASIEN .................................................................... 30
BAB XI : PENUTUP ................................................................ 36
Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager iii
Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
7. dr. Nina Sekartina, MHA
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
10. dr. Isi Mularsih, MARS
11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS
iv Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager
BAB
I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi tempat memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan
penyakit serta terhindar dari kematian atau kecacatan. Dalam
melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan
atau meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang
mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung,
sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan
prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk
mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi
pasien, diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari
seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya.
Selanjutnya pelayanan berfokus pada pasien, patient centered
care, dengan elemen utama asuhan terintegrasi merupakan standar
dalam akreditasi. Untuk penerapannya diperlukan kolaborasi
interprofesional para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) karena
merupakan prasyarat untuk mencapai tujuan tersebut dan dilengkapi
dengan kompetensi praktek kolaborasi termasuk komunikasi
Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager 1
yang baik. Tidak dapat dipungkiri bahwa peranan dokter sebagai

ketua tim (Clinical Leader) sangat besar dan sentral dalam menjaga
keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan
ditentukan oleh dokter.
Sebagai instrumen monitoring dan evaluasi maka tidak kalah
pentingnya faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana
semua proses pelayanan terhadap pasien direkam secara real time
dan akurat. Apabila terjadi sengketa medis maka rekam medis ini
benar benar dapat menjadi alat bukti bagi rumah sakit bahwa proses
pelayanan telah dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau
kalau terjadi sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan
untuk memperbaiki proses pelayanan yang ada.
Salah satu elemen dalam pemberian asuhan kepada pasien
(patient care) adalah asuhan medis. Asuhan medis diberikan oleh
dokter yang dalam standar keselamatan pasien disebut DPJP :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.
Pengaturan tentang DPJP sangat diperlukan dalam pelaksanaan
asuhan medis di rumah sakit untuk menghindari kemungkinan
terjadinya pelayanan yang kurang baik karena terjadinya duplikasi,
interaksi obat yang kurang terkontrol, kontra indikasi, ketidak
jelasan peranan dokter bila hanya diminta pendapat saja, dll.
Panduan ini disusun untuk memudahkan rumah sakit mengelola
penyelenggaraan asuhan medis oleh DPJP dalam rangka memenuhi
Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
2 Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager
TUJUAN
Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Tujuan Khusus :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien agar memperoleh
asuhan medis yang terbaik.
2. Memberikan kemudahan kepada rumah sakit untuk mengelola
penyelengggaraan asuhan medis oleh DPJP dalam rangka
memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
3. Memberikan panduan dan kejelasan tentang peranan DPJP.
4. Memberikan panduan dan kejelasan tentang mekanisme
koordinasi, kolaborasi interprofesional dan kerjasama tim
dalam memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit .
5. Memberikan panduan pelaksanaan Case Manager.
SASARAN
1. Para Direktur Rumah Sakit dan Para Manajer Pelayanan di
Rumah sakit
2. Komite Medis
3. Para dokter pemberi asuhan medis di rumah sakit
4. Kelompok profesi medis / Kelompok staf medis.
BAB
II RUANG LINGKUP
Pedoman ini berlaku pada semua lini pelayanan rumah sakit

yang meliputi : emergensi, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan,
ruang perawatan khusus (ICU, HCU, Hemodialisis) dsb.
BAB
III DASAR
1. UU no 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal 5 : Rumah Sakit

mempunyai fungsi : huruf b. pemeliharaan dan peningkatan
kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis
2. UU no 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal 29 Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban : huruf r. menyusun dan melaksanakan
peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws)
3. Penjelasan Pasal 29 huruf r : Yang dimaksud dengan peraturan
internal Rumah Sakit (hospital by laws) adalah peraturan
organisasi Rumah Sakit (corporate by laws) dan peraturan staf
medis Rumah Sakit (medical staff by law) yang disusun dalam
rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik
(good corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance). Dalam peraturan staf medis Rumah
Sakit (medical staff by law) antara lain diatur kewenangan klinis
(Clinical Privilege).
4. UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 3 Pengaturan
praktik kedokteran bertujuan untuk
1. memberikan perlindungan kepada pasien;
2. mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan
medis yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi; dan
3. memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter

dan dokter gigi
5. UU no 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal 43 menyatakan
rumah sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.
6. Permenkes 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Pasal 7 Permenkes 1691/2011 mengatur hal berikut :
a. Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan
Pasien
b. Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi :
I. Hak pasien;
II. Mendidik pasien dan keluarga;
III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
IV. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien;
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien;
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
8. Pada Lampiran Permenkes 1691/2011 pengaturan tentang
Standar I. Hak pasien, adalah sebagai berikut :
Standar : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria:
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat
rencana pelayanan.
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan

penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
9. Permenkes 755/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit
10. Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
11. Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, Komisi Akreditasi
Rumah Sakit
12. Kode Etik Kedokteran Indonesia, PB IDI, 2012
13. SK Pengurus Besar IDI no 111/PB/A.4/02/2013 tentang
Penerapan Kode Etik Kedokteran Indonesia
14. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia no 21A/KKI/KEP/
IX/2006 tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter dan
Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia no 23/KKI/KEP/
XI/2006 tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter Gigi
15. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia no 11 Tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesi
16. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia no 48/KKI/PER/XII/2010
tentang Kewenangan Tambahan Dokter dan Dokter Gigi
17. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia no 4 Tahun 2011 tentang
Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi
18. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia no 19/KKI/KEP/IX/2006
tentang Buku Kemitraan Dalam Hubungan Dokter – Pasien
19. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia no 18/KKI/KEP/
IX/2006 tentang Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
Yang Baik di Indonesia
20. Konsil Kedokteran Indonesia : Komunikasi Efektif Dokter -
Pasien, 2006
BAB
IV PENGERTIAN
1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) : adalah seorang

dokter, sesuai dengan kewenangan klinisnya terkait penyakit
pasien, memberikan asuhan medis lengkap (paket) kepada
satu pasien dengan satu patologi / penyakit, dari awal sampai
dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan
rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya
melakukan asesmen medis sampai dengan implementasi
rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dengan lebih dari satu penyakit dikelola oleh lebih dari
satu DPJP sesuai kewenangan klinisnya, dalam pola asuhan
secara tim atau terintegrasi, maka harus ada DPJP Utama.
Contoh : pasien dengan Diabetes Mellitus, Katarak dan Stroke,
dikelola oleh lebih dari satu DPJP : Dokter Spesialis Penyakit
Dalam, Dokter Spesialis Mata dan Dokter Spesialis Saraf.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP,
maka asuhan medis tsb dilakukan secara terintegrasi dan
secara tim diketuai oleh seorang DPJP Utama. Peran DPJP
Utama adalah sebagai koordinator proses pengelolaan asuhan
medis bagi pasien ybs (“Ketua Tim”), dengan tugas menjaga
terlaksananya asuhan medis komprehensif - terpadu - efektif,
demi keselamatan pasien melalui komunikasi efektif dengan
membangun sinergisme dan mencegah duplikasi serta

