Melakukan Asuhan Kebidanan Dikamar Bedah

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek 1, No.1, Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan Pesanggrahan
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
Website: rsupesanggrahan.jakarta.go.id, Email: rsupesanggrahan@gmail.com
JAKARTA
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PRE OPERATIF

08 -06-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. I / Tn F
Umur : 30Tahun / 33Tahun
Alamat : Jln. H. nian RT 001 RW 003 No 29 , Petukangan Utara, Jakarta Selatan
No. RM : 152793
Diagnosa : G1P0A0 hamil 40 mg dengan letak oblique ,
Janin letak oblique tunggal hidup
Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, gerakan janin aktif, direncanakan operasi karena kelainan letak janin
Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT : 02-09-2022, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 09-06-2023
Tempat ANC : RSUD Pesanggrahan
Riwayat Imunisasi TT : Lengkap
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
HB : 10,3 Golda: A/+
Ht : 31 Anti HIV : Non Reaktif
L : 13.560 HbsAg : Non Reaktif
Tr : 239.000 TP Rapid : Non Reaktif
BT : 2 Menit Antigen Covid 19 : Negatif
CT : 5 menit
USG tgl 07-06-2023
Usia kehamilan sesuai 40 mg, janin tunggal letak oblique, plasenta fundus,tbj 3500 gr
1. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes, ginjal, batuk lama
(TBC atau difteri),
b. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
2. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan kehamilannya
3. Riwayat KB : -
4. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering
mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi
makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK minimal 6
kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
5. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau setiap kali basah.
Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri : TB : 156 cm BB : 61 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 29 cm
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80mmHg Suhu: 36,8 °C

Nadi : 85 x/menit RR: 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting
menonjol
Abdomen : Djj + 147x/m,
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba ekstrimitas janin
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba kepala janin,pada bagian kanan perut ibu teraba bokong janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba punggung janin
 Leopold IV: tidak dilakukan
Assesment :
G1P0A0 hamil 40 mg dengan letak oblique ,
Janin letak oblique tunggal hidup
Planning :
1. Melakukan Informed Consent terhadap tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan
Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin dalam
keadaan baik untuk direncanakan operasi SC besok pagi
Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
3. Memeriksa kelengkapan informed consent tindakan operasi dan tindakan pembiusan yang
sebelumnya diisi di poli obgyn dan poli anastesi
Evaluasi : Informed consent tindakan sc dan pembiusan telah terisi lengkap
4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab Pasien mengenai pre medikasi pre
operatif yang akan diberikan
Evaluasi : Pasien direncanakan diberikan antibiotik Ceftriaxone 2 gram IV 30 menit sebelum
tindakan
5. Menjelaskan kepada ibu tentang persiapan pre operatif yang nanti akan dibantu oleh petugas
mencakup:
 Operasi direncanakan pkl 08.00,mulai puasa 6 jam pre op, dimulai pukul 02.00 dini hari
 Mengidentifikasi dan melepas perhiasan dan prosthesis seperti lensa kontak, gigi palsu
 Menipiskan rambut kemaluan
 Menganjurkan pasien untuk mandi pkl 06.00 sebelum operasi
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mengikuti semua tahap persiapan
pre operatif.
6. Membantu ibu mengurangi kecemasan sebelum pembedahan dengan cara komunikasi terapeutik
,Membantu ibu untuk memperjelas dan mengurangi beban perasaan dan pikiran,mengurangi
keraguan.
Evaluasi : Ibu mengatakan setelah dilakukan komunikasi ,tidak ada kecemasan terhadap rencana
pembedahan
7. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan kebidanan
Evaluasi : Hasil asuhan kebidanan didokumentasikan dalam bentuk SOAP
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA
Mengetahui, Jakarta,08-06-2023
Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas
Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

09 -06-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. W / Tn A
Umur : 40 Tahun / 43Tahun
Alamat : Pesanggrahan RT 002 RW 003
No. RM : 4577
Diagnosa : G3P2A0 hamil 38 mg dengan bekas sectio cesarea 2x,
Janin presentasi kepala tunggal hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, dua persalinan sebelumnya dengan cara SC,gerakan janin aktif, direncanakan
operasi karena bekas operasi dua kali

