LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

BRONKOPNEUMONIA PADA ANAK

Disusun oleh : dr. Anindita Mustika Dewi

Pendamping Internsip :
dr. Megawati

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES
2016

1
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

BRONKOPNEUMONIA PADA ANAK

Disusun Oleh:
dr. Anindita Mustika Dewi

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Program Internsip Dokter Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Brebes

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Brebes, Desember 2016

Mengetahui,

Peserta Pendamping internsip

dr. Anindita Mustika Dewi dr. Megawati

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. C A
Umur : 20 bulan / 6 Februari 2015
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Anak ke : 2 dari 2 bersaudara
Alamat : Wonosari, Ngaliyan, Semarang
No. CM : C469916
Tanggal masuk : 26 Desember 2016
Tanggal periksa : 26 Desember 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn S R
Umur Ayah : 35 tahun
Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
Pendidikan Ayah : tamat SMK
Nama Ibu : Ny. T F
Umur Ibu : 29 tahun
Pekerjaan ibu : Tidak bekerja
Pendidikan ibu : SMP

3
II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Alloanamnesa dengan Ibu penderita di bangsal anak RSUD Brebes pada

tanggal 26 Desember 2016 pukul 12.00 WIB dan dilengkapi dengan data dari
catatan medik.

1. Keluhan Utama : Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang
 4 hari anak batuk, tidak sesak nafas, disertai pilek dengan jumlah lendir sedikit
berwarna kuning kental, panas tinggi namun tidak diukur terus menerus, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak keluar keringat dingin pada malam hari, tidak
mimisan, gusi tidak berdarah, tidak muntah, dan tidak mencret. Buang air
besar dan buang air kecil lancar. Anak lebih rewel dari biasanya, makan dan
minum masih mau. Anak dibawa ke dokter umum diberi obat puyer lalu panas
turun namun naik lagi beberapa jam selanjutnya, batuk dan pilek berkurang
anak jadi lebih tenang.
 1 hari anak masih demam terus-menerus, batuk bertambah berat, dahak kuning
kental, dan terdapat pilek. Anak menjadi sesak, bernafas cepat, terus-menerus
tidak dipengaruhi oleh cuaca atau situasi tertentu, tidak biru-biru dan tidak
ada suara ngik-ngik saat bernapas. Anak menjadi semakin rewel. Tidak ada
keluar cairan dari telinga atau nyeri telinga, keluar bintik merah, mimisan,
anyang-anyangan, dan tidak tampak kesakitan saat kencing. Anak muntah 2 x
¼ gelas belimbing berupa apa yang dimakan atau diminum. Makan minum
menjadi malas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat dirawat di rumah sakit pada usia 7, 9, dan 13 bulan karena keluhan
batuk, dan dikatakan bronkhitis.
 Riwayat bersin – bersin saat pagi hari, bentol-bentol dan gatal di kulit, ruam di
kulit dan bibir, sesak napas berulang karena asma disangkal.

4
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat batuk lama, disertai berat badan turun dan keringat malam hari, batuk
darah maupun pengobatan lama dengan obat yang menyebabkan kencing
berwarna merah pada anggota keluarga disangkal.
 Riwayat asma pada anggota keluarga disangkal.
 Riwayat alergi obat, debu, makanan, dan udara dingin disangkal.
 Riwayat ayah perokok (+)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta sebagai supir dan tukang bangunan
dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 3.000.000,00 sedangkan ibu
sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Menanggung dua orang anak.
Biaya pengobatan ditanggung JKN- non PBI.

Kesan : Sosial ekonomi cukup.

6. Riwayat Prenatal
Saat mengandung penderita, ibu periksa kehamilan, di bidan > 4x, dan
disuntik TT 2 x. Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal, riwayat
perdarahan saat kehamilan disangkal. Riwayat pernah keguguran disangkal,
riwayat sakit panas selama kehamilan disangkal. Obat-obatan yang
diminum selama kehamilan yaitu vitamin dan tablet penambah darah dari
bidan.

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G2P1A0

Kehamilan dan kelahiran Tgl lahir / usia

1. Perempuan, aterm, spontan, bidan, BBL 3000 gram 7 tahun

2. Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BBL 3500 gram 20 bulan
Lahir anak laki-laki dari ibu G2P1A0, 28 tahun , umur
kehamilan 38 minggu, ditolong bidan, lahir spontan,
langsung menangis, berat badan 3500 gram, panjang

5
 badan saat lahir 48 cm.

8. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Periksa di : dokter, puskesmas.
Keadaan anak : sejak usia 7 bulan sering batuk dan dirawat di rumah sakit.

9. Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 kali (0 bln), scar (+)

DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)

Polio : 4 kali (0,2,3,4 bln)

Campak : 1 kali (9 bulan)

Hepatitis : 4 kali (0,2,3,4 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

10. Riwayat Makan dan Minum :

0-1 bulan : ASI (+) , berhenti karena ASI tidak keluar.

1-6 bulan : susu formula bebelac 2, 6 kali minum setiap minum 3

sendok takar susu dengan 120 cc air+ selalu habis.

6-12 bulan : susu formula bebelac 2, 4 kali minum setiap minum 3

sendok takar susu dengan 120 cc air, selalu habis + bubur susu promina 1
sacchet dengan 100 cc air, selalu habis + pisang atau pepaya 1 potong, kadang
habis kadang tidak.

12 bulan –sekarang: makanan keluarga, nasi ½ piring kadang habis-kadang

tidak 3 kali sehari + susu bebelac 3 3 kali minum setiap minum 3 sendok takar
susu 120 cc air selalu habis.

Food Recall :

 Hari pertama : sop bakso + nasi putih ½ piring 3x sehari habis, susu
bebelac 3 3x 120 cc 2 sendok takar susu selalu habis.

6
  Hari kedua : sop sayur + chicken nugget 2 buah + nasi ½ piring 2x
sehari tidak habis, susu bebelac 3 3x 120 cc 2 sendok takar susu selalu
habis.

 Hari ketiga : sayur bayam + nasi ½ piring + tahu tempe 1 buah 2x

sehari habis, susu bebelac 3 3x 120 cc 2 sendok takar susu selalu habis.

Kesan : ASI tidak eksklusif. Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

11. Riwayat Pertumbuhan:

 Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 48 cm.
Berat badan bulan Februari 2015 (anamnesis ibu) 12,5 kg.
Berat badan bulan Maret 2015 (dari pemeriksaan fisik) 12 kg, tinggi
badan 85 cm.
Kesan pertumbuhan Lost of Growth
 Perkembangan :
Senyum : 1 bulan
Miring : 2 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Gigi keluar : 7 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 18 bulan
Saat ini anak berusia 20 bulan, sudah dapat berjalan, bermain
cilukba, dan bermain dengan bola, minum sendiri dengan cangkir 2
telinga, menggunakan sendok/ garpu, belum dapat membuka pakaian
sendiri, kata – yang yang sudah dapat diucapkan oleh penderita antar
lain ”emak”, ”mamam” (makan) dan ”embah” , dapat kontak dengan
lawan bicara dan dapat dipertahankan.
12. Riwayat KB

7
 Orang tua penderita saat ini menggunakan KB suntik 3 bulanan.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum: Sadar, kurang aktif, sesak nafas (+), retraksi (+) subcostal dan
epigastrial, terpasang oksigen nasal canul 2 lpm.

Tanda Vital

Nadi : 130 x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR : 40 x/menit

Temperatur : 36,7°C

TB : 85 cm

BB : 12 kg

Kepala

Kepala : mesosefal, UUB menutup.

Rambut : hitam, tidak mudah lepas

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-), cekung

(-), bitot spot (-)

Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), epistaxis (-)

Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)

Mulut : bibir kering (-), mukosa sianosis (-)

Gigi : insisivus,caninus, molar 1 karies (-), perdarahan ginggiva

(-/-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran nnll -/-, kaku kuduk (-)

Dada: Paru Depan :

8
 Inspeksi : simetris statis dinamis, epigastrial (+), intercostal
(+).

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler.

Suara tambahan : - ronkhi basah kasar +/+

- hantaran +/+

- wheezing -/-

Paru Belakang :

Inspeksi : simetris statis dinamis.

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler.

Suara tambahan : - ronkhi basah kasar +/+

- hantaran +/+

- wheezing -/-

DEPAN BELAKANG

hantaran
(+/+)
RBK (+/+)

Jantung :

9
 Inspeksi : iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V linea medioclavicula

kiri

Perkusi : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS

Batas atas : SIC II Linea Parasternal sinistra

Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dekstra

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), irama reguler,

aktivitas cukup, thrill (-), souffle (-), frekuensi jantung

130 x/menit. M1  M2, A1  A2, P1  P2

Abdomen

Inspeksi : datar, supel, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) N

Palpasi : Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Perkusi : timpani, area troube timpani, pekak sisi (+) N, pekak

alih (-)

Alat Kelamin Laki-laki, belum sunat, fimosis (-), OUE hipremis (-)

Anus (+) dalam batas normal

Anggota gerak

10
 Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Capp. Refill <2” <2”

