KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANANPROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN KEDIRI
TAHUN 2014/2015
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website :http://www.poltekkes-malang.ac.id

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas (PNC)

I. Pengkajian
Tanggal : 18 April 2016 Jam : 09.00
No. RM : 005574
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. B
Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat : Wanengpaten-Gampengrejo Alamat : Wanengpaten-Gampengrejo

Cara masuk :

√ Datang Sendiri Rujukan dari :

Diagnose :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan operasi seksio caesarea anak pertama nya pada tanggal 12 April 2016 dan
pulang dari RSIA Citra Keluarga tanggal 16 April 2016. Sepulang nya dari RS, ibu tidak
berani makan makanan seperti telur, ayam, dan lele karena takut gatal pada luka operasi
nya. Lalu pada tanggal 17 April 2016 ibu mengeluarkan cairan dari luka operasi.
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 12 tahun
 Jumlah darah haid : 2 softek/hari
 HPHT : 29-06-2015
 Keluhan saat haid : tidak ada
 Lama haid : 5 hari
 Flour albus : tidak ada
 TP : 6-04-2016
 Keluhan haid :
Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll..............

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

P1A0Hidup1
NO Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong Penyuli BB Keadaan
. Th partus kehamil Kelamin persalina t anak
partu an n sekaran
s g
1 12- RSIA 40 perempu Dokter - 3100 hidup
04- Citra minggu an SpOG usia 7
2016 Keluarga hari
4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :
 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : saat setelah operasi SC Dimana : RS
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan :12-04-2016 Dimana : RS
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Tidak ada riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi, DM dan asma
6. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin 1 kali, kawin usia 20 tahun, lama menikah 1 tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Belum menggunakan alkon KB
- Dukungan keluarga
Keluarga mendukung nifas ini, membantu dalam merawat bayi.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Penga,bil keputusan suami.
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Makan 3x sehari porsi sedikit.
- Kebiasaan hidup sehat
Mandi 2x sehari, berganti baju setiap hari.
- Beban kerja sehari
Melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu dan memasak.
- Penghasilan keluarga
± Rp. 1.500.000,00
8. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : belum pernah, Lama : - bulan/tahun
Komplikasi dari KB : - , Rencana KB selanjutnya: akan direncanakan dengan
suami
9. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................

10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola minum : 8-10 gelas/hari - alkohol - Jamu - Kopi
- Pola eliminasi :
BAK ± 600 cc/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir jam
: 06.00 WIB
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 06.00 WIB
- Pola istirahat : 7-8 .jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00 WIB
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
 BB/TB : 55kg/156cm Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 84x/m Suhu : 36,6 °C
Pernafasan : 20x/m
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur - Adanya pemandangan dua -
- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdaarah/tidak
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
- Dada : √ aerola hiperpigmentasi - Tumor √ Kolostrum
√ Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla : tidak dapa pembesaran kelenjar limfe
- Sistem respiratori : dispneu tachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstrimitas atas dan bawah : tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Terdapat luka bekas operasi , keadaan luka jahitan terbuka ±2 cm, dan keluar pus
campur darah dari luka bekas operasi.
b. TFU : pertengahan pusat-simpisis, Kontraksi Uterus : Baik/lembek
Diastesis rectus abdomonis : +/-, ............................
Kandung kemih : Kosong/ penuh
Vulva Vagina : Lochea serosa, Bau -
Luka Jalan lahir : tidak ada
Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge, Aproximal)
Ekstremitas : Tromboflebitis (ada/tidak)

4. Pemeriksaan laboratorium :_

C. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

P1001 post SC hari ke 7 dengan ILO H-0

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 18 April 2016
Jam : 08.45WIB
PENATALAKSANAAN
1. Informasikan hasil pemeriksaan, ibu mengetahui kondisinya
2. Memeriksa kontraksi ibu, kontraksi ibu baik tidak ada tanda perdarahan
3. Memeriksa bekas jahitan operasi, terdapat pes pada luka jahitan
4. Fasilitasi perwatan luka, luka sudah dirawat dan dibersihkan
5. Fasilitasi pemasangan cairan infus, cairan infus sudah terpasang
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi, dokter sudah memberikan terapi
injeksi dan oral.
Injeksi Taxegram (kandungan cefotaxime) 3x1 gram vaksin kering diberikan tiap jam
06.00, 12.00, dan 18.00 WIB. Digunakan untuk pengobatan infeksi serius yang
disebabkan oleh mikroorganism.
Oral Laktafit (ekstra plasenta 15 mcg + vit B12 20 mcg + tribasic calcium phosphate
12 mcg) 2x1 tablet diberikan tiap jam 06.00 dan 18.00 WIB sesudah makan.
Digunakan untuk melancarkan ASI
 Mefinal (kandungan asam mefenamat) 3x500 mg diberikan tiap jam 06.00, 12.00 dan
18.00 WIB sesudah makan. Digunakan untuk mengurangi rasa nyeri.
Dansera (kandungan serrapeptase 5 mg + tahuniamine mononitrate 1,4 mg +
riboflavine 1,5 mg + pyridoxine HCl 2,2 mg + cyanobalamin 3 g + nicotinamide 15
mg + tocopherol acetate 3 mg) 3x1 tablet. Digunakan untuk nutrisi yang seimbang
Cebek (kandungan B1 15 mg + vit B2 10 mg + vit B6 5mg + vit B12 mcg + vit C
500 mg + nicotinamide 100 mg + Ca pantothenate 20 mg) 2x1 tablet diberikan tiap
jam 06.00 dan 18.00 WIB. Digunakan untuk penderita defisiensi vit B dan vit C
(vitamin)
Tequinol (kandungan ciprofloxacin HCl 500 mg) 2x1 tablet. Diberikan sesudah
makan jam 06.00 dan 18.00 WIB, digunakan untuk pasien indikasi infeksi saluran
nafas, cerna, kemih, kulit, sendi, jaringan lunak ringan/berat.

PLANNING
Jam 09.00
Kolaborasi dengan dokter untuk menginformasikan keadaan ibu, ibu dan keluarga
memahami keaadaan ibu dan bersedia menerima perawatan dari RS, ibu dan keluaraga
kooperatif
Jam 09.15
Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan infus RL, ibu bersedia diberi infus
Jam 09.30
Memindahkan ibu ke ruangan dahlia 2B, ibu sudah dipindah
Jam 13.00
Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat injeksi taxegram

Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.
NIP. NI
Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.