No Doc: 07.02.

00/PN/LPPM-SPMI

PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LPPM-UBK

JUDUL KEGIATAN :
PROLANIS TERHADAP TINGKAT PENURUNAN TEKANAN DARAH DAN
DIABETES MELLITUS

TEMA :
KESEHATAN
EKONOMI
PENDIDIKAN

Nama Pengusul : Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM

Anggota Tim : Eneng Daryanti, SST., M.Kes
Meti Sulastri, SST., MH.Kes
Lina Marlina, SST., M.Keb

Lembaga Penelitian dan Pengadian Masyarakat

Universitas Bhakti Kencana
September - Oktober 2019
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lembar Pengesahan

PROLANIS TERHADAP TINGKAT PENURUNAN TEKANAN DARAH DAN

DIABETES MELLITUS

1. Nama Mitra : Puskesmas Bungursari

2. Ketua Tim Pengusul

a. Nama : Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM
b. Jabatan/Gol. : Tenaga Pengajar
c. Bidang Keahlian : Keperawatan
d. Alamat Kantor : Jl. RE. Martadinata No. 142 Kota Tasikmalaya

3. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota : 3 (tiga orang)
b. Nama Anggota I/Bidang Keahlian : Eneng Daryanti, SST., M.Kes / Kebidanan
c. Nama Anggota II/Bidang Keahlian : Meti Sulastri, SST., MH.Kes / Kebidanan
d. Nama Anggota III/Bidang Keahlian : Lina Marlina, SST., M.Keb / Kebidanan

4. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : Bungursari
b. Kota : Tasikmalaya
c. Propinsi : Jawa Barat
d. Jarak UBK ke lokasi Mitra : 5,8 KM

5. Luaran yang dihasilkan :

a. ........................................................
b. ........................................................
6. Jangka waktu pelaksanaan : 2 (dua) bulan

7. Usulan besaran biaya program : Rp.

Tasikmalaya, 01 September 2019

Dekan Fakultas Pengusul,

R. Siti Jundiah, S.Kp., M.Kep Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM

NIDN : 0417087707 NIDN : 431108301

i
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

RINGKASAN PROPOSAL

Pemerintah melalui BPJS Kesehatan mencanangkan program pengelolaan penyakit kronis (PROLANIS)
yang ditujukan pada pasien dengan kasus hipertensi untuk mengatasi kondisi hipertensi pasien.
Aktivitas dalam PROLANIS meliputi aktivitas konsultasi medis atau edukasi, home visit, reminder,
aktivitas klub, pada kenyataannya masih banyak masyarakat terutama keluarga yang tidak
mengetahui tentang PROLANIS tersebut, sehingga banyak anggota masyarakat atau keluarga yang
mempunyai penyakit hipertensi tidak rutin melakukan pengontrolan ke fasilitas kesehatan. Tujuan
kegiatan ini adalah menjalankan program pengelolaan penyakit kronis (prolanis) terhadap tingkat
penurunan tekanan darah dan diabetes mellitus. Metode yang digunakan adalah ceramah, diskusi,
kunjungan kerumah. Populasi dan sampel dalam kegiatan ini adalah anggota program PROLANIS.
Tempat pelaksanaan dilakukan di wilayah kerja puskesmas Bungursari kota Tasikmalaya, pada bulan
September-Oktober 2019. Diharapkan dapat meningkatkan pemahaman pasien terhadap pentingnya
manajemen hipertensi dan diabetes mellitus .

ii
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Analisis situasi .............................................................................................................. 1
1.2. Permasalahan Mitra ...................................................................................................... 2

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi untuk penanganan Masalah Masyarakat ............................................................ 4
2.2. Luaran yang akan dihasilkan ......................................................................................... 4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1. Keterlibatan pihak lain dalam Pelaksanaan Program ................................................... 6
3.2. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan .................................................................................... 6
3.3. Deskripsi Perubahan yang akan dialami ....................................................................... 6
3.4. Menjaga Keberlanjutan Program ................................................................................. 6
3.5. Evaluasi Program .......................................................................................................... 7

BAB 4. KEBUTUHAN JENIS KEPAKARAN

4.1. Jenis Kepakaran ............................................................................................................ 8
4.2. Tim Pengusul dan Uraian Tugas ................................................................................... 8