mendorong penyesuaian pendapat (adjustment) antar anggota
/ DPJP, mengarahkan agar tindakan masing – masing DPJP
bersifat kontributif (bukan intervensi).
4. Dokter yang memberikan pelayanan interpretatif, misalnya
memberikan uraian / data tentang hasil laboratorium atau
radiologi, tidak dipakai istilah DPJP, karena tidak memberikan
asuhan medis yang lengkap.
5. Profesional Pemberi Asuhan – PPA adalah tenaga kesehatan
yang secara langsung memberikan asuhan kepada pasien,
antara lain. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog
klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb.
6. Asuhan pasien terintegrasi dan Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient Centered Care – PCC) adalah istilah yang saling terkait,
yang mengandung aspek pasien merupakan pusat pelayanan,
PPA memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin/klinis
dengan DPJP sebagai ketua tim klinis - Clinical Leader, PPA
dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang
antara lain. terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis /
dietisien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb.
7. Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien : adalah professional
di rumah sakit melaksanakan manajemen pelayanan pasien,
berkoordinasi dan kolaborasi dengan DPJP serta PPA
lainnya, manajemen rumah sakit, pasien dan keluarganya,
pembayarnya, mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya
yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya
yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu
dengan biaya-efektif selama dan pasca rawat inap.
BAB
PELAYANAN KESEHATAN DI
V RUMAH SAKIT
Dalam UU 44/2009 pasal 5 huruf b, dinyatakan bahwa pelayanan

kesehatan di rumah sakit adalah pelayanan kesehatan yang
paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
Pada penjelasan pasal 5 huruf b, disebutkan : yang dimaksud
dengan pelayanan kesehatan paripurna tingkat kedua adalah upaya
kesehatan perorangan tingkat lanjut dengan mendayagunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Yang dimaksud
dengan pelayanan kesehatan paripurna tingkat ketiga adalah upaya
kesehatan perorangan tingkat lanjut dengan mendayagunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik. Dengan
demikian asuhan medis di rumah sakit kepada pasien diberikan
oleh dokter spesialis.
BAB PELAYANAN BERFOKUS PADA

PASIEN (PATIENT CENTERED CARE)
VI DAN ASUHAN TERINTEGRASI
Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi

2012 harus dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus
pada Pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan berbasis
kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat pelayanan, dan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien.
PPA adalah tenaga kesehatan yang secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, nutrisionis
/ dietisien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb., dengan
kompetensi yang memadai, sama pentingnya pada kontribusi
profesinya, masing-masing menjalankan tugas mandiri, kolaboratif
dan delegatif. PPA memberikan asuhan yang terintegrasi dalam
satu kesatuan sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional. DPJP dalam tim adalah sebagai ketua tim klinis
(Clinical leader), melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi,
sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
PPA melaksanakan asuhan pasien dalam 2 proses, Asesmen
pasien dan Implementasi rencana termasuk monitoring. Asesmen
pasien terdiri dari 3 langkah (IAR) :
1. Informasi dikumpulkan, antara lain anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb (I)
2. Analisis informasi, menghasilkan kesimpulan antara lain
masalah, kondisi, diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien (A)
3. Rencana pelayanan / Care Plan dirumuskan, untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien (R)
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Implementasi rencana
Implementasi rencana serta
serta monitoring
monitoring adalah pemberian
adalah pemberian
pelayanannya. Pencatatannya
pelayanannya. Pencatatannya dilakukan
dilakukan dengan
dengan metode
metode SOAP
SOAP
pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Profesional Pemberi Asuhan

PPA
DPJP
Perawat / Apoteker
Bidan
Psikologi Nutrisionis/
Pasien
Klinis Dietisien
Keluarga
Penata
Anestesi Terafis Fisik
Lainnya
PPA
 Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri,

delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR.
 Menggunakan Pola IAR dan penulisan SOAP / ADIME (untuk
GIZI)
 Berkolaborasi interprofesional
 Meningkatkan kompetensi untuk praktik kolaborasi
interprofesional dalam 4 ranah :
o Nilai dan etika praktik interprofesional
o Peran dan tanggung jawab
o Komunikasi interprofesional
o Kerjasama dalam tim klinis / interdisiplin
 Edukasi untuk kolaborasi interprofesional
12
Panduan PanduanDokter
Pelaksanaan Pelaksanaan Dokter Penanggung
Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Pelayanan 13
(DPJP) (DPJP) & Case Manager
Proses Asuhan Pasien

 oleh PPA
 tugas mandiri
1. Asesmen Pasien : IAR

1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa, pemeriksaan,
pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2. Analisis informasi :dihasilkan Diagnosis / Masalah /

Kondisi, untuk dapat mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien
3. Rencana Pelayanan / Care Plan :dirumuskan untuk

memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
2. Pemberian Pelayanan/
*Implementasi Rencana/
*Monitoring
Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)13

Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) & Case Manager
14
ASUHAN MEDIS
Asuhan medis di rumah sakit diberikan oleh dokter spesialis,
disebut sebagai DPJP.
Di unit / instalasi gawat darurat dokter jaga yang bersertifikat
kegawat-daruratan, antara lain ATLS, ACLS, PPGD, General
Emergency Life Support (GELS) menjadi DPJP pada saat asuhan
awal pasien gawat-darurat. Saat pasien dikonsul / rujuk ke dokter
spesialis dan memberikan asuhan medis, maka dokter spesialis tsb
menjadi DPJP pasien tsb menggantikan DPJP sebelumnya, yaitu
dokter jaga IGD tsb diatas.
Pemberian asuhan medis di rumah sakit agar mengacu kepada
Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia
(Kep Konsil no 18/KKI/KEP/IX/2006). Penerapan panduan ini
selain menjaga mutu asuhan dan keselamatan pasien, juga dapat
menghindari pelanggaran disiplin.
Asas, Dasar, Kaidah dan Tujuan Praktik Kedokteran di Indonesia
intinya adalah sbb :
• Asas : nilai ilmiah, manfaat, keadilan, kemanusiaan,
keseimbangan, serta perlindungan dan keselamatan pasien
• Kaidah dasar moral :
o Menghormati martabat manusia (respect for person)
o Berbuat baik (beneficence)
o Tidak berbuat yang merugikan (non-maleficence)
o Keadilan (justice).
• Tujuan :
o memberikan perlindungan kepada pasien
o mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medik
o memberikan kepastian hukum kepada masyarakat,
dokter,dan dokter gigi.
Tumpuan dasar kompetensi dokter mengacu kepada Standar

Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) (Perkonsil No 11 Tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia) yang adalah :
1. Profesionalitas yang Luhur
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Pengelolaan Informasi
5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
6. Keterampilan Klinis
7. Pengelolaan Masalah Kesehatan
ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI DAN PATIENT

CENTERED CARE
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/asuhan berfokus
pada pasien (patient centered care) adalah elemen penting dan sentral
dalam asuhan pasien di rumah sakit.
Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi
dalam 2 perspektif :
 Perspektif Pasien :
1. Martabat dan Respek.
o Profesional pemberi asuhan mendengarkan,
menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan
pasien – keluarga.
o Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang
kultural pasien – keluarga dimasukkan dalam
perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Berbagi informasi.
o Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan dan
berbagi informasi secara lengkap kepada pasien –

keluarga.
o Pasien – keluarga menerima informasi tepat waktu,
lengkap, dan akurat.
3. Partisipasi.
o Pasien – keluarga didorong dan didukung untuk
berpartisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan
dan pilihan mereka.
4. Kolaborasi / kerjasama.
o Rumah sakit bekerjasama dengan pasien – keluarga
dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi
kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah mitra
PPA.
 Perspektif PPA :
1. Tim Interdisiplin
• Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi
pasien
• Kompetensi yang memadai
• Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
• Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai
satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi
2. Interprofesionalitas
• Kolaborasi interprofessional
• Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional
• Termasuk bermitra dengan pasien
3. DPJP adalah ketua tim klinis / clinical leader.
• DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi,
sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien
4. Personalized Care
• Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-
nilai pasien
• Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia
sendiri ingin diperlakukan
Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, konteks
asuhan tsb terdiri dari unsur-unsur inti antara lain :
• Pasien dan keluarganya adalah pusat pelayanan / asuhan
• DPJP – Dokter Penanggung Jawab Pelayanan sebagai clinical
leader / ketua tim klinis mengintegrasikan asuhan.
• PPA – Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi
pasien, memberikan asuhan secara tim interdisiplin, dengan
tugas mandiri dalam pola IAR, juga tugas kolaboratif dan tugas
delegatif, dengan motto asuhan : BPIS – bila pasien itu (adalah)
saya.
• Kolaborasi interprofesional dalam tim dengan kompetensi
untuk praktek kolaborasi.
• Case Manager / MPP – Manajer Pelayanan Pasien berperan
dalam menjaga kontinuitas pelayanan dan asuhan.
• Rekam medis terintegrasi dalam bentuk form CPPT – Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien – PPA, dengan pola
IAR.
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dalam
rekam medis tempat PPA mendokumentasikan perkembangan
pasien dalam proses pemberian asuhan.
• Standar akreditasi dalam bab HPK – Hak Pasien dan Keluarga
antara lain tentang rumah sakit termasuk PPA bertanggung
jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien
dan keluarganya selama dalam pelayanan, pelayanan yang
dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati
nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien, menghormati
kebutuhan privasi pasien, mendukung hak pasien dan keluarga

untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan termasuk dalam
keputusan pelayanan, memberitahu pasien dan keluarganya
tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil
pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan, dsb.
• Discharge planning / Rencana Pemulangan Pasien yang
terintegrasi, dilakukan secara multidisiplin sejak awal rawat
inap dengan tujuan menjaga keberhasilan asuhan dan pelayanan
selama rawat inap maupun pasca rawat inap / dirumah.
DPJP sebagai Clinical Leader

• Dalam asuhan/pelayanan berfokus pada pasien (patient centered
care) para PPA memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin,
masing-masing PPA melakukan tugas mandiri, tugas delegatif
dan tugas kolaboratif dengan pola IAR.
• Asuhan pasien terintegrasi “dimotori” oleh DPJP dalam
fungsi sebagai ketua tim klinis (clinical leader) yang melakukan
koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis. DPJP melakukan
review rencana PPA lainnya dan memverifikasinya, lihat
standar PP 2.1. elemen penilaian 5.
• Proses review dilakukan oleh DPJP dengan membaca rencana
para PPA dan memberikan catatan/notasi pada CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
BAB
KEWENANGAN KLINIS DAN
VII EVALUASI KINERJA
1. Setiap dokter yang bekerja di rumah sakit yang melakukan

asuhan medis, termasuk pelayanan interpretatif (antara lain
DrSp PK, DrSp PA, DrSp Rad dsb), harus memiliki SK dari
Direktur / Kepala Rumah Sakit berupa Surat Penugasan
Klinis / SPK (Clinical appointment), dengan lampiran Rincian
Kewenangan Klinis / RKK (Delineation of Clinical Privilege).
Penerbitan SPK dan RKK tsb harus melalui proses kredensial
dan rekredensial yang mengacu kepada Permenkes 755/2011
tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Regulasi tentang evaluasi kinerja profesional DPJP ditetapkan
Direktur dengan mengacu ke Permenkes 755/2011 tentang
penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit dan Standar
Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, khususnya Bab KPS
(Kualifikasi dan Pendidikan Staf, Standar KPS 11).
BAB
PENUNJUKAN DPJP DAN
VIII PENGELOMPOKAN STAF MEDIS
1. Regulasi tentang penunjukan seorang DPJP untuk mengelola

