Nomor RM :

FORM-A MANAJEMEN Nama Lengkap :

RSUD. A. Wahab Sjahranie PELAYANAN PASIEN/CASE
Jl. Dr. Soetomo Samarinda Tanggal Lahir : L/P *)
Telp. (0541) 738118 MANAJER

TANGGAL ASESMEN JAM …………………… WITA

A. SKRINING PASIEN
 Usia >65 tahun  Riwayat gangguan mental
 Pasien dengan fungsi kognitif rendah  Riwayat penggunaan peralatan medis
 Pasien resiko tinggi  Sering masuk IGD, readmisi RS
 Potensi komplain tinggi  Perkiraan asuhan dg biaya tinggi
 Kasus penyakit kronis,katastropik, terminal  Masalah finansial
 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan  Hari rawat yang panjang
ADL  Membutuhkan kontinuitas pelayanan

Beri Tanda centang ()

A. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien
Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
Ada masalah. Sebutkan …………………… Tidak ada masalah ………………