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya ............................................................................................................. 9
5.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................................................. 9

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang akan diterapkan kepada masyarakat.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan untuk dibiayai sumber lain.
Lampiran 6. Rincian Anggaran

iii
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Analisis Situasi

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sampai saat ini menduduki
peringkat tertinggi serta terjadi pergeseran pola penyakit di masyarakat yang awalnya penyakit infeksi
menjadi penyakit degeneratif. Tingginya prevalensi penyakit degeneratif salah satunya yang menjadi
masalah kesehatan adalah hipertensi. Hipertensi dapat terjadi pada setiap orang baik tua maupun
muda. Hipertensi disebabkan oleh beberapa faktor yang meningkatkan resiko hipertensi yaitu gaya
hidup, makanan siap saji, obesitas, merokok, dan alkohol (Dinas Kesehatan Jawa Barat, 2012)
Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) tahun 2017 menyatakan tentang faktor risiko
penyebab kematian prematur dan disabilitas di dunia berdasarkan angka Disability Adjusted Life Years
(DAILYs) untuk semua kelompok umur. Berdasarkan DAILfYs tersebut, tiga faktor risiko tertinggi pada
laki-laki yaitu merokok, peningkatan tekanan darah sistolik, dan peningkatan kadar gula. Sedangkan
faktor risiko pada wanita yaitu peningkatan tekanan darah sistolik, peningkatan kadar gula darah dan
IMT tinggi (Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Berdasarkan Riskesdas 2018 prevalensi hipertensi berdasarkan hasil pengukuran pada
penduduk usia 18 tahun sebesar 34,1%, tertinggi di Kalimantan Selatan (44.1%), sedangkan terendah
di Papua sebesar (22,2%). Hipertensi terjadi pada kelompok umur 31-44 tahun (31,6%), umur 45-54
tahun (45,3%), umur 55-64 tahun (55,2%). Di Jawa Barat prevalensi penderita Hipertensi sebanyak
15,09%. Sedangkan di Kota Tasikmalaya menurut profil kesehatan Jawa Barat penderita hipertensi
sebanyak 8,30% dengan 9,5% jenis kelamin perempuan dan 6,56% jenis kelamin laki-laki (Dinas
Kesehatan Jawa Barat, 2012)
Tingginya prevalensi penyakit degeneratif salah satunya yang menjadi masalah kesehatan
adalah hipertensi dan diabetes mellitus. Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
sampai saat ini menduduki peringkat tertinggi serta terjadi pergeseran pola penyakit di masyarakat
yang awalnya penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Hipertensi dapat terjadi pada setiap
orang baik tua maupun muda. Hipertensi disebabkan oleh beberapa faktor yang meningkatkan resiko
hipertensi yaitu gaya hidup, makanan siap saji, obesitas, merokok, dan alkohol.
Selain hipertensi, penyakit yang sering terjadi pada lansia juga adalah diabetes mellitus (DM).
Penyakit ini merupakan keadaan yang seringkali dikaitkan dengan meningkatnya risiko kesakitan dan
kematian. Lansia yang menderita DM seringkali juga mengalami penyakit lainnya, ketidakmampuan
fisik, gangguan psikososial dan fungsi kognisi, serta meningkatnya pelayanan kedokteran. Pada
akhirnya, komplikasi yang terjadi akan mempengaruhi kualitas hidup lansia. Gaya hidup merupakan