seorang pasien, pergantian DPJP, selesainya DPJP karena asuhan
medisnya telah tuntas, ditetapkan Direktur / Kepala Rumah
Sakit. Penunjukan seorang DPJP dapat antara lain berdasarkan
permintaan pasien, jadwal praktek, jadwal jaga, konsul/rujukan
langsung. Pergantian DPJP perlu pengaturan rinci tentang alih
tanggung jawabnya. Tidak dibenarkan pergantian DPJP yang
rutin, contoh : pasien A ditangani setiap minggu dengan pola hari
Senin oleh DrSp PD X, hari Rabu DrSp PD Y, hari Sabtu DrSp PD Z;
karena hal tersebut akan mengakibatkan tidak adanya kontinuitas
pelayanan.
2. Regulasi tentang pelaksanaan asuhan medis oleh lebih dari satu
DPJP dan penunjukan DPJP Utama, tugas dan kewenangannya
ditetapkan Direktur / Kepala Rumah Sakit.
3. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat
digunakan butir-butir sbb :
a. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali
mengelola pasien pada awal perawatan
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola
pasien dengan penyakit dalam kondisi (relatif) menonjol
atau terparah
c. DPJP Utama dapat ditentukan melalui kesepakatan antar

d. para DPJP terkait
e. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
f. Pada pelayanan ICU maka DPJP Utama adalah Intensivis.
4. Pengaturan tentang pengelompokan Staf Medis ditetapkan
/ diorganisir oleh Direktur sesuai kebutuhan, disebut KSM
(Kelompok Staf Medis). Pengelompokan dapat dilakukan antara
lain dengan pola disiplin ilmu / spesialisasi (Kelompok Staf Medis
Bedah, Penyakit Dalam, Radiologi, Mata dsb), kategori penyakit
(KSM Diabetes, KSM Onkologi) kategori organ (KSM Ginjal, KSM
Gastro-entero Hepatologi) Kategori Usia (KSM Geriatri) dan
Kategori interes tertentu/lainnya (KSM Sel Punca,dll).
BAB
IX TATA LAKSANA DPJP
1. Setiap pasien yang mendapat asuhan medis di rumah sakit baik

rawat jalan maupun rawat inap harus memiliki DPJP
2. Pada unit / instalasi gawat darurat, dokter gawat darurat, dokter
jaga (dengan sertifikat kegawatdaruratan, antara lain PPGD,
ATLS, ACLS, GELS) menjadi DPJP pada pemberian asuhan
medis awal / penanganan kegawat-daruratan. Kemudian
selanjutnya saat dilakukan konsultasi / rujuk ditempat (on
side) atau konsultasi lisan kepada dokter spesialis, dan dokter
spesialis tsb memberikan asuhan medis (termasuk instruksi
secara lisan) maka dokter spesialis tsb telah menjadi DPJP
pasien ybs, sehingga saat itulah DPJP telah berganti dari dokter
gawat darurat/dokter jaga IGD kepada dokter spesialis tsb.
3. Apabila pasien mendapat asuhan medis lebih dari satu DPJP,
maka harus ditunjuk DPJP Utama yang berasal dari para DPJP
pasien terkait. Kesemua DPJP tsb bekerja secara tim dalam tugas
mandiri maupun kolaboratif, berinteraksi dan berkoordinasi
(dibedakan dengan bekerja sendiri-sendiri).
4. Peran DPJP Utama adalah sebagai koordinator proses
pengelolaan asuhan medis bagi pasien ybs (sebagai “Ketua
Tim”), dengan tugas menjaga terlaksananya asuhan medis
komprehensif - terpadu - efektif, demi keselamatan pasien
melalui komunikasi yang efektif dan membangun sinergisme

dengan mendorong penyesuaian pendapat (adjustment) antar
Anggota / DPJP, mengarahkan agar tindakan masing-masing
DPJP bersifat kontributif (bukan intervensi), dan juga mencegah
duplikasi serta interaksi obat.
5. Tim membuat keputusan melalui DPJP Utama, termasuk
keinginan DPJP mengkonsultasikan ke dokter spesialis lain
agar dikoordinasikan melalui DPJP Utama. Kepatuhan DPJP
terhadap jadwal kegiatan dan ketepatan waktu misalnya antara
lain kehadiran atau menjanjikan waktu kehadiran, adalah
sangat penting bagi pemenuhan kebutuhan pasien serta untuk
kepentingan koordinasi sehari-hari.
6. Dibawah koordinasi DPJP Utama, sekurang-kurangnya ada
rapat Tim yang melibatkan semua DPJP ybs beserta profesi
terkait lainnya sesuai kebutuhan pasien; rumah sakit diharapkan
menyediakan ruangan untuk rapat Tim di tempat-tempat
pelayanan, misalnya di Rawat Inap, ICU, UGD, dll. DPJP Utama
juga bertugas untuk menghimpun komunikasi / data tentang
pasien.
7. Setiap penunjukan DPJP harus diberitahu kepada pasien dan/
keluarga, dan pasien dan / keluarga dapat menyetujuinya
ataupun sebaliknya. Rumah sakit berwenang mengubah DPJP
bila terjadi pelanggaran prosedur.
8. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dilakukan secara
lisan dan tertulis sesuai kebutuhan. Bila ada pergantian DPJP
pencatatan di rekam medis harus jelas tentang alih tanggung
jawabnya. Harap digunakan Formulir Daftar DPJP (Contoh
Formulir Daftar DPJP terlampir).
9. Pada unit pelayanan intensif DPJP Utama adalah dokter
intensifis. Koordinasi dan tingkatan keikut-sertaan para DPJP
terkait, tergantung kepada sistem yang ditetapkan dalam

kebijakan rumah sakit misalnya sistem terbuka / tertutup/
semi terbuka. Bila rumah sakit memakai sistem terbuka,
gunakan kriteria tsb diatas (lihat Bab VIII).
10. Pada kamar operasi DPJP Bedah adalah ketua dalam seluruh
kegiatan pada saat di kamar operasi tsb.
11. Pada keadaan khusus misalnya seperti konsul saat diatas meja
operasi / sedang dioperasi, dokter yang dirujuk tsb melakukan
tindakan / memberikan instruksi, maka otomatis menjadi DPJP
juga bagi pasien tsb.
12. Dalam pelaksanaan pelayanan dan asuhan pasien, bila DPJP
dibantu oleh dokter lain (antara lain dokter ruangan, residen)
dimana ybs boleh menulis/ mencatat di rekam medis,
maka tanggung jawab adalah tetap ada pada DPJP, sehingga
DPJP yang bersangkutan harus memberikan supervisi, dan
melakukan validasi berupa pemberian paraf/tandatangan pada
setiap catatan kegiatan tsb di rekam medis setiap hari.
13. Asuhan pasien dilaksanakan oleh para professional pemberi
asuhan yang bekerja secara tim (“Tim Interdisiplin”) sesuai
konsep Pelayanan Fokus pada Pasien (Patient Centered
Care), DPJP sebagai ketua tim (Clinical / Team Leader) harus
proaktif melakukan koordinasi dan mengintegrasikan asuhan
pasien, serta berkomunikasi intensif dan efektif dalam tim.
Termasuk dalam kegiatan ini adalah perencanaan pulang
(discharge plan) yang dapat dilakukan pada awal masuk rawat
inap atau pada akhir rawat inap (Standar Akreditasi Rumah
Sakit versi 2012, Bab APK - Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan dan Bab AP - Asesmen Pasien).
14. DPJP harus aktif dan intensif dalam pemberian edukasi /
informasi kepada pasien dan keluarganya. Gunakan dan
kembangkan tehnik komunikasi yang berempati. Komunikasi

