PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT

Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit Telepon. 021-86601065/86610522

Faxsimile 86601065, Facebook : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
Kode Pos 13440

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

(SOAP)

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. H / Tn IZ
Umur : 31 th / 32 th
No. RM : 1343-22-LW
Diagnosa : G1P0A0 hamil 27-28 minggu

Data Subjektif :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 05-09-2021 Siklus: 28 hari
HPL : 12-06-2022
 Riwayat ANC
Ibu mengatakan selama ini rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali di klinik
dokter kandungan dan baru pertama kali periksa kehamilan di puskesmas.
 Riwayat immunisasi TT : Status TT 3
 Riwayat Obstetrik :
Tahun Jenis Cara Keadaan Tempat
No BBL Penolong Komplikasi
Kelahiran Kelamin Bersalin Bayi Bersalin
 1 Hamil Ini               
                 

 Riwayat kesehatan saat ini :

Tidak Ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini) :
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

 Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada
 Riwayat KB
Tidak ada
Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tekanan Darah : 125/85 mmHg
4. Nadi : 78x/menit
5. Pernafasan : 20 kali/menit (tidak tampak sesak)
6. Suhu : 36,3˚C
7. BB sebelum hamil: 54 kg IMT: 21,09 (target kenaikan BB 11,5-16 kg)
8. BB sekarang : 60 kg
9. Perubahan berat badan : naik 6 kg
10. Tinggi Badan : 160 cm
11. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : Tidak ada bekas operasi, linea nigra (-), stire gravidarum (-),
Palpasi : TFU 25 cm, Leopold I teraba bokong
Leopold II : Bagian kiri perut teraba bagian memanjang,
melengkung, ada tahanan keras seperti papan, dibagian kanan
perut teraba bagian kecil- kecil janin (punggung kiri)
Leopold III : Pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras,
bulat dan melenting (kepala).
Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul. Konvergen
Auskultasi : DJJ 148 kali/menit
Ekstremitas : tidak ada oedema pada tangan dan kaki
Genetalia : tidak ada kelainan
12. Pemeriksaan Penunjang : Belum pernah melakukan
pemeriksaan laboratorium apapun pada ibu hamil

Assesment :
G1P0A0 Usia Hamil 27-28 minggu
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Planning :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti
2. Memberikan Konseling Informasi edukasi tentang Nutrisi (makan porsi kecil tapi sering,
hindari makanan yang dapat memicu mual seperti makanan yang berlemak), Personal
hygiene ( mandi 2 kali sehari, rutin ganti pakaian dalam jika dirasa sudah tidak nyaman
minimal 2 kali sehari) dan tanda bahaya kehamilan yaitu muntah terus menerus; bengkak di
wajah, kaki dan tangan atau sakit kepala disertai kejang; perdarahan dari vagina, demam
tinggi, gerak janin berkurang dan air ketuban keluar sebelum waktunya. Ibu mengerti
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit Telepon. 021-86601065/86610522
Faxsimile 86601065, Facebook : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
Kode Pos 13440

3. Memberikan form pemeriksaan laboratorium kepada ibu dan menjelaskan jenis pemeriksaan
apa saja yang akan dilakukan yaitu pemeriksaan darah lengkap (Haemoglobin, Hematokrit,
Trombosit, Leukosit), Golongan Darah, rhesus, Gula darah sewaktu, urine protein, urine
reduksi, dan triple eliminasi (HBSAG, VDRL/TPHA, dan HIV). Ibu mengerti dan bersedia
melakukan pemeriksaan di Laboratorium Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
4. Memberikan terapi kalk 1x1 yg bertujuan untuk menjaga asupan kalsium ibu dan
pertumbuhan tulang janin, Tablet Fe 1x1 untuk mencegah anemia defisiensi besi pada ibu
hamil dan Vitamin C untuk menjaga daya tahan tubuh dan memaksimalkan penyerapan
tablet Fe. Ibu mengerti dan bersedia meminumnya secara rutin.
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu lagi. Ibu bersedia datang
kunjungan ulang

Mengetahui, Jakarta, 15 Maret 2022

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan

dr. Diny Salfitriany Sulistyowati

NIP.197211232002122003 NIP. 199212052014032001