1
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

faktor terpenting yang sangat mempengaruhi kehidupan masyarakat. Gaya hidup sangat berpengaruh
terhadap kondisi fisik maupun psikis seseorang. Perubahan gaya hidup dan rendahnya perilaku hidup
sehat seperti pola makan yang tidak baik, proporsi istirahat yang tidak seimbang dengan aktivitas yang
dilakukan, minimnya olahraga, kebiasan-kebiasaan tidak sehat seperti merokok, minum- minuman
beralkohol, konsumsi obat-obatan tertentu dan stres adalah salah satu dari penyebab hipertensi (Bin
Mohd Arifin & Weta, 2016)
Pemerintah melalui BPJS Kesehatan mencanangkan program pengelolaan penyakit kronis
(PROLANIS) yang ditujukan pada pasien dengan kasus hipertensi untuk mengatasi kondisi hipertensi
pasien. Aktivitas dalam PROLANIS meliputi aktivitas konsultasi medis atau edukasi, home visit,
reminder, aktivitas klub, pada kenyataannya masih banyak masyarakat terutama keluarga yang tidak
mengetahui tentang PROLANIS tersebut, sehingga banyak nggota masyarakat atau keluarga yang
mempunyai penyakit hipertensi tidak rutin melakukan pengontrolan ke fasilitas kesehatan (Rumengan
et al., 2015)
Puskesmas Bungursari didapatkan sudah ada Program Pengelola Penyakit Kronis (PROLANIS)
dari BPJS Kesehatan tetapi masih banyak terdapat pasien dengan kasus hipertensi dan diabetes
mellitus tidak rutin berkunjung setiap bulannya, tidak sering kontrol seperti yang diharapkan.
Puskesmas Bungursari merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan. Pada tahun 2018 jumlah peserta BPJS di Puskesmas Bungursari sebanyak
8.637 orang, sedangkan pada tahun 2019 bulan April tercatat peserta BPJS sebanyak 8.558. Dari
jumlah anggota BPJS tersebut, beberapa orang merupakan penderita hipertensi. Jumlah penderita
hipertensi di Puskesmas Bungursari sebanyak 83 orang. Berdasarkan survey pendahuluan, jumlah
kunjungan penderita hipertensi yang mengikuti program prolanis masih sedikit yakni 48 orang dari
anggota prolanis sebanyak 178 orang. Tujuan kegiatan ini adalah untuk menjalankan program
pengelolaan penyakit kronis (prolanis) terhadap tingkat penurunan tekanan darah dan diabetes
mellitus.

1.2. Permasalahan Mitra.

Berdasarkan uraian pada analisis situasi tersebut, maka permasalahan utama mitra adalah
masih tingginya kasus penyakit kronis ( hipertensi dan diabetes) dan kurang optimalnya program
PROLANIS. masih banyak masyarakat terutama keluarga yang tidak mengetahui tentang
PROLANIS. dengan prioritas permasalahan yang harus segera diselesaikan adalah :
a. Belum tersedianya wadah untuk penderita mendapatkan informasi kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan, sehingga kurangnya kesadaran penderita untuk melakukan
pencegahan penyakit kronis.

2
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

b. Sistem informasi formal tentang pengelolaan penyakit kronis (prolanis) yang belum tersedia,
sehingga pasien dengan kasus hipertensi dan diabetes mellitus tidak rutin berkunjung setiap
bulannya, tidak sering kontrol seperti yang diharapkan.
Oleh karena itu, justifikasi pengusul bersama mitra yang disepakati adalah :
a. Permasalahan terkait tersedianya wadah informasi untuk mendapatkan informasi dan
pemeliharaan kesehatan penderita, akan diselesaikan dengan adanya penyuluhan,
konsultasi medis dan home visit.
b. Reminder adalah kegiatan untuk memotivasi pasien melakukan kunjungan rutin kepada
fasilitas kesehatan pengelola melalui pengingatan jadwal konsultasi ke fasilitas kesehatan
pengelola tersebut dan untuk menjaga pola hidup yang sehat.

3
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 2
SOLUSI DAN TARGET LUARAN

2.1. Solusi untuk Penanganan Masalah Masyarakat

Berdasarkan hasil analisis pada bab I, maka pengusul mempunyai solusi yang akan ditawarkan atas
permasalahan yang terjadi pada mitra pengabdian kepada masyarakat adalah sebagai berikut:

Tabel 2.1 Permasalahan yang terjadi pada mitra dan solusi yang ditawarkan

Permasalahan Solusi yang ditawarkan Luaran

Belum tersedianya wadah
untuk penderita
mendapatkan informasi
kesehatan dan kurangnya
kesadaran penderita untuk
melakukan management
penyakit kronis.
Sistem informasi formal
tentang pengelolaan penyakit
kronis (prolanis) yang belum
tersedia, sehingga pasien
dengan kasus hipertensi dan
diabetes mellitus tidak rutin
berkunjung setiap bulannya,
tidak sering kontrol seperti
yang diharapkan
Menyusun dan memberikan Penentuan jadwal
pengetahuan mengenai prolanis penyuluhan, konsultasi
dan home visit
Reminder adalah kegiatan untuk Leaflet pengelolaan
memotivasi pasien melakukan penyakit kronis .
kunjungan rutin kepada fasilitas
kesehatan pengelola melalui
pengingatan jadwal konsultasi ke
fasilitas kesehatan pengelola
tersebut dan untuk
menjaga pola hidup yang sehat.