merupakan elemen yang penting dalam konteks Pelayanan
Fokus pada Pasien (Patient Centered Care), selain juga merupakan
kompetensi dokter dalam area kompetensi ke 3 (Standar
Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012; Penyelenggaraan
Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia, KKI 2006)
15. Pendokumentasian yang dilakukan oleh DPJP di rekam
medis harus mencantumkan nama dan paraf / tandatangan.
Pendokumentasian tsb dilakukan antara lain di form asesmen
awal medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi / CPPT
(Integrated note), form asesmen pra anestesi/sedasi, instruksi
pasca bedah, form edukasi/informasi ke pasien dsb. Termasuk
juga pendokumentasian keputusan hasil pembahasan tim
medis, hasil ronde bersama multi kelompok staf medis /
departemen, dsb. (contoh Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi dan contoh Formulir Perintah Lisan
terlampir).
16. Pada kasus tertentu DPJP sebagai ketua tim dari para
professional pemberi asuhan bekerjasama erat dengan Manajer
Pelayanan Pasien (Hospital Case Manager), sesuai dengan
Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien (dari KARS,
edisi I 2014), agar terjaga kontinuitas pelayanan baik waktu
rawat inap, rencana pemulangan, tindak lanjut asuhan mandiri
dirumah, kontrol dsb.
17. Pada setiap rekam medis harus ada pencatatan (kumulatif,
bila lebih dari satu) tentang DPJP, dalam bentuk satu formulir
yang diisi secara periodik sesuai kebutuhan / penambahan /
pengurangan / penggantian, yaitu nama dan gelar setiap DPJP,
tanggal mulai dan akhir penanganan pasien, DPJP Utama nama
dan gelar, tanggal mulai dan akhir sebagai DPJP Utama. Daftar
ini bukan berfungsi sebagai daftar hadir. (Formulir Daftar DPJP,

terlampir).
18. Rumah sakit yang terletak jauh dari kota besar, atau di daerah
terpencil, penetapan kebijakan tentang asuhan medis yang
sifatnya khusus agar dikonsultasikan dengan pemangku
kepentingan antara lain Komite Medis, Fakultas Kedokteran
ybs bagi residen, Organisasi Profesi, IDI, Dinas Kesehatan,
Badan Pengawas Rumah Sakit Propinsi, Kolegium dsb.
19. Keterkaitan DPJP dengan Panduan Praktek Klinis / Alur
Perjalanan Klinis / Clinical Pathway, setiap DPJP bertanggung
jawab mengupayakan proses asuhan pasien (baik asuhan
medis maupun asuhan keperawatan atau asuhan lainnya) yang
diberikan kepada pasien patuh pada Panduan Praktek Klinis /
Alur Perjalanan Klinis / Clinical Pathway yang telah ditetapkan
oleh RS. Tingkat kepatuhan pada Panduan Praktek Klinis /
Alur Perjalanan Klinis / Clinical Pathway ini akan menjadi objek
Audit Klinis dan Audit Medis.
20. Apabila dokter tidak mematuhi Alur Perjalanan Klinis /
Clinical Pathway/ Panduan Praktek Klinik maka harus memberi
penjelasan tertulis dan dicatat di rekam medis.
BAB
X SUPERVISI
1. Pada proses asuhan medis dimana dilaksanakan oleh DPJP

yang dibantu oleh Staf Medis non DPJP, misalnya Residen (PPDS),
Dokter Ruangan (DR) dsb, maka diperlukan supervisi klinis medis
untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap asuhan
pelayanan klinis yang dilaksanakan. Supervisi sangat diperlukan
untuk memastikan asuhan pasien aman dan memastikan bahwa
koordinasi dan kerjasama tim yang baik adalah pengalaman
belajar bagi para profesional pemberi asuhan, bahwa pelayanan
telah diberikan dengan cara yang efektif, dan juga untuk kepastian
hukum bagi pemegang kewenangaklinisnya.
2. Diperlukan tingkat pengawasan yang konsisten dengan
tingkat pelatihan dan tingkat kompetensi para staf medis yang
membantu asuhan medis.
3. Seluruh staf medis yang terlibat dalam asuhan medis memahami
proses supervisi klinis: siapa supervisor dan frekuensi
supervisinya termasuk penandatanganan harian dari semua catatan
dan perintah, penandatanganan rencana asuhan dan kemajuan
catatan harian, atau membuat entri terpisah dalam catatan pasien.
Demikian juga, jelas tentang bagaimana bukti pengawasan yang
didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi.
4. Rumah sakit memiliki prosedur mengidentifikasi dan

4. Rumah sakit memiliki prosedur mengidentifikasi dan
memonitorkeseragaman
memonitor keseragaman proses
proses supervisi
supervisi klinis, klinis, monitoring
monitoring dan
evaluasi pelayanan asuhan klinis
dan evaluasi pelayanan asuhan klinis . .
5. Apabila supervisi
5. Apabila supervisiklinis
klinistidak
tidakdilaksanakan
dilaksanakan dengan
denganbaikbaik
makamaka
akan
akan menimbulkan
menimbulkanpotensi
potensiuntukuntuk terjadinya kejadian
terjadinya yangyang
kejadian tidaktidak
diharapkan, atau menurunnya mutu asuhan
diharapkan, atau menurunnya mutu asuhan medis. medis.
6. Supervisi dan umpan balik yang dihasilkan penting untuk
6. Supervisi dan umpan balik yang dihasilkan penting untuk
mengakuisisi dan mengembangkan keterampilan klinis dan
mengakuisisi dan mengembangkan keterampilan klinis dan
profesionalisme seluruh staf medis yang terlibat dalam asuhan
profesionalisme seluruh staf medis yang terlibat dalam asuhan
medis. Supervisi dilakukan secara bertahap meningkatkan
medis. Supervisi
otoritas dilakukan
dan kemandirian, secara bertahap
pengawasan meningkatkan
dan umpan balik . otoritas
dan kemandirian,
7. Supervisi pengawasan
yang berlebihan dapatdan umpan balik.
menghambat perkembangan
7. para
Supervisi yang berlebihan
staf untuk dapat yang
menjadi praktisi menghambat
kompeten perkembangan
dalam disiplinpara
staf untuk menjadi praktisi yang kompeten dalam disiplin mereka.
mereka.
8.
8. RS harus menetapkan kebijakan
harus menetapkan kebijakantentangtentangtingkatan
tingkatan supervisi
supervisi
masing-masing
masing-masingstafstafmedis
medisnon nonDPJP.
DPJP.
9. Tingkatan Supervisi bagi PPDS dan DR
9. Tingkatan Supervisi bagi PPDS dan DR::
Supervisi Supervisi Supervisi

