PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT

Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit Telepon. 021-86601065/86610522

Faxsimile 86601065, Facebook : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
Kode Pos 13440

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

(SOAP)

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. AS / Tn DA
Umur : 28 th / 29 th
No. RM : 599-18-3
Diagnosa : G4P2A1 hamil 31-32 minggu

Data Subjektif :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini.

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 10-08-2021 Siklus: 28 hari
HPL : 17-05-2022
 Riwayat ANC
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali di Puskesmas Kelurahan Malaka Sari
dan 2 kali ke klinik dokter kandungan untuk USG. Kunjungan terakhir di Puskesmas Malaka
Sari adalah tanggal 7 Maret 2022.
 Riwayat immunisasi TT : Status TT 5
 Riwayat Obstetrik :
Tahun Jenis Cara Keadaan Penolo Tempat Kompli
No BBL
Kelahiran Kelamin Bersalin Bayi ng Bersalin kasi
Spontan Puskesma
1 2017 P Pervaginan Sehat 3600 gr Bidan s -
Spontan Puskesma
2 2019 P Pervaginan Sehat 3600 gr Bidan s -
3 2021 Kuret abortus
4 Hamil Ini

 Riwayat kesehatan saat ini :

Tidak Ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini) :
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma
 Riwayat alergi obat dan makanan
Tidak ada
 Riwayat KB
IUD

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tekanan Darah : 124/68 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Pernafasan : 20 kali/menit (tidak tampak sesak)
6. Suhu : 36,6˚C
7. BB sebelum hamil: 48 kg IMT: 19,7 (target kenaikan BB 11,5-16 kg)
8. BB sekarang : 58 kg
9. Perubahan berat badan : naik 10 kg
10. Tinggi Badan : 156 cm
11. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid

Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan

Abdomen : Tidak ada bekas operasi, linea nigra (-), stire gravidarum (-),
Palpasi : TFU 27 cm, Leopold I teraba bokong
Leopold II : Bagian Kiri Perut teraba bagian memanjang, melengkung,
ada tahanan keras seperti papan, dibagian kanan perut teraba bagian
kecil- kecil janin (punggung kiri)
Leopold III : Pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan
melenting (kepala).
Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul. Konvergen
Auskultasi : DJJ 133 kali/menit
Ekstremitas : tidak ada oedema pada tangan dan kaki
Genetalia : tidak ada kelainan
12. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan tanggal 18 Maret 2022 (Hb = 11,2 ;
Protein Urine Negatif; Reduksi urine Negatif; HBSAG non reaktif, VDRL/TPHA non
reaktif dan HIV non reaktif)

Assesment :
G4P2A1 Usia Hamil 31-32 minggu
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit Telepon. 021-86601065/86610522
Faxsimile 86601065, Facebook : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
Kode Pos 13440

Planning :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti
2. Memberikan Konseling Informasi edukasi tentang Nutrisi (makan porsi kecil tapi sering,
hindari makanan yang dapat memicu mual seperti makanan yang berlemak), Personal
hygiene ( mandi 2 kali sehari, rutin ganti pakaian dalam jika dirasa sudah tidak nyaman
minimal 2 kali sehari) dan tanda bahaya kehamilan yaitu muntah terus menerus; bengkak di
wajah, kaki dan tangan atau sakit kepala disertai kejang; perdarahan dari vagina, demam
tinggi, gerak janin berkurang dan air ketuban keluar sebelum waktunya. Ibu mengerti
3. Memberikan terapi kalk 1x1 yg bertujuan untuk menjaga asupan kalsium ibu dan
pertumbuhan tulang janin, Tablet Fe 1x1 untuk mencegah anemia defisiensi besi pada ibu
hamil dan Vitamin C untuk menjaga daya tahan tubuh dan memaksimalkan penyerapan
tablet Fe. Ibu mengerti dan bersedia meminumnya secara rutin.
4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi. Ibu bersedia datang
kunjungan ulang

Mengetahui, Jakarta, 21 Maret 2022

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan

dr. Diny Salfitriany Sulistyowati

NIP.197211232002122003 NIP. 199212052014032001