2.2. Luaran yang akan dihasilkan

2.2.1. Luaran Pembangunan
Luaran yang akan dihasilkan dari program yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut :
a. Peningkatan penerapan ilmu pengetahuan dan keterampilan pada penderita hipertensi
dan DM.
b. Perbaikan tata nilai masyarakat khususnya penderita dalam bidang peningkatan kesehatan
program pengelolaan penyakit kronis.
Adanya kegiatan rutin pralonis.
2.2.2. Luaran Administratif
a. Publikasi pada jurnal nasional ber ISSN dan media massa
“PROLANIS TERHADAP TINGKAT PENURUNAN TEKANAN DARAH DAN DIABETES MELLITUS”
b. Hak Kekayaan Intelektual
c. Leaflet dan Ebook

4
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1. Keterlibatan Pihak lain dalam Pelaksanaan Program

Pihak lain yang terlibat dalam pelaksanaan program pengelolaan penyakit kronis adalah anggota
program PROLANIS. Tempat pelaksanaan dilakukan di wilayah kerja puskesmas Bungursari kota
Tasikmalaya.
a. Puskesmas Bungursari
Fungsinya untuk membina dan memantau kegiatan yang akan dilaksanakan.
b. Koordinator Puskesmas Bungursari
3.2. Tahapan Pelaksanaan Kegiaran
Dalam mengatasi permasalahan yang terjadi pada masyarakat mitra sebagaimana yang telah
diuraikan sebelumnya, maka dalam program kemitraan masyarakat ini ditawarkan metode
pendekatan yang membantu dalam menyelesaikan permasalahan yang ada.
3.3. Deskripsi Perubahan yang akan terjadi masyarakat
Tahap persiapan dilakukan untuk melakukan sosialisasi tentang rencana pelaksanaan prolanis
kepada penderita hipertensi dan diabetes melitus. Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
pada tahap ini adalah:
a. Perancangan dan penyusunan materi penyuluhan
b. Penyusunan media promosi kesehatan berupa leaflet dan modul program pengelolaan
penyakit kronis
c. Adanya kegiatan Reminder, merupakan kegiatan untuk memotivasi pasien melakukan
kunjungan rutin kepada fasilitas kesehatan pengelola melalui pengingatan jadwal
konsultasi ke fasilitas kesehatan pengelola tersebut dan untuk menjaga pola hidup yang
sehat
3.4. Menjaga Keberlanjutan Program
Pelaksanaan kegiatan ini akan dilaksanakan di kampung gondok tahapan sebagai berikut:
a. Sosialisasi yang bertujuan untuk menjelaskan lebih rinci tentang tujuan dan manfaat
program yang akan dilaksanakan.
b. Pembentukan kegiatan reminder.

3.5. Evaluasi Program

Pada tahap ini akan dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan PKM pada mitra. Evaluasi
yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut :

5
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

No Jenis evaluasi Indikator

1 Program kegiatan prolanis (program Tingkat kedatangan penderita untuk
pengelolaan penyalit kronis) mengikuti kegiatan berdasarkan jumlah
penderita yang datang selama 2 bulan
pelaksanaan PkM
2 Evaluasi kepuasan pelayanan untuk Didasarkan pada konsep kepuasan
mengetahui tingkat kepuasan penderita konsumen dengan kualitas layanan
terhadap pelayanan di tempat mitra PKM, (Budiharto, 2015), yaitu :
dengan menggunakan skala Likert, yaitu: 1= 1. Kondisi peralatan yang digunakan
sangat tidak puas, (Sound, aula)
2=tidak puas, 2. Kepedulian petugas (kader dan
3=puas, koordinator puskesmas)
4=sangat puas. 3. Kepastian pelaksanaan kegiatan

6
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 4
KEBUTUHAN JENIS KEPAKARAN