Muscle wasting -/- -/-

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Darah Rutin

Hb 11,4 gr/dl 11- 13 g/dl

Eritrosit 4,35 juta / ml 3,6 -6,2 juta / ml

Hematokrit 34,3 % 36-44%

Leukosit 8.700 / mm3 6.000-17.000/mm3

Trombosit 452.000/mm3 150.000-400.000/mm3

MCV 78,9 fl 77-101 fl

MCH 26,2 pg 23-31 pg

MCHC 33,2 29-36 g/dl

Preparat darah hapus

Sistem eritropoitik :

- anisositosis (+) - poikilositosis (+)

- Burr cell (+) - sel krenasi (-)

- target cell (-) - fragmentosit (-)

- polikromasi (-) - central pallor > 1/3.

11
Sistem granulopoitik :

- hipergranulasi (+) - sel muda (-)

- hipersegmentasi (+) - limfosit plasma biru (-)

- vakuolisasi (+) - limfosit teraktivasi (+)

Sistem trombopoitik :

- bentuk normal, tersebar merata, jumlah lebih

- clumping trombosit +

Hitung jenis : E - / B - / St 1 / Sg 38 / L 45 / M 13

Kesan :

Gambaran infeksi bakteri

X Foto Thorax

Cor : CTR (53%)

Retrosternal dan retrocardial space tidak menyempit.

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat.

12
 Tampak bercak pada perihiler kanan kiri, lapangan bawah paru
kanan, dan retrocerdiac space kanan.

Kesan : Cor tidak membesar

Pulmo gambaran bronkopneumonia

4. PEMERIKSAAN KHUSUS

Pemeriksaan Status Gizi (Z score)

Berat badan : 12 kg

Tinggi badan : 85 cm

WAZ = +0,54 SD
HAZ = +0,78 SD
WHZ = +0,66 SD
Kesan : Berat badan cukup, perawakan normal, gizi baik.

III. DIAGNOSIS BANDING

I. Bronkhopneumonia
DD: Bronkhiolitis

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

I. Bronkopneumonia

V. INITIAL PLAN
1. Bronkhopneumonia
DD: Bronkhiolitis
Initial:
- Diagnosa
Subyektif : -
Objektif :-
- Terapi : O2 nasal kanul 2 lpm

13
 Infus D5% ½ NS 480/20/5 tetes makro
Injeksi Cefotaksim 3 x 400 mg
PO :
Ambroxol sirup 3 x 7,5 mg (1/2 cth)
Paracetamol 120 mg / 6 jam jika suhu > 38o C
Nebuliser combiven ½ ampul / 8 jam
- Monitoring : Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu), tanda
distress
respirasi, jaga jalan nafas, tanda-tanda Cor Pulmonale Sub
Acutum
- Edukasi :
 Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami peradangan pada
paru yang mneyebabkan pasien batuk dan sesak. Kemungkinan penyebab
peradangan ini adalah infeksi bakteri. Infeksi bakteri didapat dari
lingkungan rumah. Hal ini didukung dengan adanya lingkungan rumah
yang tidak bersih, sirkulasi udara rumah yang tidak baik, cahaya matahari
yang masuk kurang, ventilasi udara yang tidak adekuat, tidak tersedianya
saluran air dan tempat sampah, serta seringnya anak menghisap asap rokok
dari ayah yang sering merokok di rumah.
 Menjelaskan kepada keluarga pemeriksaan apa saja yang dibutuhkan
untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan darah diperlukan untuk
mendukung apakah inflamasi ini disebabkan oleh bakteri. Pemeriksaan
foto thorak diperlukan untuk menunjang gambaran paru anak saat ini, hal
ini pendting untuk membedakan dengan diagnosis lain, walaupun foto
thorak menimbulkan radiasi namun manfaatnya lebih besar dibanding
tidak di foto thoraks.
 Menjelaskan tentang tatalaksana pasien yaitu pemberian antibiotik
intravena agar kadar obat cepat meningkat di darah, sehingga semakin
cepat membunuh bakteri. Pada pasien juga dilakukan pemberian
penguapan agar pasien mudah mengeluarkan dahak dan memperbaiki
mukosa atau lapisan jalan napas.

14
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa saat ini pertumbuhan dan
perkembangan anak sudah baik, status gizi yang dimiliki sudah baik.
Sebaiknya orang tua mempertahankan dengan memberi makanan yang
bergizi seimbang dan sehat agar gizi anak tidak turun, karena anak sedang
sakit. Orangtua juga harus memberikan stimulasi pada anak agar anak
semakin berkembang baik dari gerak kasar, gerak halus, hubungan dengan
orang lain, dan kemampuan berbahasa.

15
16