Supervisi Rendah
Tinggi Moderat Tinggi Moderat
Untuk PPDS: Untuk PPDS: Untuk PPDS: Untuk PPDS:
 Asesmen dari  Asesmen dari  Asesmen dari  Asesmen dan
PPDS belum PPDS dianggap PPDS dianggap pertimbangan dari
dianggap sahih sahih, namun sahih, namun PPDS dianggap
 Proses keputusan pertimbanganya pertimbanganya sahih namun
Rencana Asuhan / (judgment) (judgment) belum punya
Tindakan oleh belum sahih belum sahih legitimasi
DPJP  Proses  Proses keputusan  Proses keputusan
 DPJP melakukan keputusan Rencana Asuhan Rencana oleh
tindakan sendiri, Rencana dilaporkan untuk PPDS
PPDS Tindakan persetujuan  PPDS melakukan
memperhatikan,mem disupervisi oleh DPJP, sebelum tindakan, supervis
bantu pelaksanaan DPJP tindakan, kecuali DPJP melalui
tindakan kasus gawat komunikasi per
darurat telpon,
Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) 29
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Pencatatannya di  PPDS melakukan  PPDS melakukan melalui laporan

rekam medis ttd tindakan, DPJP tindakan, DPJP per telpon,
DPJP dan PPDS mensupervisi mensupervisi laporan tertulis di
langsung (onsite) tidak langsung, rekam medis
 Pencatatannya di sesudah dgn ttd DPJP
rekam medis ttd tindakan, evaluasi  Pencatatannya di
PPDS dan laporan tindakan rekam medis harus
DPJP  Pencatatannya di divalidasi
rekam medis ttd  Pada keadaan
PPDS dan DPJP khusus, PPDS
berada di tempat
terpencil tanpa
DPJP terkait, ttg
proses validasi
dibuat kebijakan
khusus oleh RS.
- - Untuk DR: Untuk DR:

 Proses Asesmen  Proses Asesmen
Pasien (IAR) : Pasien (IAR) :
Pengumpulan Pengumpulan
Informasi, Analisis Informasi, Analisis
informasi, informasi,
Penyusunan Penyusunan
Rencana) dan
Rencana) dan
Implementasinya
Implementasinya dilakukan dengan
dilakukan dengan komunikasi
komunikasi dengan DPJP
segera dengan  Pencatatannya di
DPJP rekam medis ttd
 Pencatatannya di DR, validasi oleh
rekam medisttd DPJP
DR, validasi oleh
DPJP
30
Panduan Panduan
Pelaksanaan Dokter Pelaksanaan
Penanggung Dokter
Jawab Penanggung
Pelayanan (DPJP) &Jawab Pelayanan (DPJP)
Case Manager 29
BAB
CASE MANAGER /
XI MANAJER PELAYANAN PASIEN
1. PERKEMBANGAN CASE MANAGER / CASE MANAGEMENT

• Case manager dapat hadir di pelayanan kesehatan di komunitas, di
rumah sakit, di perusahaan antara lain asuransi, perusahaan besar
• Case Manager dari profesi perawat (Nurse CM), pekerja sosial,
kemudian juga profesi kesehatan lainnya
2. RUANG LINGKUP
• Kontinuitas Pelayanan
Menjaga kontinuitas pelayanan dalam pola asuhan terintegrasi
dan pelayanan berfokus pada pasien.
• Koordinasi dan Kolaborasi
MPP berkoordinasi dan kolaborasi dengan DPJP dan PPA
lainnya, serta manajemen rumah sakit.
• Hubungan dengan Pasien
Penting bagi MPP untuk membangun dan memiliki relasi yang
kondusif dengan pasien – keluarga agar proses pelayanan dapat
memenuhi kebutuhan mereka. MPP merupakan “laison” pasien
– keluarga dengan PPA, manajemen rumah sakit, pembayar
• Skrining pasien
Untuk penanganan pasien, MPP melakukan skrining pasien,
kelompok : anak, usia lanjut, pasien dengan penyakit kronis, risiko
tinggi, kasus kompleks dengan hasil asuhan yang tidak mudah.
3. KUALIFIKASI DAN PELATIHAN TAMBAHAN

1. Perawat dengan pendidikan ners atau Dokter (Umum)
2. Pengalaman minimal 3 – 5 tahun dalam pelayanan klinis di
rumah sakit
a. Dokter : sebagai dokter ruangan
b. Perawat : sebagai kepala ruangan
Pelatihan Tambahan
1. Pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan klinis terkait
dengan penyusunan dan penerapan SPO Pelayanan
Kedokteran yang terdiri dari Panduan Praktik Klinis, Alur
Klinis (Clinical Pathway), Algoritme, Protokol, Standing
order.
2. Pelatihan Pelayanan Fokus pada Pasien / PCC
3. Pelatihan ttg perasuransian, jaminan kesehatan nasional,
INA-CBG’s
4. Pelatihan ttg Perencanaan pulang (Discharge planning) untuk
kontinuitas pelayanan
5. Pelatihan Manajemen Risiko
6. Pelatihan untuk meningkatkan soft skil ( pengetahuan aspek
psiko-sosial, hubungan interpersonal, komunikasi, dsb)
4. FUNGSI – TUGAS CASE MANAGER / MPP

Fungsi MPP a.l. adalah
• Asesmen utilitas
• Perencanaan
• Fasilitasi dan Advokasi
• Koordinasi Pelayanan
• Evaluasi
• Tindak Lanjut Pasca Discharge
1. Asesmen Utilitas : mampu mengakses semua informasi dan

data untuk mengevaluasi manfaat/utilisasi, untuk kebutuhan
manajemen pelayanan pasien

