KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC)

PENGKAJIAN

Tanggal : 16 Januari 2019

No. RM : 404927
Diagnosa Ruang Sakura: P3003 post partum hari ke 0 dengan hipertensi

Nama : Ny. P
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT/RW 68/05 Desa Krajan Kec. Pule Kab. Trenggalek
Jam : 11.30 WIB
Nama Suami : Tn. L
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT/RW 68/05 Desa Krajan Kec. Pule Kab. Trenggalek
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama : Nyeri pada jalan lahir, tidak pusing, pandangan tidak kabur
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 13 tahun
 Jumlah darah haid : 2-3 kali ganti pembalut/hari
 HPHT : 17-04-2018
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Lama haid : ±7 hari
 Flour albus : Tidak ada
 TP : 24-01-2019

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G......P.....3.....A...0.....Hidup....3.....
No. Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
Th partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
 partus sekarang
1 4-04- Dirumah 40 Minggu Perempuan Dukun Tidak ada P/3600 gr Hidup, 17
2002 Tahun
2 21-01- PKM 39 Minggu Laki-laki Bidan Tidak ada L/3800 gr Hidup, 9
2010 Suruh Tahun
3 16-01- RSUD 38 Minggu Perempuan Bidan Hipertensi P/3360 gr Hidup 0
2019 dr. Hari
Soedomo
4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita : Ada riwayat hipertensi sejak awal
kehamilan

Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : - Dimana : -

Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : - Dimana : -
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga

6. Status perkawinan : ya/tidak

Menikah 2 kali, yang pertama menikah usia 24 tahun, lama menikah 5 tahun
Yang kedua menikah usia 29 tahun, lama menikah 10 tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ini

- Penggunaan alat kontrasepsi KB

Keluarga mendukung program KB , dan menggunakan KB pil selama 8 tahun

- Dukungan keluarga

Keluarga sangat mendukung dengan menunggu dan menjenguknya di RS

- Pengambilan keputusan dalam keluarga

Pengambilan keputusan diambil oleh suami dengan musyawarah

- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan

Makan 3 kali sehari dengan porsi sedang: nasi, lauk, sayur terkadang buah
- Kebiasaan hidup sehat
Mandi 2x/hari, ganti celana dalam 2-3x/hari, ganti pembalut 3-4x/hari,gosok gigi 3
x/hari, keramas 2 hari sekali
- Beban kerja sehari
Pekerjaan rumah tangga sehari hari
- Persalinan yang diinginkan
 Ingin bersalin di PKM, dan ditolong oleh Bidan
- Penghasilan keluarga
± 2.000.000/bulan
8. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : KB pil, Lama : 8 tahun

Komplikasi dari KB: Tidak ada Rencana KB selanjutnya: IUD
9. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
- Pola minum : 7-8 gelas/hari
- Pola eliminasi :

BAK 4-5 x/hari, warna : Jernih BAK terakhir jam :

BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 05.30 WIB
- Pola istirahat : 7-8 jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00 WIB
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

BB/TB : 68kg/156cm Tekanan Darah: 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit Suhu : 36, 4 °C
Pernafasan : 20x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pandangan tidak kabur,
tidak ada pemandangan dua
- Rahang, gigi, gusi : Normal, gigi tidak karies, gusi tidak berdarah
- Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
- Dada : Payudara simetris, aerolla hiperpigmentasi, puting menonjol, tidak
ada benjolan
- Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Sistem respiratori : Tidak sesak, tidak batuk, tidak whezzing, tidak ronchi
- Sistem kardio : Tidak nyeri dada, tidak murmur, tidak palpitasi
- Pinggang : Normal, tidak ada nyeri
- Ekstrimitas atas dan bawah :
Atas: Simetris, tidak oedema, tidak fraktur
Bawah: Simetris, tidak oedema, tidak fraktur, tidak ada varises, refleks patella +/
+
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen

Inspeksi : Terdapat linea nigra dan striae alba, tidak ada bekas luka
operasi
TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi Uterus : Baik teraba
keras
Kandung kemih: Kosong
 Vulva Vagina : Lochea rubra +/- 50 cc, Bau: - Volume : 1
pembalut penuh selama 6 jam Cara pengeluaran : keluar dikit demi
sedikit
Luka Jalan lahir: Ada jahitan pada perinium, keadaan basah, bersih, tidak
oedema
Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge, Aproximal)
Ekstremitas : Tidak ada tromboflebitis
4. Pemeriksaan penunjang : Hasil laboratorium di RSUD dr.
- Laboratorium lengkap. Soedomo tanggal 16-01-2019
- CTG : janin................reaktif/tidak Hb: 11,6
- USG : ........................................... Golda: O
- Foto thorak : ............................................ Protein : -
Bilirubin: -
- EKG : ............................................ Albumin: -
C. ANALISA / INTEPRETASI DATA HbsAg : Non reaktif
P3003 post partum hari ke 0 dengan hipertensi

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 16-01-2019
16 Januari 2019
11.30 Pindahan ruang VK
k/u : cukup , anemis (-) perdarahan pervaginam sedikit, uc: baik TFU: 2 jari dibawah
pusat
TTV : TD: 150/90mmHg, S:36,6°C, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, BAK (+), ASI (+)
11.45 Mengobservasi TTV
TTV : TD: 150/90mmHg S:36,6°C N: 84x/menit RR: 20x/menit
12.00 Pemberian obat oral sesuai advis dokter
- Amoxicillin 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Vitamin A 1 x 1
14.00 Timbang terima pasien
k/u : baik anemis (-) pervag sedikit uc: baik, TFU: 2 jari dibawah pusat, BAK (+)
17.00 Pemberian obat oral
- Amoxicillin 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
17.30 Pemberian obat oral sesuai advis dokter Agus D SppD
- Nefidipin 2 x 10 mg
- Dopamet 2 x 250 mg
20.00 Mengobservasi TTV
TD: 140/80 mmHg S:36,7°C N: 80x/menit RR: 21x/menit uc: baik TFU: 2 jari di
bawah pusat, BAK (+),
21.00 Timbang terima pasien
17 Januari 2019
05.00

Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.