4.1. Jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan persoalan mitra.

a. Pakar hipertensi, pakar diabetic
4.2. Tim pengusul dan uraian tugasnya.
No Nama Jabatan Tugas
1 Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM Ketua Menyusun proposal dan
melakukan kordinasi
dengan mitra
2 Lina Marlina, SST., M.Keb Anggota Memeriksa dan
memperbaiki laporan
Memeriksa konsep
berdasarkan data dan
informasi terkait
3 Meti Sulastri, SST., MH.Kes Anggota Menyusun jadwal prolanis,
Menyusun leaflet, dan
modul senam lansia
4 Eneng Daryanti, SST., M.Kes Anggota Monitoring pelaksanaan
anggaran pengabdian
kepada masyarakat

7
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

BAB 5
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1. Anggaran Biaya

No Mata Anggaran Uraian (Biaya yang diusulkan)
1. Honorarium untuk pelaksana, petugas, Rp. 2.250.000
pengumpul data, pengolah data, penganalisis
data, honor operator, dan
honor pembuat sistem
2. Pembelian Bahan habis pakai untuk Rp. 2.100.000
pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat,
penyusunan laporan, cetak penjilidan,
publikasi, pulsa, internet, bahan
laboratorium, langganan jurnal, bahan
pembuatan alat/mesin bagi mitra
3. Perjalanan untuk survey/ sampling data, Rp. 1.100.000
sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi,
seminar/workshop, akomodasi-
konsumsi, transport
4. Sewa untuk peralatan/mesin/ruang, Rp. 500.000
kendaraan, peralatan penunjang pengabdian
lainnya
Catatan : Rincian Biaya disampaikan pada Lampiran.
Format Ringkasan Pengusulan Anggaran Biaya Program
No Mata Anggaran Uraian
1. Honorarium Narasumber dan pelaksana kegiatan (15%)
2. Pembelian Bahan Habis Minimal (60%)
3. Belanja Perjalanan Maksimum (15%)
4. Belanja lain-lain Maksimum (10%)
5.2. Jadwal Kegiatan Jadwal Kegiatan
No Tahapan Kegiatan Bulan
Agustus September Oktober November
1 Pengajuan proposal dan revisi √
2 Survey lapangan √
3 Persiapan pelaksanaan √
4 Pelaksanaan √ √
5 Evaluasi Pelaksanaan √ √ √
6 Pembuatan Laporan √

8
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

DAFTAR PUSTAKA

Bin Mohd Arifin, M., & Weta, I. (2016). FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN
HIPERTENSI PADA KELOMPOK LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PETANG I
KABUPATEN BADUNG TAHUN 2016. E-Jurnal Medika Udayana.

Dinas Kesehatan Jawa Barat. (2012). Dinas Keshatan Jawa Barat. Profil Kesehatan Indonesia.
https://doi.org/0178-0000-15-104-H01-P

Kementerian Kesehatan RI. (2015). Infodatin, pusat data dan informasi Kementerian Kesehatan RI;
Situasi kesehatan Reproduksi remaja. In Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI.

Rumengan, D. S. S., Umboh, J. M. L., & Kandou, G. D. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan
dengan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pada Peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas Paniki
Bawah Kecamatan Mapanget Kota Manado. Jikmu Suplemen.
https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.11.019

9
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang akan diterapkan kepada masyarakat.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan untuk dibiayai sumber lain.
Lampiran 6. Rincian Anggaran

10
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang sudah ditandatangani.
Biodata Ketua dan Anggota Program Penerapan Iptek di Masyarakat
BIODATA
1. Ketua

Identitas Diri
Nama Lengkap
1 Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM
(dengan gelar)
2 NIDN 431108301
https://scholar.google.com/citations?user=A9HorzgAAAAJ&hl=id
3 Link Goggle Scholar

Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)

No Judul Tahun Peran

(Keta/Anggota)
1 Upaya Meningkatkan Kesehatan Ibu Hamil 2022 Anggota
Dengan Diseminasi Hasil Penelitian Otak
Otak Ikan Lele
2 Perbaiki Psikologis, Lawan Rasa Trauma 2021 Ketua
3 Peningkatan pengetahuan pola hidup sehat 2020 Ketua
dalam masa puasa ramadhan
4 Prolanis terhadap tingkat penurunan tekanan 2019 Ketua
darah dan diabetes mellitus di bungursari,
Tasikmalaya