HTP : 23-06-2023
HB : 12,3 Golda : O/+
CT : 6 menit
USG tgl 02-06-2023
Usia kehamilan sesuai 37 mg, janin tunggal presentasi kepala, plasenta fundus,tbj 3300 gr
2. Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes, ginjal, batuk lama
(TBC atau difteri),
7. Riwayat KB : Suntik 3 bulan
c. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering
makanan
d. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK minimal 6
a. Aktivitas : hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Data Objektif :
6. Antopometri : TB : 158cm BB : 71 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 30 cm
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

menonjol
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba bokong janin, TFU 32 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba ektrimitas janin,pada bagian kanan perut ibu teraba punggung
janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP sebanyak 1/5 bagian
Assesment :
G3P2A0 hamil 38 mg dengan bekas sectio cesarea 2 kali,
Planning :

tindakan
mencakup:
 Operasi direncanakan pkl 08.00,mulai puasa 6 jam pre op, dimulai pukul 02.00 dini hari
 Mengidentifikasi dan melepas perhiasan dan prosthesis seperti lensa kontak, gigi palsu
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mengikuti semua tahap persiapan
pre operatif.
6. Melakukan konseling kepada ibu tentang KB pasca salin jenis IUD atau MOW,karena ibu
akan menjalani sc yang ketiga maka jenis kontrasepsi yang disarankan adalah jenis
kontrasepsi jangka panjang,
Evaluasi : Ibu memilih kontrasepsi pasca salin IUD
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

12 -06-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. C / Tn B
Umur : 30Tahun / 33Tahun
Alamat : Jln. H. Garie RT 001 RW 002 Pesanggrahan
No. RM : 95059
Diagnosa : G2P1A0 hamil 38 mg dengan letak sungsang ,
Janin presentasi bokong tunggal hidup
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua, persalinan sebelumnya secara normal, saat ini tidak ada keluhan,gerakan janin
aktif, direncanakan operasi karena kelainan letak janin sungsang

HTP : 26-06-2023
HB : 11,31 Golda: A/+
BT : 1 Menit 30 detik Antigen Covid 19 : Negatif
CT : 4 menit 30 detik
USG tgl 04-06-2023
Usia kehamilan sesuai 38 mg, janin tunggal letak sungsang, plasenta fundus,tbj 3300 gr

a. Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, Diabetes, ginjal, batuk
lama (TBC atau difteri),
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering
makanan
b. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK minimal 6
a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Data Objektif :
10. Antopometri : TB : 166 cm BB : 78 kg Lingkar Lengan atas (LILA) : 31 cm
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

menonjol
 Leopold I : Pada bagian Fundus Uteri teraba kepala janin. TFU 33 cm
 Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba punggung janin, pada bagian kanan perut ibu teraba
ekstrimitas janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bokong janin belum masuk PAP
 Leopold IV: tidak dilakukan
Assesment :
G2P1A0 hamil 438 mg dengan letak sungsang ,
Janin presentasi bokong tunggal hidup
Planning :


tindakan
mencakup:
 Operasi direncanakan pkl 08.00,mulai puasa 6 jam pre op, dimulai pukul 02.00 dini
hari
 Mengidentifikasi dan melepas perhiasan dan prosthesis seperti lensa kontak, gigi
palsu
 Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mengikuti semua tahap
persiapan pre operatif.
6. Membantu ibu mengurangi kecemasan sebelum pembedahan dengan cara komunikasi
terapeutik ,Membantu ibu untuk memperjelas dan mengurangi beban perasaan dan
pikiran,mengurangi keraguan.
Evaluasi : Ibu mengatakan setelah dilakukan komunikasi ,tidak ada kecemasan terhadap
rencana pembedahan
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA


NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

15 -06-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. A / Tn S
Alamat : Petukangan SelatanRT 001 RW 00
No. RM : 153600
Diagnosa : G1P0A0 hamil 40 mg dengan Cephalo Pelvic Disproportion
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, direncanakan SC karena kepala bayi belum masuk Panggul

HTP : 14-06-2023
Tempat ANC : Luar RSUD Pesanggrahan
HB : 11,7 Golda : A/+
CT : 5 menit
USG tgl 14-06-2023
4. Riwayat KB : -
6. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering mengkonsumsi
buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
7. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK minimal 6 kali
sehari, tidak nyeri saat berkemih
9. a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga

10. Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau setiap kali basah.
11. b. Istirahat : istirahat siang 2-3 jam,dan pada malam hari tidur 7-8 jam
Data Objektif :
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

menonjol
janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba kepala janin belum masuk PAP
 Leopold IV: Tidak dilakukan
Assesment :
G1P0A0 hamil 40 mg dengan Cephalo Pelvic Disproportion
Planning :

tindakan
mencakup:
hari
palsu
o Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mengikuti semua
tahap persiapan pre operatif.
Evaluasi : Ibu memilih kontrasepsi pasca salin IUD
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

20 -06-2023
Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. N / Tn S
Alamat : Jl Damai RT 002 RW 005 Petukangan Selatan
No. RM : 128703
Diagnosa : G3P2A0 hamil 38 mg dengan bekas sectio cesarea 2x,
Data Subjektif :
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, dua persalinan sebelumnya dengan cara SC,gerakan janin aktif, direncanakan
operasi karena bekas operasi dua kali

HTP : 05-07-2023
HB : 11, Golda : B/+
CT : 4 menit
USG tgl 12-06-2023
6. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging, sering mengkonsumsi
buah dan sayur. Minum air putih minimal 10-12 gelas sehari, tidak ada pantangan/alergi makanan
7. Eliminasi :BAB 1-2 kali per hari , warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB. BAK minimal 6 kali
sehari, tidak nyeri saat berkemih
a. Aktivitas : hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga

Data Objektif :
1. Keadaan Umum: Baik, Kesadaran : Composmentis Keadaan Emosional : Stabil
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA
Tekanan Darah : Suhu: 36,7 °C

120/80mmHg
Nadi : 84 x/menit 4. RR: 20x/menit
6. Rambut : bersih, tidak ada kelainan

menonjol
janin
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba kepala janin sudah masuk PAP
 Leopold IV: Kepala janin yang masuk PAP sebanyak 1/5 bagian
Assesment :
G3P2A0 hamil 38 mg dengan bekas sectio cesarea 2 kali,
Planning :
tindakan
mencakup:
hari
palsu
o Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mengikuti semua
tahap persiapan pre operatif.
Evaluasi : Ibu memilih kontrasepsi pasca salin MOW
DINAS KESEHATAN
Telepon 021-7356087,0217356085, Fax 021-7356087
JAKARTA

NIP 196108011991012001 NIP 198212122010012046

Melakukan Asuhan Kebidanan Dikamar Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Melakukan Asuhan Kebidanan Dikamar Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PRE OPERATIF

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Tekanan Darah : 110/80mmHg Suhu: 36,8 °C

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PRE OPERATIF

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Tekanan Darah : 120/80mmHg Suhu: 36,7 °C

Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PRE OPERATIF

Riwayat Kehamilan Sekarang :

2. Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.

11. Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80mmHg Suhu: 36,7 °C

Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan

Evaluasi : Pasien mengerti penjelasan yang diberikan

7. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan kebidanan

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PRE OPERATIF

Riwayat Kehamilan Sekarang :

9. a. Aktivitas : Bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga

15. Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/80mmHg Suhu: 36,8 °C

Evaluasi : Pasien menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan

Evaluasi : Hasil asuhan kebidanan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PRE OPERATIF

Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Aktivitas : hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga

Tekanan Darah : Suhu: 36,7 °C

6. Rambut : bersih, tidak ada kelainan

Nama : dr Tiara Dewi Nama : Rosita

Anda mungkin juga menyukai