1.1. Melakukan asesmen diperluas dan lengkap terhadap pasien
dan keluarga yang diperlukan pada saat admisi, termasuk
asesmen psikososial-ekonomi lengkap
2. Perencanaan : menyusun rencana utk pelaksanaan manajemen
pelayanan pasien. Perencanaan tsb mencerminkan kelayakan /
kepatutan, mutu dan efektivitas biaya dari pengobatan klinis
serta kebutuhan pasien, termasuk Discharge Planning
2.1. Perencanaan proses asuhan pasien (yang “personalized” /
unik) selama rawat inap sampai kembali ke komunitas /
rumah dengan outcome yang terbaik.
2.2. Rencana pemulangan (Discharge planning) pasien adalah
salah satu fungsi manajemen pasien (case-management)
3. Fasilitasi dan Advokasi : fungsi ini mencakup interaksi antara MPP
dan para anggota PPA, perwakilan pembayar, serta pasien / keluarga
untuk menjaga kontinuitas pelayanan. Mewakili kepentingan pasien
adalah inti dari peran MPP, namun peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain. MPP melakukan advokasi untuk opsi
pengobatan yang dapat diterima setelah berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana pemulangan yang aman.
3.1. Memastikan bahwa pemeriksaan2 pasien adalah tepat dan perlu
serta dilakukan dalam kerangka waktu yang sudah ditetapkan
3.2. Berkomunikasi dengan DPJP-PPA secara berkala selama
rawat inap dan mengembangkan suatu hubungan kerja
yang efektif. Membantu para DPJP untuk menjaga biaya
dan hasil pasien yang diharapkan
3.3. Mempromosikan utilisasi sumber2 klinis agar efektif dan
efisien
3.4. Menawarkan bentuk-bentuk asuhan alternatif kepada
pasien sesuai kebutuhannya, baik karena pasien sudah mau
dipulangkan atau membutuhkan asuhan jangka panjang
yang rentan terhadap peraturan keuangan RS.
3.5. Memberikan advokasi kepada pasien, meningkatkan hubungan

kolaboratif untuk memaksimalkan kemampuan pasien dan
keluarga untuk membuat keputusan-keputusan medis.
3.6. Bekerja dengan para manajer rumah sakit dan para
DPJP, memberikan advokasi atas-nama pasien untuk
menentukan pelaksanaan layanan terbaik bagi pasien sambil
mengkomunikasikan kepada pasien sarana bermutu yg tersedia.
3.7. Memberikan informasi klinis kepada para pembayar,
mencarikan otorisasi asuhan yang perlu.
3.8. Membantu pasien dan keluarga mengembangkan suatu
discharge plan, termasuk koordinasi dengan pelayanan
medis di komunitas dan, bila perlu, admisi ke fasyankes
asuhan pasca ranap, antara lain. pelayanan rehabilitasi,
atau fasilitas perawatan-trampil.
4. Koordinasi Pelayanan : koordinasi pelayanan untuk kontinuitas
pelayanan dan pemenuhan kebutuhan asuhan pasien.
4.1. Melakukan koordinasi dan integrasi pelayanan sosial /
fungsi case-management ke dalam asuhan pasien, discharge
planning, proses pemulangannya.
4.2. Mengkoordinasikan pemberian pelayanan sosial kepada
pasien, keluarga, dan orang2 lain yang penting untuk
memampukan mereka menghadapi dampak penyakit
terhadap fungsi keluarga pasien dan untuk memperoleh
manfaat maksimum dari pelayanan kesehatannya.
5. Evaluasi : Evaluasi utilisasi pelayanan, pelaksanaan Clinical
Pathway, termasuk evaluasi kendali mutu dan biaya.
5.1. Melakukan telaah utilisasi (utilization review), melalui
tugas evaluasi Clinical Parthway. Telaah utilisasi mencakup
mekanisme kendali biaya, dan ketepatan, kebutuhan dan
mutu pelayanan kesehatan yang dimonitor oleh para
pembayar dan provider.
5.2. Melaksanakan telaah atas utilisasi pelayanan secara tepat
sejak admisi sampai discharge. Mengevaluasi kepuasan

pasien dan mutu layanan yg diberikan.
5.3. Memantau length of stay.
6. Tindak Lanjut RUMAH
KOMISI AKREDITASI Discharge : pemantauan dan tindak lanjut
PascaSAKIT
menjaga kontinuitas pelayanan.
6. Tindak Lanjut Pasca Discharge : pemantauan dan tindak lanjut
6.1. Tindak lanjut, pemantauan,
menjaga kontinuitas pelayanan. pelayanan dan asuhan pasca
6.1. Tindak
discharge lanjut, pemantauan, pelayanan dan asuhan pasca
discharge
6.2. Reimbursement
6.2. Reimbursement
Case Manager / MPP
Manajer Pelayanan Pasien
DPJP
Perawat/ Apoteker
Bidan
Psikologi Nurisionis/
Klinis Pasien, Dietisien
Keluarga
Penata Terapis
Anestesi Fisik
Lainnya
Yan Kes
/ RS Lain
Case
Manager
Dokter MPP
Keluarga
Asuransi Yan
Perusahaan/ Keuangan/
Employer BPJS Billing

5. TATA LAKSANA
• MPP melakukan skrining pasien yang membutuhkan
manajemen pelayanan pasien, pada waktu admisi, atau bila
dibutuhkan pada waktu di ruang rawat inap, berdasarkan
pasien yang meliputi :
1. Risiko tinggi
2. Biaya tinggi
3. Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis
5. Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek
6. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
7. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting
atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
8. Kasus kompleks / rumit
• Setelah pasien ditentukan sebagai klien MPP, maka penanganan
pasien dilaksanakan sesuai tugas dan fungsi pada butir 4 tsb
diatas.
BAB
XI PENUTUP
Untuk dapat memenuhi standar akreditasi rumah sakit versi

2012, maka rumah sakit memerlukan regulasi yang adekuat
tentang DPJP dalam pelaksanaan asuhan medis, dan panduan ini
merupakan acuan utama bagi rumah sakit. Diperlukan pengaturan
yang spesifik untuk setiap rumah sakit karena keunikan budaya,
situasi dan kondisi setiap rumah sakit, termasuk juga keunikan
budaya tenaga medis. Regulasi harus mencerminkan pengelolaan
risiko klinis dan pelayanan berfokus kepada pasien (patient centered
care). Regulasi tsb diatas agar dapat diterapkan oleh para pemberi
asuhan, termasuk DPJP, sehingga terwujud asuhan pasien yang
bermutu dan aman.
Lampiran :
Lampiran :
Beberapa formulir terkait DPJP
Beberapa formulir terkait DPJP
Contoh Form DPJP
Untuk setiap Pasien
(Std APK 2.1.)
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket
Nama Tgl Tgl Nama Tgl Tgl

