PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAMULANG
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan Pamulang, Kota
Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435, Telepon (021) 7445537, alamat
surel: pkmpamulang@yahoo.com, upt.puskesmaspamulang@gmail.com

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny.A/Tn.M
Umur : 26 Tahun/ 28 Tahun
Alamat ; Pamulang Barat RT 01 RW 05
No. RM : 044755
Diagnosa : G2P1A0,Hamil 11-12 minggu dengan BSC 1 kali

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua,pernah melahirkan satu kali dan belum
pernah keguguran.
Riwayat Persalinan:
1. Hamil 1: Lahir tahun 2007,lahir SC di RS Buah Hati Ciputat,BB 3000 gr PB 49 cm jenis
kelamin laki-laki ,Aterm
5. Hamil ini
Riwayat Kehamilan Sekarang :
1. Status Kehamilan : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua
HPHT : 21-01-2022
Siklus haid : 28-30 hari,teratur
HTP : 28-10-2022
Tempat ANC : Belum pernah periksa hamil dan belum pernah
merasakan gerakan janin
Riwayat Imunisasi TT : TT5
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sendiri dengan
menggunakan test peck dan hasilnya posiif,belum pernah periksa laboratorium : Urine
lengkap,darah lengkap dan triple eliminasi.

2. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
  Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung,hipertensi,asma,
Diabetes,ginjal,batuk lama(TBC atau difteri).
 Pernah melakukan pemeriksaan hepatitis,IMS dan HIV/AIDS saat hamil ke 1 dan
hasilnya baik(non reaktif)
 Golongan darah : AB+
 Status Imunisasi TT5
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang di derita
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga
senang dengan kehamilannya
4. Riwayat KB : Pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
5. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang,terdiri dari
nasi,sayur,ayam,telur,tempe/tahu,daging,jarang mengkonsumsi buah.Minum air putih
8-9 gelas sehari,suka mengkosumsi minuman berwarna seperti es teh dan tidak ada
pantangan/alergi makanan.
b. Eliminasi : BAB 1-2 hari sekali,warna kuning khas,tidak ada keluhan sakit saat
BAB.BAK 4-6 kali sehari,tidak ada nyeri saat berkemih.
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari,gosok gigi 2 kali sehari,ganti celana dalam 2-3
kali/hari atau setiap kali basah.Setelah BAK atau BAB Di
keringkan
Menggunakan tisu.
a. Istirahat : jarang tidur siang dan pada malam hari tidur 7-8 jam.

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Stabil
4. Antopometri
TB : 152 cm
BB : 44 kg
5. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 105/65 mmHg
Nadi : 108x/menit
Suhu : 36,7 0C
RR : 20x/menit
Lingkar Lengan atas (LILA) : 28 cm
6. Pemeriksaan Fisik
 Rambut : bersih,tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik
Hidung : bersih,tidak ada polip
Mulut : bersih,tidak terdapat karies gigi
Telinga : bersih,tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah beningdan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan,tidak terdapat benjolan,putting
menonjol,ASI(-),tidak terdapat nyeri tekan
Jantung dan paru: pada pemeriksaan auskultasi tidak ada kelainan
Abdomen :
 Leopold I : 3 jari atas symfisis
 Leopold II : ballotement(+),djj blm terdengar
 Leopold III : tidak dilakukan
 Leopold IV : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : Telapak tangan tidak pucat,tidak oedema,kuku bersih
Bawah : tidak terdapat oedema,tidak terdapat varises pada tungkai,kuku
bersih,reflek patela positif kiri dan kanan
Genetalia : Vulva dan Vagina normal,tidak terdapat oedem,tidak terdapat varises,tidak
terdapat pembesaran kelenjar bartolin.
Hasil Penunjang Laboratorium:
 HB : 13,5gr/dl
 GDS : 88
 HBSAG: Negatif
 Syphilis: Negatif
 HIV : Non Reaktif
 Protein Urine: Negatif
 Glukosa Urine:Negatif

Assesment :
G2P1A0 Hamil 11-12 minggu dengan BSC 1X

Planning :
1. Melakukan Pencegahan infeksi dengan menggunakan APD serta melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan pemeriksaan.
2.Menjelaskan hasil pemeriksaannya.Ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan.
3. Menganjurkan makan-makanan TKTP porsi kecil dan sering.Ibu mengerti anjuran
yang di berikan bidan.
 4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan seperti nyeri kepala hebat,keluar darah
pervaginam,sakit perut hebat,dll agar ibu segera pergi ke failitas kesehatan apabila
terjadi tanda-tanda tersebut.Ibu mengerti setelah di jelaskan.
5. Menganjurkan istirahat cukup.Memberikan dukungan agar ibu selalu semangat dan
berfikir secara positif.Ibu mengerti.
6.Menjelaskan kepada ibu bahwa kehamilan saat ini termasuk kehamilan resiko tinggi
karena riwayat persalinan sebelummya BSC,sehinnga persalinan nantinya tidak bisa di
lakukan di Puskesmas atau di Bidan praktek.
7.Memberikan vitamin:Tablet Fe 1x1tablet/hari sebanyak 30 tablet, Kalk 1x1 tablet/hari
sebanyak 30 tablet, Vitanmin C 1x1 tablet/hari ,sudah diberikan.
8.Memberikan pengantar Laboratorium(Darah Rutin,Protein urine,glukosa urine,dan
triple eliminasi),sudah diberikan.Hasil Terlampir,
9.Menjadwalkan kunjungan ulang 1 bulan lagi.Ibu akan datang kembali Kamis tanggal 9
Juni 2022.
10.Mendokumentasikan hasil kegiatan

Mengetahui, Tangerang Selatan,09 Mei 2022

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

Nama Harnita Ristanti

NIP…………………. NIP. 198802022017042002
 KOP INSTANSI / UNIT KERJA

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL, BERSALIN,

NIFAS,BAYI, BALITA (SOAP)

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :

Subjektif:

Objektif:

Assesment:
Planning :

Mengetahui, Tangerang Selatan,. 2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

nama Nama
NIP…………………. NIP………………….