PT.

NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. Wr. Supratman no. 2 Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061 Situbondo

FORM A – EVALUASI AWAL MPP

Nama Pasien : L/P

Umur :

Ruangan :

Tgl/Jam Catatan
1. Identifikasi/ Skrining Pasien
a. Usia :
b. Fungsi kognitif : Rendah / Tinggi
c. Pasien dengan resiko tinggi : Ya / Tidak
d. Potensi Komplain tinggi : Ya / Tidak
e. Kasus Penyakit : kronis/ katastropik/ Terminal
f. Status fungsional : Rendah / Tinggi
Kebutuhan Bantuan ADL ( Activity Daily Living ) : Rendah / Sedang / Tinggi
g. Riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu : Ada / Tidak
Sebutkan Bila ada :
h. Riwayat gangguan mental : Ada / Tidak
Sebutkan Bila ada :
i. Sering masuk IGD, Readmisi Rumah Sakit : Ya / Tidak
j. Perkiraan Asuhan dg biaya tinggi : Ya / Tidak
k. Sistem pembiayaan yang kompleks : Ya / Tidak
Sebutkan :
Masalah finansial : Ya / Tidak
Sebutkan :
l. Kasus melebihi rata – rata lama dirawat : Ya / Tidak
m. Rencana pemulangan membutuhkan kontinuitas pelayanan : Ya / Tidak

2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien

a. Fisik :
b. Fungsional :
c. Kognitif :
d. Kekuatan/ kemampuan kemandirian :

e. Riwayat kesehatan :

f. Perilaku psiko – spiritual – sosio – kultural :

g. Kesehatan mental dan kognitif :

h. Lingkungan dan tempat tinggal :

i. Dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan :

j. Finansial :
k. Status asuransi :
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. Wr. Supratman no. 2 Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061 Situbondo

l. Riwayat Penggunaan obat alternatif :

m. Riwayat trauma, kekerasan :

n. Pemahaman tentang kesehatan ( health literacy ) :

o. Harapan terhadap hasil asuhan :

p. Discharge plan :
q. Perencanaan lanjutan :

r. Aspek legal

3. Identifikasi Masalah – Risiko - Kesempatan

a. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan : Ya / tidak
b. Ketidakpatuhan pasien : Patuh / tidak
c. Edukasi tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat :

d. Dukungan keluarga :
e. Penurunan Determinasi Pasien ( ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat ) :
Ya / Tidak
f. Kendala Keuangan ketika keparahan/ komplikasi meningkat : Ya / Tidak
g. Pemulangan yang belum memenuhi kriteria atau sebaliknya, pemulangan/ rujukan
yang ditunda : Ya / Tidak

4. Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien

Situbondo,............................

Case Manajer

( )
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. Wr. Supratman no. 2 Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061 Situbondo

FORM B – CATATAN IMPLEMENTASI MPP

Nama Pasien : L/P

Umur :

Ruangan :

Tgl / Jam Catatan

1. Pelaksanaan Rencana Manajemen Pelayanan Pasien

2. Monitoring

3. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi

 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. Wr. Supratman no. 2 Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061 Situbondo

4. Advokasi

5. Hasil Pelayanan

6. Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

Situbondo,...............................

Case Manager

( )