Mulai Akhir Mulai Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A 3/2/14 10/2/14

SpTHT SpPD
Ateroma Dr C 6/2/14 8/2/14

SpB
Stroke H Dr D 9/2/14
SpS
Dr D 10/2/14 12/2/14
SpS
Dr E 12-2-14 (Masuk
SpAn, ICU 12-
KIC 2-14)
38 Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Contoh CPPT
Ruangan : …..
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Profesional HASIL ASESMEN – INSTRUKSI VERIFIKASI

- Jam Pemberi IAR PPA DPJP
Asuhan
PENATALAKSANAAN TERMASUK (Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
PASIEN PASCA
BEDAH (DPJP harus
(Tulis dengan format membaca/mereview
SOAP/ADIME, disertai seluruh Rencana
(Instruksi ditulis
Sasaran. Tulis Nama, beri Asuhan)
dengan rinci dan
Paraf pada akhir catatan) jelas)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri - Monitoring
Jm 8.00 sejak 1-2 jam nyeri tiap 30’
O : skala nyeri NRS: 7 - Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, - Kolaborasi
Frek Nafas : 30/m pemberian anti
A : Nyeri akut arthritis inlamasi &
gout analgesic
P : Mengatasi nyeri
dalam 2 jam dgn target
VAS <4
Paraf..
S : Nyeri lutut kiri akut *Lapor 2 jam
sejak pagi lagi skala nyeri
2/2/2015 Dokter O : Lutut kiri agak *Foto Ro Lutut
Jm 8.30 merah, nyeri tekan, hari ini bila nyeri
skala NRS 7-8, hangat mereda/toleransi
pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare
Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab
colchicine 2 X 0,6
mg/hari.
Paraf …
Dst….

KEPUSTAKAAN
1. Permenkes no 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah

Sakit
2. UU no 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran
4. Perkonsil no 11/2012 tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia
5. Perkonsil no 48/2010 tentang Kewenangan Tambahan Dokter
Dokter Gigi
6. Permenkes no 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
7. Manual Komunikasi Efektif, KKI, 2006
8. KepKonsil no 18/2006 Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
Yang Baik di Indonesia
9. KepKonsil no 19/2006 Kemitraan Dalam Hubungan Dokter –
Pasien
10. Kode Etik Kedokteran Indonesia, 2012
11. SK PB IDI no 111/2013 tentang Penerapan Kode Etik Kedokteran
Indonesia
12. Johnson, B et al. : Partnering with Patients and Families to Design
a Patient and Family-Centered Health Care System, Institute for
Family-Centered Care 2008
13. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Hanbook, 5th ed. Jones &
Bartlett Learning, 2014
14. Zander, K : Hospital Case Management Models. HC Pro, 2008
15. Accredited Case Manager, Candidate Handbook : American
Case Management Association, 2012
16. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case
Managers. HC Pro, 2009.
17. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core
competencies for interprofessional collaborative practice.
18. Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional
Education Collaborative, 2011.

Buku DPJP &amp; Case Manajer

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku DPJP &amp; Case Manajer

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pelaksanaan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat

(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan). Asuhan pasien

Jakarta, April 2015

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

KATA PENGANTAR .................................................................. i

BAB I : PENDAHULUAN ................................................... 1

yang baik. Tidak dapat dipungkiri bahwa peranan dokter sebagai

Pedoman ini berlaku pada semua lini pelayanan rumah sakit

1. UU no 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal 5 : Rumah Sakit

3. memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter

1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan

1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) : adalah seorang

membangun sinergisme dan mencegah duplikasi serta

Dalam UU 44/2009 pasal 5 huruf b, dinyatakan bahwa pelayanan

BAB PELAYANAN BERFOKUS PADA

Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi

Profesional Pemberi Asuhan

 Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri,

Proses Asuhan Pasien

1. Asesmen Pasien : IAR

2. Analisis informasi :dihasilkan Diagnosis / Masalah /

3. Rencana Pelayanan / Care Plan :dirumuskan untuk

Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)13

Tumpuan dasar kompetensi dokter mengacu kepada Standar

ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI DAN PATIENT

berbagi informasi secara lengkap kepada pasien –

kebutuhan privasi pasien, mendukung hak pasien dan keluarga

DPJP sebagai Clinical Leader

1. Setiap dokter yang bekerja di rumah sakit yang melakukan

1. Regulasi tentang penunjukan seorang DPJP untuk mengelola

c. DPJP Utama dapat ditentukan melalui kesepakatan antar

IX TATA LAKSANA DPJP

1. Setiap pasien yang mendapat asuhan medis di rumah sakit baik

melalui komunikasi yang efektif dan membangun sinergisme

terkait, tergantung kepada sistem yang ditetapkan dalam

kembangkan tehnik komunikasi yang berempati. Komunikasi

ini bukan berfungsi sebagai daftar hadir. (Formulir Daftar DPJP,

1. Pada proses asuhan medis dimana dilaksanakan oleh DPJP

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Supervisi Supervisi Supervisi

Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) 29

 Pencatatannya di  PPDS melakukan  PPDS melakukan melalui laporan

- - Untuk DR: Untuk DR:

1. PERKEMBANGAN CASE MANAGER / CASE MANAGEMENT

3. KUALIFIKASI DAN PELATIHAN TAMBAHAN

4. FUNGSI – TUGAS CASE MANAGER / MPP

1. Asesmen Utilitas : mampu mengakses semua informasi dan

manajemen pelayanan pasien

3.5. Memberikan advokasi kepada pasien, meningkatkan hubungan

sejak admisi sampai discharge. Mengevaluasi kepuasan

Case Manager / MPP

Manajer Pelayanan Pasien

Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) 35

Untuk dapat memenuhi standar akreditasi rumah sakit versi

Contoh Form DPJP

Untuk setiap Pasien

(Std APK 2.1.)

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Tgl Nama Tgl Tgl

Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A 3/2/14 10/2/14

Ateroma Dr C 6/2/14 8/2/14

38 Panduan Pelaksanaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Buku DPJP & Case Manajer

Buku DPJP & Case Manajer