PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Perm Permata Kelurahan Bakti Jaya RT 005/004 NO 1 Kecamatan Setu Kota
Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977 WA 0813 1569 7801
EMAIL : puskesmasbaktijaya2021@gmail.com

DOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL, BERSALIN,

NIFAS,BAYI, BALITA
(SOAP)

Identitas Pasien
Nama ibu/Suami : Ny. H / Tn R
Umur : 24 Tahun / 27 tahun
Alamat : Tanah Sewaan, Bakti Jaya
No. RM 0025564
Diagnosa : G1 P0 A0, Hamil 20 minggu

Data Subjektif :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya :
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran sebelumnya

Riwayat Kehamilan Sekarang :

1. Stataus Kehamilan : ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama
HPHT : 15-06-2023, siklus haid : 28-30 hari, teratur
HTP : 22-03-2024
Tempat ANC : sudah pernah periksa hamil satu kali dan sudah
merasakan gerakan janin
Riwayat Imunisasi TT : TT 3
Riwayat pemeriksaan Laboratorium :
Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan Laboratorium
: Urine lengkap, darah lengkan dan triple eliminasi

2. Riwayat penyakit :
Riwayat Kesehatan/ penyakit yang diderita sekarang dan lalu.
 Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma, Diabetes, ginjal, batuk lama (TBC atau difteri),
 Pernah melakukan pemeriksaan hepatitis, IMS dan HIV/AIDS, saat akan
menikah dan hasilnya baik (non reaktif),
 Golongan darah : O+
 Status Imunisasi TT4
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit yang diderita
3. Respon klien dan keluarga terhadap kehamilannya: Ibu dan Keluarga senang dengan
kehamilannya
4. Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB
5. Pola Nutrisi dan pola eliminasi:
 a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, terdiri dari nasi, ayam, telur, daging,
jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Minum air putih 8-9 gelas sehari, suka
mengkosumsi minuman berwarna seperti es teh dan kopi. Tidak ada pantangan/alergi
makanan
b. Eliminasi :BAB 3-5 hari sekali, warna kuning khas, tidak ada keluhan sakit saat BAB.
BAK 4-6 kali sehari, tidak nyeri saat berkemih
6. Pola aktifitas dan istirahat
a. Aktivitas : Bekerja dan mengejakan pekerjaan rumah tangga
Hygiene : Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau
setiap kali basah. Setelah BAK atau BAB dikeringkan menggunakan tisu.
a. Istirahat : jarang tidur siang dan pada malam hari tidur 7-8 jam

Data Objektif :
1. Keadaan Umum : Baik,
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
2. Antopometri :
TB : 161 cm
BB : 66 kg
3. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 18 x/menit
4. Lingkar Lengan atas (LILA) : 28 cm
5. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, tidak ada kelainan
Wajah : tidak terdapat oedema
Mata : konjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada Polip
Mulut : bersih, tidak terdapat Karies gigi
Telinga : bersih, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, putting
menonjol, ASI (-), tidak terdapat nyeri tekan Jantung
dan paru: pada pemeriksaan auskultasi,tidak ada kelainan Abdomen :
 Leopold I : teraba lunak tidak melenting
 Leopold II: teraba punggung kanan
 Leopold III: tidak dilakukan
  Leopold IV: tidak dilakukan

Pemeriksaan Denyut Jantung Janin : positif/145x menit

Ekstremitas:
 Atas : Telapak tangan tidak pucat, tidak oedema, kuku bersih
 Bawah : tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises pada tungkai, kuku bersih, reflek
Patella positif kiri dan kanan.
Genetalia : Vulva dan Vagina normal, tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises, tidak
terdapat pembesaran kelenjar bartolin,

Assesment :
G1 P0 A0, Hamil 20 minggu

Planning :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaannya. Ibu mengerti penjelasaan yang diberikan oleh
bidan.

2. Menganjurkan makan-makanan TKTP porsi kecil dan sering. Ibu mengerti

anjuran yang diberikan oleh bidan.

3. Menganjurkan istirahat cukup. Memberikan dukungan agar ibu selalu semangat dan
berfikir secara posistif. Ibu mengerti

4. Memberikan vitamina: Tablet Tambah Darah 1x1 tablet/ hari sebanyak 30 tablet
Kalsium 1x1 tablet/hari sebanyak 30 tablet, sudah diberikan

5. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 bulan lagi. Ibu akan datang kembali Jumat,
tanggal 4 september 2023.
6. Mendokumentasikan hasil kegiatan

Mengetahui, Tangerang Selatan, 2023

Atasan langsung/ PJ/ Kepala ruangan Bidan/ Petugas

Drg. Martazolla Dewi Maysaroh Soimah

NIP. 19640326 199303 1 002 NIP 198606012017042005