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Tasikmalaya, Agustus 2019

Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM

11
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

2. Anggota 1
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Eneng Daryanti, SST., M.Kes

2 NIDN 0430117901
3 Link Goggle Scholar

b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)

No Judul Tahun Peran

(Keta/Anggota)
1
2
3
4
5

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Tasikmalaya, Agustus 2019

Eneng Daryanti, SST., M.Kes

3. Anggota 2
a. Identitas diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Meti Sulastri, SST., MH.Kes

2 NIDN
3 Link Goggle Scholar

b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)

No Judul Tahun Peran

(Keta/Anggota)
1
2
3
4
5

12
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Tasikmalaya, Agustus 2019

Meti Sulastri, SST., MH.Kes

4. Anggota 3
a. Identitas diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Lina Marlina, SST., M.Keb

2 NIDN
3 Link Goggle Scholar

b. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat (5 Tahun Terakhir)

No Judul Tahun Peran

(Keta/Anggota)
1
2
3
4
5
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Tasikmalaya, Agustus 201

Lina Marlina, SST., M.Keb

13
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lampiran 3. Peta Lokasi kegiatan

Peta Jarak antara Universitas Bhakti Kencana dengan Lokasi Mitra

14
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya

Nama : Danukarta
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi,15-06-1966
Nama Kelompok : kordinator puskesmas bungursari
Jabatan : Ketua
Alamat : Kampung Gondok Lebak RT 13, RW 04.
Desa linggajaya, Kec. Mangkubumi. Kota. Tasikmalaya
Jawa Barat
Nomor HP : 0857-9480-1179

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Tim Dosen UBK untuk
melaksanakan kegiatan pengabdian ke Masyarakat,

Nama Ketua : Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM

Fakultas : Keperawatan
Alamat : Jl. Ir. H. Djuanda, No 2 By Pass, Kota Tasikmalaya
Nomor HP : 08122087308

Dalam melaksanakan kegiatan penerapan Iptek ke masyarakat dengan judul :

”PROLANIS TERHADAP TINGKAT PENURUNAN TEKANAN DARAH DAN DIABETES MELLITUS”
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tasikmalaya, Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

(Danukarta)

15
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lampiran 5.
Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan untuk mendapatkan pembiayaan dari sumber lain

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM
NIP/NIDN : 431108301
Pangkat/Golongan : -
Jabatan Fungsional : Asisten ahli

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul :

”PROLANIS TERHADAP TINGKAT PENURUNAN TEKANAN DARAH DAN DIABETES MELLITUS”
Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019, bersifat original dan belum pernah dibiayai dan
tidak sedang diusulkan untuk pendanaan dari sumber lain.

Bilama dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke LPPM.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, Agustus 2019

Pengusul,

Rikky Gita Hilmawan, SKM., MKM

NIDN : 431108301

16
 No Doc: 07.02.00/PN/LPPM-SPMI

Lampiran 6. Rincian anggaran

NO KOMPONEN JUMLAH HARGA TOTAL
1 Narasumber 3 Rp 200.000 Rp 600.000
2 Pembuatan Buku Register 1 Rp 50.000 Rp 50.000
3 Pembuatan dan Cetak leaflet 40 Rp 1.000 Rp 40.000
4 Pembuatan dan Cetak modul 35 Rp 15.000 Rp 525.000
5 ATK 1 Rp 350.000 Rp 350.000
6 Narasumber 3 Rp 300.000 Rp 900.000
7 Lahan Pengmas 1 Rp 500.000 Rp 500.000
8 Transport Survei 1 Rp 200.000 Rp 200.000
9 Transport Pelaksanaan 2 Rp 200.000 Rp 400.000
10 Konsumsi 40 Rp 10.000 Rp 400.000
11 Cinderamata 1 Rp 185.000 Rp 185.000
12 Tamu Undangan 2 Rp 100.000 Rp 200.000
13 Konsumsi Pelatihan 40 Rp 10.000 Rp 400.000
14 Kader 2 Rp 100.000 Rp 200.000
15 Transport Pelatihan 1 Rp 200.000 Rp 200.000
16 Publikasi Jurnal 1 Rp 800.000 Rp 800.000
JUMLAH Rp 5.950.000

17